基于潜在剖面分析的儿童肝移植受者术后心理行为适应特征的异质性研究

王贝贝 王艳 黄明珠 陆伊娜 唐诗

肝移植是儿童终末期肝病的最佳治疗选择，以胆道闭锁为主的3 岁以下婴幼儿已逐渐成为儿童肝移植最主要的受者群体，占所有适应病例的60%～70%[1-3]。我国儿童肝移植技术发展迅速，已成为全球儿童肝移植年开展例数最多的国家[4]，术后1 年和5 年生存率分别达到91.1%和86.3%[5]。虽然儿童肝移植手术成功率和受者生存率取得了较大进展，但肝移植手术成功仅是患儿迈向新生的第一步，患儿并未完全治愈，仍需终身随访和服用免疫抑制药，具有慢性疾病特征，导致儿童肝移植受者术后心理社会功能仍面临巨大挑战。虽然已有多项研究采用长处和困难问卷（Strengths and Difficulties Questionnaire，SDQ）分析器官移植术后儿童心理健康状况[6-8]，但多采用总分高低或常模划界法等以变量为中心的数据分析方法，虽然提供了变量间的相关性信息，但无法揭示个体间的多样性。

潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）是一种“以个体为中心”（person-centered）的统计方法，根据个体在外显变量上的不同反应模式，将反应模式相似的个体划分为同一潜在类别，根据不同变量反应展示多维视角，更完整地挖掘数据背后隐藏的信息，准确区分研究对象之间的特点，精准识别高危人群或重点人群，实现个体间异质性的识别[9-10]。LPA在心理行为问题识别上具有较大优势，目前已广泛应用于心理与行为问题诊断[11-13]。一项基于倾向性评分匹配的中国活体儿童肝移植受者心理健康的横断面研究，探讨了活体肝移植儿童受者与健康儿童的心理健康状况及相关影响因素，但该研究主要对儿童肝移植受者及健康儿童在量表得分方面进行了比较，且仅根据常模对量表得分进行分组，缺少对个体异质性的考量及不同社会人口学背景差异的分析[14]。因此本研究基于LPA，探讨儿童肝移植受者术后心理行为适应的特征差异，以期为构建针对性的筛查和干预策略，识别高危群体及改善儿童肝移植受者心理行为适应结局提供参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象

本研究为一项横断面调查数据分析，该调查于2020 年3 月13 日至4 月7 日期间，选取2009 年1 月至2019 年12 月于上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科接受活体肝移植的741 例儿童受者为调查对象，年龄5（4，6）岁，男341 例，女400 例，原发病包括胆汁淤积性肝病645 例，非胆汁淤积性肝病96 例。

纳入标准：（1）年龄为3～12 岁的活体儿童肝移植受者；（2）照护者具备一定的阅读理解能力，自愿参与问卷调查。排除标准：出现肝移植术后并发症及再次移植的患儿。本研究经上海交通大学医学院附属仁济医院伦理委员会审批通过（审批号：KY2020-190-AMD-05）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行设计一般资料调查表，包括儿童肝移植受者的性别、年龄、是否为独生子女、每日中等强度体力活动时长、主要照护者、父母教育水平、家庭类型、家庭年收入、原发病、随访时间、免疫抑制方案、体质量指数（body mass index，BMI）等。

1.2.2 世界卫生组织5 项身心健康指标 世界卫生组织5 项身心健康指标（5-Item World Health Organization Well-Being Index，WHO-5）中文版是最广泛使用的评估个体主观心理健康和幸福感的简短问卷[15]，共1 个维度，5 个题目，采用Likert 6 级评分法（从未=0 分，完全满足=5 分）。每个问题得分相加为问卷总得分，总分越高，提示抑郁程度越低。本研究用WHO-5 评估儿童肝移植受体照护者的心理健康情况，本研究中WHO-5 的Cronbach's α 系数为0.913，效度较好。

