艾司氯胺酮对老年患者胸腔镜下肺癌根治术后呼吸抑制的影响

任齐齐，张伯康，孔令锁，△

肺癌是病死率较高的恶性肿瘤之一［1］，多见于老年患者。胸腔镜下肺癌根治术是治疗肺癌的常用术式，比传统开胸手术创伤小、术时短［2］。但老年肺癌患者术前常合并慢性支气管炎或者慢性阻塞性肺疾病等气道高反应性疾病，手术麻醉创伤及术后疼痛可能导致患者出现咳嗽、排痰困难、肺不张、呼吸衰竭等并发症，影响康复，延长住院时间，增加经济负担［3］。自控静脉镇痛（PCIA）是应用广泛的临床镇痛技术，适用于老年患者术后镇痛［4］。目前临床多采用阿片类镇痛药舒芬太尼进行术后PCIA，且为了达到良好的镇痛效果，往往使用剂量较大，增加了术后呼吸抑制和低血压的风险［5］。N-甲基-D 天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂是镇痛药物的重要组成部分，其代表药物氯胺酮是一种具有镇痛和抗呼吸抑制双重作用的麻醉药物［6］。艾司氯胺酮是氯胺酮右旋异构体，与NMDA受体结合力更强［7］，兼具更好的镇痛和镇静功效，且具有呼吸抑制轻微及心血管兴奋作用，对患者影响较小，在降低患者呼吸抑制发生率方面具有优势［8］。目前研究多集中在艾司氯胺酮对术后镇痛和抑郁情绪的影响，而老年肺癌患者术后呼吸抑制方面研究相对较少。本研究探讨了艾司氯胺酮对老年肺癌患者胸腔镜下根治术后呼吸抑制的影响，为临床用药提供选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年10月—2023年1月在全身麻醉胸腔镜下行肺癌根治术的老年患者60例，其中男38例，女22例，年龄60～82 岁，平均（66.90±6.84）岁，体质量指数（BMI）17.58～30.0 kg/m2，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级17例，Ⅲ级43 例。排除标准：合并3 级高血压或神经精神性疾病、胸部手术史、艾司氯胺酮过敏史、严重的肝肾功能不全。将患者按随机数字表法分为观察组（艾司氯胺酮组）和对照组，各30例。本研究经我院伦理委员会批准（2022第71号），患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮。入室后吸氧，监测血压（BP）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），开放外周静脉通道。所有患者均在局部麻醉下行桡动脉穿刺，监测有创动脉压。采用静吸复合麻醉。麻醉诱导方案：静脉滴注舒芬太尼0.4~0.5 µg/kg，依托咪酯0.15~0.30 mg/kg，罗库溴铵0.6~0.9 mg/kg。置入双腔支气管导管，在纤维支气管镜定位准确后行机械通气。麻醉维持方案：静脉注射丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～10µg/（kg·h）、右美托咪定0.25～0.5µg/（kg·h）、顺式阿曲库铵0.1 mg/（kg·h），吸入1%~2%七氟烷。术中通过调节液体流速及使用血管活性药物，维持血压和心率处于基础值±20%，鼻温维持在36～37 ℃。手术结束前静脉注射舒芬太尼10µg，患者苏醒后，拔除气管导管，送入恢复室。

1.3 术后镇痛方法 术毕患者行PCIA。对照组：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格50µg∶1 mL，国药准字：H20054171）1.5µg/kg+地塞米松5 mg+右美托咪定100µg；观察组：艾司氯胺酮（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格50 mg∶2 mL，国药准字：H20193336）0.2 mg/kg+舒芬太尼1.3µg/kg+地塞米松5 mg+右美托咪定100µg。2 组药液用生理盐水稀释到100 mL，单次按压2 mL/次，锁定时间15 min。术后随访若发现患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分持续≤1 分或伴有呼吸抑制、剧烈呕吐及血压不稳定，则暂停患者PCIA 输注；若患者术后VAS 评分≥4 分，则静脉注射酮咯酸氨丁三醇15 mg或者氟比洛芬酯50 mg补救镇痛。

1.4 观察指标 记录术后4、8、24和48 h的静息和运动状态下疼痛VAS评分、Ramsay 镇静评分；采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）于术前1 d，术后1、3 d进行认知功能评分；记录手术时间、住院时间、术后48 h内补救镇痛率及呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、头晕等并发症发生情况。

