医保结算清单在支付改革结算中的应用价值及优化策略

杨露云

随着医疗保障制度的不断完善和医疗费用管理的日益严格，支付改革已成为医疗保障体系建设的重要方向之一，在支付改革中，医保结算清单作为一种规范的支付工具，具有重要的应用价值。它提供了全面、准确的医疗费用信息，有助于监控医疗服务质量和费用水平，推动支付方式的改革和创新，促进医疗服务的优化和医保体系的可持续发展。近年来，国家医保局成立并制定了《医疗保障基金使用监督管理条例》[1]以推动医疗保障标准化体系建设。医保结算清单作为重要组成部分，对于准确结算和管理医疗费用具有重要意义。然而，目前医保结算清单仍存在挑战，限制了其在支付改革中的应用。本文旨在研究其应用现状，揭示问题并提出建议，支持疾病诊断相关分组和基于大数据的病种分值支付改革，以优化医保结算清单的质量和使用，提升准确性和效率，促进医保制度的发展和医疗服务的优化。

1 医保结算清单概述

医保结算清单是指在医疗保险支付过程中生成的一种结算单据，用于记录参保人的医疗费用和相关信息，以便医保机构进行费用核算和报销，它是医保支付管理的一项重要工具，有助于实现医疗保险制度的规范管理和有效运行。医保结算清单包含患者的个人基本信息、就诊信息、诊断信息、医疗费用等内容。它通过医院的电子病历系统、HIS 系统等医疗信息系统采集数据，确保数据的真实性和准确性。医保结算清单的生成和交换是在医疗机构、医保机构和其他相关部门之间进行的，以实现医疗费用的结算和报销。

2 医保结算清单与病案首页的区别和联系

医保结算清单和病案首页是医疗机构管理和医保支付中的两个重要文件，二者在内容和作用上存在一定的区别和联系。医保结算清单主要用于医保信息的统一采集标准和医保费用的结算与支付，反映参保患者的诊断治疗信息和医疗费用信息，有助于医保支付和大数据统计分析；而病案首页更注重医院的病案管理和医疗质量控制，包括患者身份信息、病例信息等，为医院信息化管理和医保支付提供凭证。二者之间的联系在于病案首页的信息可以作为医保结算清单的一部分进行填写，确保数据的一致性和准确性，同时医保结算清单的数据也可为病案首页提供参考，促进医院管理和医保支付的衔接和协调[2]。

3 医保结算清单在支付改革中的应用价值

3.1 医保结算清单的作用和重要性

医保结算清单在医疗费用结算中扮演着至关重要的角色。首先，它作为医疗费用结算的依据，记录了参保患者的诊断治疗信息和医疗费用明细，确保医保支付的准确性和合理性。通过医保结算清单，医保部门能够了解患者的医疗消费情况，对费用进行审核和核对，为患者提供准确的医保报销[3]。其次，医保结算清单支持医保支付改革政策的实施。医保支付改革旨在推动医疗服务的质量和效率提升，通过统一的数据采集标准和结算方式，医保结算清单为医保支付改革提供了技术支持和数据基础。此外，医保结算清单的数据对于医疗服务的监管和质量评估至关重要。通过分析医疗机构的医保结算清单数据，可以了解诊疗行为、疗效和质量情况，对医疗服务进行监管和评估，推动医疗服务的规范化和提升。

3.2 医保结算清单在支付改革中的应用现状

医保结算清单在支付改革中已经得到广泛的应用。目前，许多地区和医疗机构已经建立医保结算清单的使用机制，并将其纳入医保支付管理的重要环节。清单数据的填写、提交和审核已经实现了电子化和自动化，提高了医保结算的结算效率和准确性。同时，医保结算清单数据也被广泛用于医保支付政策的制定和调整。通过对医保结算清单数据的分析和研究，政府和医保机构可以更好地了解医疗服务的实际情况和费用分布情况，为支付政策的优化和调整提供依据。此外，医保结算清单数据还被用于医疗服务的监管和质量评估，对医疗机构的绩效进行评价和比较。虽然在不同地区和医疗机构之间存在一定的差异和挑战，但医保结算清单作为医保支付改革的重要组成部分，已经取得显著的进展，并持续发挥重要作用[4]。