1.2.3 长处与困难问卷（家长版） SDQ 由美国Goodman 教授编制[16]，是用于识别3～16 岁儿童和青少年心理健康问题最广泛的测量工具之一，共计25 个条目，分为5 个维度，分别为情绪症状、品行问题、多动及注意力障碍、同伴交往问题和亲社会行为，其中前4 个维度得分总计为适应困难总分。问卷采用Likert 3 级评分法（完全不符合=0，完全符合=2 分），困难总分得分越高，提示心理行为适应越困难；亲社会行为得分越高，说明社会适应能力越好。SDQ 中文版由上海市精神卫生中心杜亚松等引进和修订，并制定上海常模，常模将SDQ 各维度得分及适应困难总分划分为正常、边缘及异常3 个水平[17-18]，其中情绪症状、品行问题、多动及注意力障碍、同伴交往问题、亲社会行为及适应困难总分正常水平分别为0～3 分、0～2 分、0～5 分、0～2 分、6～10 分及0～13 分。SDQ 家长版中文问卷Cronbach's α 系数为0.784，信度较好[19]。SDQ 分家长、老师和本人自评3 个版本，本研究采用家长版。本研究中SDQ 问卷的适应困难分量表及亲社会行为维度的Cronbach's α 系数分别为0.673 和0.762。

1.3 研究方法

通过一般资料调查表分析儿童肝移植受者的社会人口学资料。以SDQ 5 个维度得分为模型的外显变量，采用LPA 构建儿童肝移植受者心理行为适应特征分类模型，并探讨不同类别儿童肝移植受者的心理行为适应特征差异。分析儿童肝移植受者心理行为适应特征的影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 软件进行统计学分析，计数资料用率表示，比较采用χ2检验；近似正态分布的计量资料用均数±标准差表示，比较采用Kruskal-WallisH检验；非正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。多因素分析采用logistic 回归分析。使用RStudio 软件中的mclust 包及tidyLPA 包[19-20]，对儿童肝移植受者的心理行为适应特征进行LPA。赤池信息标准（Akaike information criterion，AIC）、贝叶斯信息标准（Bayesian information criterion，BIC）用于评价模型的拟合度，值越低表示模型拟合越好。信息熵（Entropy）评价模型的准确度，值越接近1 表明分类越准确[10,21]。基于Bootstrap的似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test，BLRT）用于比较各模型之间的拟合差异，检验有统计学意义时，则表明k 个剖面数的模型显著优于k-1 个剖面数的模型。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 儿童肝移植受者心理行为适应得分情况

儿童肝移植受者SDQ 量表中各维度得分分别为：情绪症状2.0（1.0，4.0）分，品行问题2.0（1.0，4.0）分，多动行为5.0（4.0，7.0）分，同伴交往问题3.0（2.0，4.0）分，亲社会行为7.0（5.0，9.0）分，适应困难总分13.0（10.0，17.0）分。以上海常模正常、边缘及异常3 个水平为标准，对741 例儿童肝移植受者适应困难总分进行划分，可分为3 组：适应困难总分正常儿童占比54.0%，边缘得分人数占比16.5%，得分异常者占比29.6%。

2.2 儿童肝移植受者心理行为适应潜在剖面分析结果

以741 例儿童肝移植受者SDQ 问卷的5 个维度得分为模型的外显变量，采用LPA 拟合了1～6 个潜在剖面模型，见表1。随着潜在类别数的增加，AIC 随之减小；BIC 在3 个类别时最小，随后增大；熵值在模型4 时最大，但仅比模型3 高0.001；6 个模型中BLRT 检验均有统计学意义（P<0.05）。因此综合考虑模型拟合指标及模型简洁性后，选择保留3 个类别模型为最佳模型。每个类别归属每个潜在类别的平均概率为80.1%～90.3%，表明3 个潜在类别模型具有可信度。

表1 儿童肝移植受者心理行为适应特征的潜在剖面分析模型拟合标准Table 1 Model fit criteria of latent profile analysis for psychological and behavioral adaptation characteristics in children after liver transplantation

2.3 儿童肝移植受者心理行为适应潜在类别命名

根据潜在剖面分析结果，类别1（C1）儿童肝移植受者占4 0.8%（302 例）、类别2（C2）占19.6%（145 例）、类别3（C3）占39.7%（294 例）。通过3 个潜在类别儿童肝移植受者在SDQ 问卷的5 个维度得分绘制儿童肝移植受者心理行为适应特征潜在剖面图（图1）。根据各维度得分水平及折线图波动情况进行类别命名。C1 组儿童在SDQ 5 个维度得分处于中等水平，除同伴交往问题维度得分高于常模正常水平外，其他维度均处于正常水平，因此命名为“同伴交往问题组”；C2 组在情绪症状、品行问题、多动及注意力障碍及同伴交往问题4 个维度得分均最低，亲社会行为得分最高，5 个维度得分均处于常模正常水平，因此命名为“心理行为适应组”；与C1 组和C2 组相比，C3 组儿童除亲社会行为维度外的其他4 个维度得分均较高，亲社会行为得分最低，且除亲社会行为维度外，其他维度得分均超出常模正常水平，因此命名为“心理行为调节困难组”。