1.5 样本量计算及统计学方法 本研究针对术后呼吸抑制发生率，预试验中，对照组胸腔镜肺癌根治术后48 h 呼吸抑制发生率为25%，观察组为0，预设检验效能为0.9，检验水准为0.05，通过呼吸抑制发生率估算每组样本量为30，考虑到可能的失访率，每组纳入32例患者。研究过程中观察组和对照组各有1 例转为开胸手术，观察组1 例术后镇痛时间未达48 h，对照组1 例术后入ICU 支持治疗，最终每组纳入30 例。采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，计量资料先进行正态性检验和方差齐性检验，数据符合正态分布且方差齐，用表示，2组间比较采用t检验，多个时间点计量资料比较采用重复测量方差分析。计数资料用例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验或连续校正χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床资料比较 2 组间性别、年龄、BMI、ASA 分级、手术时间及术前合并症比较，差异无统计学意义。观察组住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表1。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups表1 2组患者临床资料比较

2.2 2组不同时间点静息和运动时疼痛VAS评分比较 时间和处理因素对静息时疼痛VAS评分的影响不存在交互效应。术后48 h内2组静息疼痛VAS评分差异无统计学意义。时间和处理因素对运动时疼痛VAS评分的影响存在交互效应。术后4、8、24、48 h观察组运动时疼痛VAS 评分明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。

Tab.2 Comparison of the resting VAS and exercise VAS scores at different time points between the two groups表2 2组术后不同时间点静息、运动VAS比较（分，）

Tab.2 Comparison of the resting VAS and exercise VAS scores at different time points between the two groups表2 2组术后不同时间点静息、运动VAS比较（分，）

＊＊P＜0.01；静息VAS：F组间=0.620，F时间=246.391＊＊，F交互=2.234；运动VAS：F组间=21.325＊＊，F时间=763.831＊＊，F交互=4.942＊＊。

n组别对照组观察组静息30 30 4 h 2.13±0.82 2.10±0.85 8 h 2.67±0.48 2.60±0.50 24 h 1.90±0.85 1.87±0.82 48 h 1.13±0.82 0.77±0.43运动30 30 n组别对照组观察组t 4 h 4.13±0.82 3.43±0.63 3.718＊＊8 h 6.23±0.86 5.13±0.82 5.077＊＊24 h 5.20±0.85 4.07±0.87 5.118＊＊48 h 4.17±0.91 3.47±0.73 3.280＊＊

2.3 2 组患者术后Ramsay 镇静评分比较 时间和处理因素对Ramsay 评分的影响不存在交互效应。术后48 h 内观察组患者Ramsay 评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

Tab.3 Comparison of the postoperative Ramsay sedation scores between the two groups表3 2组术后不同时间点Ramsay评分比较（分，）

Tab.3 Comparison of the postoperative Ramsay sedation scores between the two groups表3 2组术后不同时间点Ramsay评分比较（分，）

＊P＜0.05，＊P＜0.01；F组间=6.698＊，F时间=7.490＊＊，F交互=2.581。

组别对照组观察组n 30 30术后4 h 1.53±0.51 1.83±0.38术后8 h 1.60±0.50 1.87±0.35术后24 h 1.77±0.43 1.97±0.18术后48 h 1.93±0.25 1.97±0.18

2.4 2 组患者术前及术后MoCA 评分比较 时间和处理因素对MoCA 评分的影响不存在交互效应。2组患者MoCA评分差异均无统计学意义，见表4。

Tab.4 Comparison of MoCA scores at different time points between the two groups表4 2组患者不同时间点MoCA评分比较（分，）

Tab.4 Comparison of MoCA scores at different time points between the two groups表4 2组患者不同时间点MoCA评分比较（分，）

＊＊P＜0.01；F组间=1.009；F时间=27.626＊＊；F交互=0.000。

组别对照组观察组n 30 30术前1 d 28.53±1.01 28.73±1.11术后1 d 27.60±0.86 27.80±0.93术后3 d 28.53±1.01 28.73±1.11

2.5 2组补救镇痛率及并发症发生情况 观察组补救镇痛率、呼吸抑制、低血压、头晕发生率低于对照组（P＜0.05），2 组恶心呕吐发生率差异无统计学意义，见表5。

Tab.5 Comparison of salvage analgesia rates and complication rates between the two groups表5 2组补救镇痛率及并发症发生率比较［例（%）］

