失能老人背后的医养结合之路

当现有的医疗和养老体系，无法为失能老人提供一个综合的解决方案时，许多人选择长期住在医院病房，但“平均住院日”和“床位周转率”又与绩效挂钩。两者的矛盾背后，是失能老人难以得到满足的养老需求。

紧张的床位需求

孙黎是在10年前开始进入养老领域的。他原在一家计算机公司工作，辞职创业后，为一线城市2000家传统家政门店提供软件系统服务。他发现家政公司约10%的订单是40-50岁的子女为70岁+长辈预约居家或医院照护。

2014年，孙黎开始在北京回龙观社区做养老创业，希望通过社区医疗资源，为属地老人提供可持续的上门健康管理。这在欧美国家已经是相对成熟的模式——社区医生的护理电话24小时开通，一旦病人有需要，医务人员可以随时上门进行评估，之后再对接专科医生，专科医生反过来还会培训社区医生，包括患者回家以后如何帮助其换药等。但在中国，紧缺的医疗资源无法为这些老人提供长期的照护。

孙黎希望能够参照这种模式。回龙观是全亚洲第二大的社区，当时一共6万个老人，其中55000人是北京本地老人。在回龙观周围，有13家带有社区属性的医院。孙黎去拜访这些院长，希望获得社区医疗支持。他跟其中一位院长聊天，对方给他举例，整个社区患脑卒中的老人大概有1000人，但很少有人能够得到医院的照护管理。孙黎说，在北京、上海这种城市，一线三甲医院的平均病床周转时间在9.5天左右，要留给更急性严重的患者。因此，类似于脑卒中这样不太重的疾病，医生只能根据到院体征数据和过往病例给出康复建议，但老年患者转入居家或社区康复训练后，往往会因为子女和家政护理人员无法严格按照时间和标准操作，造成实际康复效果打折。

孙黎告诉记者，中国人的养老按照年龄大致分为三个阶段：第一阶段在50-60岁之间，相继退休，这个阶段的老人“不想老”且有大把时间，他们养老的目标是寻找快乐，如参加老年大学、游學旅居等文娱活动；在60-68岁阶段，老人的目标则开始变化，目标是不想病，他们会做许多提高生活质量的事情，来规避身体机能衰退；过了68岁，一切又不同了。68岁以后，老人原有的常见慢病，如高血压、糖尿病等可能带来并发症，会引起重疾增加，老人的身心状态也不好，“在这个阶段，老人们开始需要长期系统性的关注和个性化的治疗服务”。

匮乏的医疗照护

据全国老龄工作委员会公布的数据，2020年我国60岁以上失能老人超过4200万人，约占60岁以上老年人总人口的16.6%。这意味着，每6位60岁以上的老年人当中，大约有1位生活无法自理，需要长期照护服务。

北京市普仁医院老年科主任邢玉静告诉记者，失能失智老人大多伴随着基础疾病。这些老人的身体情况复杂多变，往往牵一发而动全身，对医疗资源的依赖度也更高。有的老人虽然在医院得到了及时救治，但后续的照看护理问题很凸显。“比如，有的老人因为糖尿病引起脚趾头坏死，被截肢后，病情转入稳定，就可以出院了。但出院后，谁来给老人每天换药？再加上三天两头回到医院里复查或取药，儿女很难有精力和时间来回跑。老人就长期呆在医院。每次去跟家属谈出院的事，家属就给你买一瓶水，哭诉他的一大堆困难，谈多了，就说你态度不好，我们也劝不走。”邢玉静说。

从医院的运转来说，是不愿意看到这种状态的。刘寅曾是北京一家公立医院的老年科医生，退休后又在北京一家民营医院的安宁病房里工作多年。她告诉记者，来治疗的老人一旦病情稳定后，就只需要维持基本治疗，不再需要输液、打针、做核磁做CT；如果长期住院，只有床位费、护理费和所谓的医生服务费，这些根本包不住医疗单元的基本支出，医院的营收面临压力。所以，一个长期住在医院的老人能给医院带来的营收是有限的。

一个悖论是，这些照护也很难在养老院得到满足。孙黎说，目前全国范围内，有医疗提供能力的养老机构是比较有限的，主要有两种：一种是带有较好的医疗资源的高端自付型养老机构品牌，占1%左右，但这类养老机构对支付能力有极高的要求，对应的是20万-200万元的会员费或保费门槛，入住后是约6000-10000元的月费，若有医疗和护理需求则费用另付，普通人难以承受。还有一类政府托底的普惠性养老机构，主要为3000-5000元月费的“公建民营”机构，虽然有基本的医疗保障，但往往地理位置偏僻，在非主城区，一般为多人间，入住条件相对较差，且数量有限，不好申请。

医养结合的未来

北京市隆福医院是一家公立二甲医院。2000年之前，隆福医院是一家综合性医院。他们是2008年开始筹划建构包括健康管理、慢病管理、中长期照护等在内的“六位一体“老年健康服务体系的；几年后，他们又在区卫健系统与民政系统的支持下，开始与一家民营养老机构尝试医养融合模式的探索。两个机构独立运营，又密切合作。一层是门诊，四层是病房，二、三层是养老院的床位。养老机构主要负责老人的生活照料，医院则负责老人的医疗、康复与护理。

北京市隆福医院老年病科主任王红说，合作的这家老年机构接收的全是失能、半失能老人，总床位数在120人左右。根据报道，每天，隆福医院的医护人员为入住在合作养老公寓的老人提供巡诊服务，进行胃管、尿管、膀胱冲洗、静脉抽血、肌肉注射、血糖监测、健康咨询、慢病管理等服务。老人出现任何不适，需要住院治疗时，可以转至病房进行系统检查和治疗，病情稳定后转回公寓。

北京市民政局副局长李红兵曾在2021年接受采访时提到，老人对于医养结合的需求在六七年前就开始凸显出来。从政策上来说，政府也鼓励医疗机构和养老机构的合作，根据2019年制订的《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》，国家支持养老机构设立医疗机构、支持医疗机构设立养老机构。“所谓医养结合的机构，有的是在医疗机构里举办养老机构，也就是“医办养”；有的是在养老机构里举办医疗机构，也就是“养办医”；有的是医疗机构与养老机构签约合作，由医疗机构为养老机构提供医疗服务等。”李红兵说。在这个过程中，一些民营医院也开始参与医养结合业务，并打通医保。

但医养结合的过程并不是那样顺利，大部分养老机构自建医疗体系成本过高，这类机构很难有较好的医疗资源。王红告诉记者，许多养老机构只有简单的医务室，这对于医护人员的继续教育、晋升路径和职业生涯等没有完善健全的体系规划，很难留住年轻和有经验的医护人员，也就无力组建稳定的医护团队，医疗服务能力也就越来越弱；另一方面，养老院因为害怕担责，当老人出现问题时，大多时候还是要求家属将其接到医院急诊。

在合作过程中，孙黎也看到，有些民营医院直接将医院病房改造成养老院，他们承载的只是最基本照护服务，做到60分，但很难让老人的状态变得更好；还有的养老院会与旁边的康复医院合作或自建康复医院，实现老人健康和医院增收。所以，医养结合未来的路怎么走，还需要进一步探索。

（摘自《三联生活周刊》李秀莉）