超声辅助气管插管深度定位的应用价值

杨广宇 郑重 郭强 夏海燕 朱小平 史文澄

气管内插管被国内外临床公认为救治危重症患者的主要手段之一，一般是由麻醉医师、急诊医师和重症监护医师操作执行。理想的气管插管尖端应处于主支气管中段，插管过浅时会造成气囊密封差而无法构建出密闭式通气回路，并且很难及时与气管导管脱出情况进行辨别；插管过深便是支气管内插管，其可能会引起低氧血症、充气过度等严重并发症，临床应用存在较多限制因素，需进一步优化改进气管内插管定位方法。确认气管导管可供选择的方法较多，呼气末二氧化碳（positive end expiratory pressure CO2，PetCO2）监测法在辨识气管插管方面有广泛应用，且效果可靠[1-2]。但是，听诊结合PetCO2监测结果的操作要求较高，易出现气管导管尖端插入支气管等问题，且检测操作步骤较多，无法可视化，临床应用限制因素较多，需积极探索一种可视化、便携式的气管插管定位法。床旁超声有便于携带、适用性强、重复性好等诸多优势，但其在气管插管深度定位方面的应用价值尚有待明确。为此，本研究选择2020 年9 月—2022 年12 月入住苏州大学附属太仓医院50例择期手术患者作为研究对象，患者均要行全麻气管插管，总结了听诊结合PetCO2确认导管所处位置的应用效果，并对比分析便携式超声诊断仪辅助插管的应用效果，旨在为气管内插管定位提供一些参考资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年9 月—2022 年12 月入住苏州大学附属太仓医院50 例择期手术患者作为研究对象，均要进行全麻气管插管。其中男性31 例，女性19 例；年龄22 ～73 岁，平均（55.84±11.39）岁：患者疾病类型：神经外科疾病6例，普外科疾病15 例，胃肠外科5 例，乳腺外科4 例，胸外科疾病6 例，泌尿外科疾病4 例，肝胆外科疾病5 例，肛肠科疾病3 例，其他疾病2 例。纳入标准：（1）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ级或Ⅱ级。（2）年龄≥18 周岁。（3）身体质量指数（body mass index，BMI）18 ～30 kg/m2。（4）患者及家属知情同意。排除标准：（1）胸部CT 片或肺功能异常者。（2）影响超声图像质量的严重皮下气肿、胸膜钙化等。（3）严重系统性疾病或慢性心肺肝肾等系统性疾病急性发作期。（4）近期明显的呼吸道感染症状。（5）胸部手术史。（6）无法采集完整临床资料或家属拒绝配合。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

运用便携式超声诊断仪（美国，GE LOGIQ E），线阵探头10 MHz，配置应用生命体征监护仪（美国，GE DatexOhm 型）测量PetCO2。协助患者保持仰卧位，按照流程进行常规气管插管，男性、女性分别选用7.0 ～7.5 号、6.5 ～7.0 号导管。经口开始计算导管的插入深度，测定气管导管尖端到上切牙之间的距离，男性、女性分别大概是23、21 cm，成功插管后将气囊压力维持在25 mmHg 以上。完成插管之后，医生需要使用科学的方法，确定导管的详细位置。

将超声探头放置于颈部，看到气管中“双轨征”时则可以确定导管处于气道中，并认真探查食管状态以排除食管插管情况。测定结果是导管在气道中时被定义成阳性，在食管中或未在气管中则为阴性。肺扩张胸膜滑动征超声研究检查。超声垂直放置在前胸两侧第三肋骨间隙锁骨中线处，用于评估胸膜滑动。通过检测两个胸膜层的运动来评估肺扩张。

1.3 观察指标

（1）以听诊结合PetCO2监测结果作为诊断标准，分析超声辅助确认气管插管导管位置的诊断效能，计算其灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值。

（2）运用听诊和PetCO2监测法确认导管位置所需时间：成功插管后听诊开始到监测仪之上形成连续波形并确认插入结果的时间。

（3）超声法探查的时间：对应的是从探测开始至超声提供患者超声图像检测报告经历的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。运用Kappa 一致性检验对比超声和PetCO2监测法确认气道中插管深度的一致性，Kappa 取值范围0 ～1，＞0.75 代表两者的一致性较高。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声辅助确认气管插管导管位置的诊断情况

超声辅助下确认气管导管位置后，采用听诊结合PetCO2监测，结果发现47 例患者为真阳性，1 例为假阴性，2 例为真阴性，将听诊结合PetCO2监测结果作为标准，超声辅助下确认气管导管位置的灵敏度、特异度、准确率、阴性及阳性预测值分别是97.62%（47/48）、100%（2/2）、98.00%（49/50）、66.67%（2/3）、100%（47/47）。 超 声 和PetCO2监测在确认气管插管位置方面表现出较高的一致性（Kappa ＝0.86，P＜0.01）。见表1。

2.2 检测时间的比较

超声探测、听诊结合PetCO2监测的平均用时分别是（20.14±5.47）s、（25.51±7.44）s，超声探测平均用时短于听诊结合PetCO2监测平均用时，差异有统计学意义（t＝5.254，P＜0.05）。