3 讨论

肺癌发病率随着年龄增长呈上升趋势［9］。研究发现，胸外科手术患者术后疼痛较为明显，多为中重度疼痛［10］。随着加速康复外科在临床上的普及，多模式镇痛在胸外科患者术后逐步开展［11］。PCIA 是临床中选择较多的镇痛方法，不仅能根据患者的需求可以多种药物同时输注，且镇痛为全身性，药物弥散范围广泛，患者可自主个体化给药，有助于术后康复［12］。肺癌手术由于创伤较大，术中单肺通气对机体生理的影响、手术应激反应、疼痛及气道炎症并发症都会影响患者预后。尤其老年男性肺癌患者存在长期吸烟史，术前生理功能差，受肿瘤影响，术后患者的呼吸功能较术前明显下降［13］。良好的镇痛可以降低术后呼吸抑制的发生率，运用含阿片类药物的静脉自控镇痛是目前临床上最常用的镇痛方式，但过量的阿片类药物会导致患者术后呼吸抑制、恶心呕吐和皮肤瘙痒等不良反应。

氯胺酮作为NMDA 受体拮抗剂经典代表药物，在围手术期运用可以有效减少痛觉敏化的发生［14］，又能加强阿片类药物的镇痛效果从而减少用量［15］；同时氯胺酮可以刺激中枢交感神经，释放神经儿茶酚胺，避免低血压发生，对于血流动力学不稳定的老年患者尤其适用［16］。本研究选用的艾司氯胺酮对NMDA 受体的亲和力是氯胺酮的2 倍，相当于氯胺酮的一半剂量就可发挥满意的麻醉效果［17］，从而降低患者嗜睡、谵妄和恶心呕吐的发生率［18］。0.3～0.4 mg/kg 是氯胺酮常用的小剂量，考虑到老年患者代谢能力下降，本研究选择亚麻醉剂量0.2 mg/kg 艾司氯胺酮进行术后镇痛。

本研究中，2 组静息时疼痛VAS 评分差异无统计学意义，观察组患者运动状态下的术后4、8、24、48 h 的疼痛VAS 评分低于对照组，表明运动状态下观察组较对照组镇痛效果更显著，说明艾司氯胺酮对胸腔镜肺癌手术患者有良好的镇痛作用。同时，观察组补救镇痛率也低于对照组，0.2 mg/kg 的艾司氯胺酮可以使术后镇痛效果增强，与Nielsen等［19］的研究结果相同。在镇静深度方面，观察组患者术后48 h内的Ramsay镇静评分明显高于对照组，说明艾司氯胺酮在胸腔镜下肺癌根治术后的镇静效果良好，可以稳定患者生命体征。认知功能的评估结果显示，2 组患者的MoCA 评分差异无统计学意义，提示艾司氯胺酮对胸腔镜下肺癌根治术患者的认知功能无显著影响。

此外，老年患者免疫力低下，在进行胸外科手术后，肺部容易发生感染而加重病情。在本研究中，观察组术后呼吸抑制发生率较对照组显著降低，提示艾司氯胺酮降低了大剂量舒芬太尼用于术后镇痛时呼吸抑制的发生率，这可能与艾司氯胺酮能凭借电压依赖性L型钙通道直接作用在气道平滑肌扩张支气管有关［20］。本研究中，观察组术后出现低血压和头晕发生率较对照组降低，这可能由于在使用PCIA期间，艾司氯胺酮发挥交感兴奋的作用，从而稳定血压。观察组患者术后住院时间较对照组缩短，表明使用艾司氯胺酮可以降低术后并发症的发生率，有助于患者术后康复。另外，2组患者术后恶心、呕吐发生率无明显差异，这可能由于麻醉药物会刺激延髓的呕吐中枢，从而导致患者术后均发生了恶心、呕吐［21］。

综上所述，艾司氯胺酮可有效减轻老年肺癌手术患者术后的疼痛，同时减少阿片类药物带来的呼吸抑制、低血压等相关并发症的发生，缩短住院时间，加快了患者的康复速度。由于本研究样本量较小，研究结果可能存在一定误差；另外，本研究中的艾司氯胺酮剂量根据既往研究选取，后续可以就其用于老年肺癌患者的术后镇痛的最佳剂量做进一步的探讨，为临床工作寻找更好的思路和方法。