三级联动，托住安宁患者最后一程

从协和医院到普仁医院是两公里，从普仁医院到蒲黄榆社区卫生服务中心也是两公里，在北京城的一块小小的核心区域里，一群有志于从事安宁缓和医疗的人们共同编织了一张网。三级医院出技术，二级医院出病房，社区医院做居家，宁晓红和她的“大团队”托住了临终患者不同阶段的需求，也激活了不同层级医疗机构的资源，为安宁缓和医疗落地基层提供了一种可资借鉴的模式。

新专业领域

李波是东北人，10多年前就把父母从老家接到北京。2022年初，李波的母亲被确诊为胰腺癌，之后一直在协和医院肿瘤内科治疗。化疗了半年多，瘤体终于有所缩小，可一家人还来不及高兴，今年3月的复查结果显示，母亲的肝肾各项指标都出现了异常，已经不再适合化疗。李波急得睡不着觉，主诊医生建议他带母亲去医院缓和医学中心挂个号。

诊室里，中心主任宁晓红向父子俩抛出问题：“她知道自己得了什么病吗？”父子俩有点含糊：“大概差不多知道……”“那最后呢？她想回老家吗？想在哪儿离世？”宁晓红语气平静。李波说：“没说去世，我们没说过这事儿……”

后来，宁晓红向记者解释，在首诊中如果能够问清患者和家属的“离世地点”和最终打算，更有利于帮助他们确定接下来的可行的治疗计划，就像是一种先确定结果之后的逆向推导过程，“如果病人想在家，就要考虑居家照顾的可能性；如果要回老家，那么什么时候回去，回去之后怎么安排，也都要开始准备了”。

连续两天的门诊中，记者曾听见宁晓红数次问出这个问题。患者答复不一，他们有些刚刚确诊，还完全没有想过这个问题；有些在协和医院附近租了房，准备有问题随时去急诊处理；还有些在离开诊室前偷偷问：“到底怎么样才能住进协和？”老李则在儿子出门打电话的时候告诉宁晓红，如果那一天到来，他们还是想回东北老家。

一个人想在哪儿离世，往往能反映他对自己生命最后一程的期待。协和医院老年医学科博士生金爽则在针对174位社区老年人的调查中发现，离世地点在患者心目中往往并不是一个确定无疑的答案，它们甚至会在6个月内发生数次转变，因此，医生更应该适时、灵活地和患者讨论。

宁晓红是北京市最早开始推广安宁缓和医疗理念的专家之一。2012年，她作为北京癌症康复与姑息治疗委员会的成员，和来自北京7家医院的11名同道赴台湾安宁照顾基金会学习。在那里，她看到一种与既往观念不同的照顾模式——在安宁团队身体、精神、心理等多方面的帮助下，进入疾病终末期的患者，可以选择不做治愈性治疗，不插管、不抢救，做好疼痛和症状控制，就能有质量地走好最后一程，他们的家属也能因此拥有生死两相安的人生。

宁晓红倍受感动，回到协和医院后，她先是在科里分享经验，又在会诊时把安宁缓和医疗的理念向院内其他科室普及。2014年，宁晓红调到医院老年医学科，正式将几乎全部精力放在安宁缓和医疗工作中，并在北京协和医学院开设“舒缓医学”课程。在她和其他同仁的努力下，“安宁疗护”也逐渐从一个安宁缓和医疗专业的小众名词走向大众视野。2017年，“安宁疗护”正式成为各级医院需要關注的新专业领域。

三级联动

政策落地，一直为此大声疾呼的宁晓红却越来越觉得力不从心了。院内会诊量越来越大，团队人手不足，即使是作为“巨无霸”的协和医院，在面对如此庞大的终末期患者的需求时，也难免感到无能为力。

2018年，曾有一位腮腺癌术后复发的患者找到宁晓红，他复发的肿瘤长在头上，每天都在渗血，患者不愿意再住院治疗，想问她的团队能不能上门换药。宁晓红咨询医院医务处，三级医院的医生在社区执业是否符合规定？得到肯定的答复，拿到家属的《知情同意告知》后，宁晓红和护士利用业余时间为患者上门换了两次药。回到医院，中心和医务处共同总结经验——这样的服务患者满意，但协和医院的定位是疑难重症患者的诊治中心，类似的上门服务应该由更接近患者的社区卫生服务中心来提供。宁晓红想，如果能搭建一个安宁缓和医疗转诊网络，由协和把这些患者的需求转派到社区，这些问题不就能得到解决了吗？

从协和到普仁医院只有两公里，对于宁晓红来说，是骑自行车10分钟就能到达的距离，但如果没有技术和资源的对接，这两公里对许多想要寻求安宁疗护的患者来说，就是一段难以逾越的距离。2020年起，宁晓红和她的“飞行团队”开始定期出现在这里的老年科病房大查房，试图一点一点拉近这两公里的距离。

今年5月15日8点，宁晓红和记者的第一次见面就约在普仁医院。科室里12张床位都住满了，4位需要缓和医疗照顾的患者，宁晓红一共查了两个半小时。一位63岁的结肠癌患者，做手术后腹部留下伤口，医生给他下了“芬太尼”贴片镇痛，奇怪的是，他的疼痛只要平卧不动就能缓解，起床一活动就又加剧，医生们拿不准该不该再给他多加止痛药。

围在患者床边，宁晓红轻触患者腹部的敷料，又请同来的郑莹医生检查患者的伤口恢复情况：“我们必须明确疼痛和什么有关。它既可能是由于炎症，也可能是情绪、工作、家庭等各个方面的非身体原因导致的……贴剂有一个特点就是需要起效时间，我们调好总量之后，最好从小的剂量往上提，千万不要觉得这个好，然后一贴，患者之前没有使用过的话耐受不了，副作用很大，他就不愿意再用了。我们本来也没几个武器。”她习惯把治疗方法称为“武器”，宁晓红认为，症状控制是引导患者接受安宁理念和进行情感沟通的大前提，“我觉得药物使用是第一关，不管谁会诊找你，如果你不能解决症状，立马就没有地位了。你一旦能控制好，你再说什么他都容易接受”。

郑莹带着普仁医院的护士们继续观察患者的伤口，试图帮他撕掉一部分结痂，看是否能解决运动时牵扯疼痛的问题，“护士也要知道症状，咱们病房的护士都必须和医生一样熟悉用药”。宁晓红又对照病历，和科室医生们聊起如何帮助患者作医疗决策的问题。

今年4月，蒲黄榆卫生服务中心开设安宁病房，专门解决居家安宁中无法处理的急性症状，他们也因此成为北京首家社区卫生服务中心转型的安宁疗护机构。病房开诊后，北京市卫生健康委老龄健康处处长丁卫华在接受采访时表示，要推进综合连续、机构和居家相衔接的安宁疗护服务体系，大力发展居家和社区的安宁疗护。根据2022年发布的《北京市加快推进安宁疗护服务发展实施方案》，到2025年，北京每区将至少设立1所安宁疗护中心，提供安宁疗护服务的床位不少于1800张，让社区卫生服务机构能够普遍提供社区和居家安宁疗护服务，老年人安宁疗护服务需求得到基本满足。

这对宁晓红和她的“大团队”成员都是一种挑战。北京协和医院缓和医学中心成立那天是世界安宁缓和医疗日，作为主任的宁晓红在会议上宣布，除了要在院内加强医患服务外，还要继续在医联体内开展系统培训、上下转诊、查房和科研指导，进一步构建完善北京协和医院-二级医院-社区和家庭连续服务的“协和安宁缓和医疗模式”。

（摘自《三联生活周刊》魏倩）