3 讨论

和区分气管插管与食管插管的“标准方法”相比较，精准确定气管内插管位置带来的挑战性更大。当前用于鉴别气管或是食管内插管的“金标准”PetCO2监测法很难精准测出气管插管深度、无法有效鉴别出气管内与支气管内插管。拍摄胸部X 线平片能十分可靠地呈现出气管导管前段与气管隆嵴的相对位置，但受急诊抢救过程中在场所、人力及医疗设施资源配置等方面的制约，这种影像学检测方法的实际应用率普遍较低[3]。听诊结合PetCO2监测是当前临床鉴别气管插管与支气管插管的最常规手段，准确性较高，但是操作要求较高，易出现气管插入过深（气管导管尖端已进到了左右支气管）等问题，且检测操作步骤较多，操作者个体要求较高，耗时较多，无法可视化，临床应用存在一定不足，需积极探索一种可视化、便携式、操作过程可靠的气管插管定位法[4]。

超声因自身有便于携带、出具结果快速、无需中断胸外按压或额外通气过程、基本不受血流动力学改变带来的影响等诸多优势，成了紧急气管插管环节评估上气道状态的一种可靠工具；该技术利用直接/间接法、动态/静态法快速且完整地获得气管插管过程中的超声图像，对气管导管的位置做出精准定位[5]。超声辅助检查具有“视听器”的美誉。既往有报道超声检测食道插管与气管插管，患者因呼吸衰竭或心搏骤停而接受紧急气管插管，气管插管以后，将超声探头安置于腋中线两侧胸部以开展床边超声检查，并观察通气过程呼吸运动情况[6-7]。将胸部X 线片作为标准，确定气管插管位置。过去有一项关于42 例成人患者进行全麻下气管插管的研究，将患者随机分成右主支气管、左主支气管或气管插管，基于过光纤可视化安置气管内插管，通过超声测定气囊充气情况可评估气管扩张及胸膜肺滑动程度[8-9]。本研究对超声辅助鉴别气管插管深度定位的价值分析显示，超声辅助下确认气管导管位置后，采用听诊结合PetCO2监测，将听诊结合PetCO2监测结果作为标准，结果发现47 例患者为真阳性，1 例为假阴性，2 例为真阴性，超声辅助下确认气管导管位置的灵敏度、特异度、准确率、阴性及阳性预测值分别是97.62%（47/48）、100%（2/2）、98.00%（49/50）、66.67%（2/3）、100%（47/47）。可知超声辅助下确认气管导管位置的灵敏度、特异度、准确率、阴性及阳性预测值均显著提升，超声和PetCO2监测在确认气管插管位置方面表现出较高的一致性。超声辅助鉴别插管深度的效果可靠，准确性较高，可有效降低气管插管错位发生率，更为准确地控制插管深度，准确性较为理想，应用价值较高[10-11]。此外，本研究还发现，超声辅助确认导管所处位置的检查时间快于肺部常规听诊结合PetCO2监测，超声探测平均用时是（20.14±5.47）s，短于听诊结合PetCO2监测（25.51±7.44）s。可知超声探测用时较少，且准确性较高，与肺部常规听诊结合PetCO2监测相比，机械通气之前采用超声仪探查食管插管位置更为高效，是测评导管插入位置的可靠检查方法，有助于提升插管患者救治效率，应用效果可靠，应用可行性较强。与听诊结合PetCO2相比，超声检查能够检测气管内插管的成功率，且操作较为简单便捷，运用便携式超声诊断仪，并配置应用生命体征监护仪，即可完成超声辅助评估气管内插管定位[12-13]；操作人员将超声探头放置于颈部，可看到气管中“双轨征”时则可以确定导管处于气道中，此时可探查食管状态，避免插管位置错误，测定结果是导管在气道中时被定义成阳性，在食管中或未在气管中则为阴性，可排除食管插管情况；此外，还可通过肺扩张胸膜滑动征分析超声探查情况，胸膜滑动评估超声垂直放置在前胸两侧第三肋骨间隙锁骨中线处，通过检测两个胸膜层的运动来评估肺扩张，可进一步分析气管插管情况[14-15]。听诊结合PetCO2监测辅助插管的方法相对复杂，对于操作者的要求较高，需要操作者掌握熟练的操作技术，经口开始计算导管的插入深度，测定气管导管尖端到上切牙之间的距离，成功插管后将气囊压力维持在25 mmHg 以上，插管后医生数次采用听诊结合PetCO2监测法分析确认导管的具体位置，操作难度大，且步骤烦琐，用时较长，因此存在一定限制因素。由此可知，超声辅助评估气管内插管定位具有高效、准确的优势，可为气管内插管定位与评估提供一定借鉴资料，临床应用可行性较强，此文的研究结果为《危重症气管插管管理指南》[12]后期标准制定提供了一定借鉴内容。

综上所述，超声辅助评估气管内插管定位准确性较高，操作方便、迅速，可有效提升插管效率，且超声和PetCO2监测在确认气管插管位置方面表现出较高的一致性。