3.3 医保结算清单在支付改革中的应用效果

医保结算清单在支付改革中的应用已经取得了一系列的应用效果。首先，通过清单数据的准确记录和交换，费用结算的准确性和透明度得到了明显提高。医保资金的使用效率得到优化，费用的滥用和浪费得到了有效控制。其次，医保结算清单的使用促进了医疗服务的规范化和优质化。医疗机构在填写清单时需要按照规定的标准和要求记录诊疗过程和费用信息，从而提高了服务的质量和安全性。此外，清单数据的共享和公开也加强了医疗服务的监管和质量评估，推动了医疗机构的绩效提升和医疗服务的优质化发展。最后，医保结算清单对支付政策的优化和调整起到了重要的支持作用。通过对清单数据的分析和研究，政府和医保机构可以更好地了解医疗服务的实际情况和费用分布情况，为支付政策的制定和实施提供科学依据，确保医保资金的合理使用和政策的有效性[5]。

4 医保结算清单存在的问题和挑战

4.1 信息不准确或缺失

医保结算清单中可能存在信息错误或遗漏，如患者的个人信息、就诊项目、药品用量等。这会导致结算出现偏差，甚至影响到患者的报销权益。

（1）如果患者的个人信息错误或遗漏，包括姓名、身份证号码、联系方式等，可能会导致无法正确识别患者身份，从而影响报销流程和患者的权益。

（2）就诊项目的信息错误或缺失可能会导致结算金额的不准确。医疗费用涉及诊断、治疗、手术等各种项目，每个项目都有相应的费用标准。如果结算清单中的就诊项目与实际情况不符，如漏报或多报某些项目，都会对结算结果产生影响。

（3）药品用量是另一个重要的信息项。医保结算需要记录患者所使用的药物名称、剂量、频次等信息，并根据规定进行费用报销。如果药品用量信息错误或缺失，可能会导致费用计算错误，患者的报销金额受到影响。

（4）信息不准确或缺失还会给医保管理部门带来困扰。他们需要审核和核对结算清单中的信息，确保其准确性和合规性。如果存在大量的错误和缺失，将增加审核的工作负担，延长结算的时间。

4.2 数据质量问题

数据填写的准确性是关键因素，直接影响清单数据的可信度和准确性，由于医保结算清单涉及患者的基本信息、诊疗信息和费用信息，医务人员在填写过程中需要确保每个数据项的准确性，包括患者姓名、身份证号码、诊断编码、费用金额等，任何填写错误或遗漏都可能导致支付错误或数据不完整，进而影响医保费用结算的准确性。数据采集和审核的流程问题也对数据质量产生影响，医疗机构应建立清晰明确的数据采集和审核流程，确保每个环节的责任分工和操作规范[6]。现实中存在一些流程问题，如数据采集的时机不明确、采集方式不统一或审核流程不规范等，这些问题可能导致数据的不一致性、遗漏或错误，进而影响数据质量的可靠性[7]。

4.3 结算流程繁琐问题

医保结算清单的结算流程常常存在繁琐的问题，对医务人员和医疗机构带来一定的负担。首先，清单填写和提交的工作繁重，医务人员需要仔细核对患者的诊疗信息、费用明细等，并按照规定的格式填写清单，这个过程需要耗费大量的时间和精力，尤其在繁忙的临床工作环境下，可能给医务人员增加了额外的工作压力。其次，在结算流程中，涉及多个环节和各方之间的信息沟通问题，医务人员需要与医疗机构的财务部门、医保部门等进行多次沟通和协调，以确保清单的准确性和合规性[8]。然而，由于各环节之间的信息传递可能存在滞后、不准确或沟通不畅的情况，导致结算流程的延误和错误的发生，这不仅给医务人员增加额外的沟通工作，也增加结算的时间和风险。

4.4 数据安全和隐私保护问题

清单数据的存储和传输安全是一个关键问题，医疗机构需要采取措施确保清单数据的存储设施安全，并采用加密技术保护数据在传输过程中的安全性，这包括建立安全的数据存储系统、定期进行数据备份和恢复，以及使用安全的通信协议和加密算法来保障数据传输的机密性和完整性。医疗机构需要严格遵守相关的隐私法律法规，保护患者的个人隐私信息不被未经授权的人员访问、使用或泄露[9]。医务人员需要对患者隐私信息的访问和使用进行严格限制，只在必要的情况下才能访问和使用相关信息，并确保在数据处理过程中符合隐私保护的规定和流程。

5 优化策略和建议

5.1 建立信息采集和核对机制

为解决以上信息不准确或缺失问题，医保管理部门可以引入更加严格的信息采集和核对机制。如通过与医院信息系统的互联，实时获取患者就诊信息，减少人工录入带来的错误。同时，加强对医院和药店的数据上传要求，确保提交的结算清单信息完整准确。此外，提高医务人员的培训水平，增强其对医保结算政策和规定的了解，有助于减少信息错误和遗漏的发生。

5.2 提高医保结算清单的数据质量

为了提高医保结算清单的数据质量，可以采取一些措施来加强数据填写培训和规范指导，医疗机构可以组织培训课程，针对医务人员进行数据填写的准确性和完整性培训，包括规范填写字段、正确使用编码标准以及注意事项等；同时，制定并推广相关的规范指导文件，明确数据填写的要求和标准，提供详细的操作指南和示例，帮助医务人员正确理解和应用填写规则，从而提高数据的准确性和完整性。另外，引入自动化辅助工具也是提高数据质量的有效方式，医疗机构可以借助信息技术，开发或采购适用的软件工具，用于辅助数据填写和审核过程，这些工具可以提供数据验证功能，自动检测和纠正填写错误或不规范的数据，从而减少人为错误的发生[10]。如系统可以进行逻辑校验，验证患者基本信息的一致性，或者检查诊断和手术编码的合法性和规范性，可以提升数据填写的准确性，减少人工录入错误，提高数据的质量和一致性。

5.3 简化结算流程和提高效率

为了简化医保结算流程并提高效率，可以采取一些措施。首先，可以精简结算环节和信息核对流程，通过优化结算流程，减少冗余环节和不必要的信息核对，缩短结算周期和降低工作量。如可以对结算流程进行评估和改进，消除重复的数据录入和核对环节，确保结算环节的简洁高效。同时，建立明确的信息核对机制，明确每个环节的责任和流程，确保信息的准确性和一致性。其次，可以推行电子化结算系统和在线提交方式，采用电子化结算系统可以实现结算数据的自动处理和快速审核，提高结算的效率和准确性。医疗机构可以引入先进的信息技术，建立与医保部门对接的电子化结算平台，实现结算数据的电子化管理和交换。同时，推行在线提交方式，允许医疗机构通过网络直接提交结算数据，避免纸质文档的传递和人工处理，进一步提高结算的效率和便利性[11]。

5.4 加强数据安全和隐私保护措施

加强数据安全和隐私保护是保障医保结算清单的重要任务，需要建立安全的数据存储和传输机制。医疗机构应采取适当的技术和措施，确保结算清单数据在存储和传输过程中的安全性，这包括使用加密技术对数据进行加密和解密，确保数据在传输过程中不被非法获取或篡改。医疗机构应遵守相关的隐私保护法规和规定，保护患者个人隐私信息的安全和合规性。同时，采用合适的技术措施，如访问控制、身份验证和审计日志等，确保只有授权人员能够访问和处理结算清单数据，防止数据被未经授权的人员滥用或泄露。加强数据安全和隐私保护措施不仅是医保结算清单工作的法律要求，也是对患者信息的尊重和保护。通过建立安全的数据存储和传输机制，加强隐私保护法规和技术措施的应用，可以有效防范数据泄露和滥用的风险，保护患者个人隐私信息的安全和保密性，这将增强公众对医保结算清单的信任，促进医疗服务的可持续发展[12]。

综上所述，通过对医保结算清单在支付改革结算中的应用价值及优化策略的探讨，本文得出以下结论：医保结算清单在推动支付改革、优化医疗服务和控制医疗费用方面具有重要的应用价值。通过完善医保结算清单的数据质量、优化结算流程和促进信息共享等措施，可以进一步提高医保结算的效率和服务质量，推动支付改革的顺利进行。然而，在实施过程中，仍然需要关注数据安全和隐私保护等问题，同时加强与各方合作，形成多方共赢的局面。