图1 儿童肝移植受者心理行为适应特征的3 个潜在类别剖面图Figure 1 Three potential profiles of psychological and behavioral adaptation characteristics in children after liver transplantation

2.4 不同潜在类别儿童肝移植受者长处与困难得分差异

3 个潜在类别儿童的SDQ 各维度得分及适应困难总分比较结果显示，C1 组与C3 组、C2 组与C3 组在情绪症状、品行问题、多动及注意力障碍3 个维度上的得分差异均有统计学意义（均为P< 0.001）；3 个类别儿童在同伴交往问题、亲社会行为及适应困难总得分差异均有统计学意义（均为P< 0.001，表2）。

表2 不同儿童肝移植受者心理行为适应特征潜在类别在SDQ 各领域得分的比较（ ±s，分）Table 2 Comparison of scores in different areas of SDQ in different latent classes of psychological and behavioral adaptation characteristics of children after liver transplantation

表2 不同儿童肝移植受者心理行为适应特征潜在类别在SDQ 各领域得分的比较（ ±s，分）Table 2 Comparison of scores in different areas of SDQ in different latent classes of psychological and behavioral adaptation characteristics of children after liver transplantation

注：与C1组比较，aP< 0.05；与C2组比较，bP< 0.05。

适应困难总分组别n 情绪症状品行问题多动及注意力障碍同伴交往问题亲社会行为C1组3021.8±1.31.9±1.04.3±1.72.7±1.4 6.5±1.5 10.7±2.8 9.1±3.4a C3组2944.3±2.1a,b3.7±1.6a,b6.9±1.9a,b3.8±1.7a,b5.8±2.4a,b18.7±3.5a,b C2组145 1.6±1.4 1.8±1.2 4.2±2.3 1.6±1.2a 9.5±0.5a H值-22.305 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001-16.113-15.974-15.376-11.461-8.925

虽然C1 组与C2 组在SDQ 亲社会行为及同伴交往维度得分具有统计学意义，但考虑C1 组同伴交往问题维度得分未超出常模边缘水平（3 分），亲社会行为得分与C2 组同处于正常水准，因此将C1、C2 组合并为“心理行为健康组”。合并后“心理行为健康组”SDQ 5 个维度得分分别为：情绪症状（1.7±1.3）分，品行问题（1.8±1.1）分，多动行为（4.3±1.9）分，同伴交往问题（2.3±1.4）分，亲社会行为（7.5±1.9）分，适应困难总分为（10.2±3.1）分。“心理行为健康组”与“心理行为调节困难组”在SDQ 5 个维度得分及适应困难总得分差异均有统计学意义（均为P<0.001）。

2.5 儿童肝移植受者心理行为适应特征2 个类别影响因素的单因素分析

合并后的儿童肝移植受者心理行为适应特征2 个类别在性别、年龄、父母教育水平、家庭类型、原发病、照护者WHO-5 得分方面，差异均有统计学意义（均为P<0.05，表3）。

表3 儿童肝移植受者心理行为适应特征潜在类别的单因素分析Table 3 Univariate analysis of latent classes of psychological behavior adaptation characteristics in children after liver transplantation

2.6 儿童肝移植受者心理行为适应特征2 个类别影响因素的logistic 回归分析

以合并后的儿童肝移植受者心理行为适应特征2 个类别作为因变量（“心理行为健康组”=0，“心理行为调节困难组”=1），单因素分析中具有统计学意义的变量为自变量，进行二元logistic 回归分析。结果显示，年龄≤5 岁、主干家庭类型、原发病为非胆汁淤积性肝病是儿童肝移植受者术后心理行为调节困难的危险因素；性别为女、父母教育水平高、照护者WHO-5 得分高为儿童肝移植受者术后心理行为调节困难的保护因素（均为P<0.05，表4）。

表4 儿童肝移植受者心理行为适应特征潜在类别的logistic 回归分析Table 4 Logistic regression analysis of latent classes of psychological behavior adaption characteristics in children after liver transplantation

3 讨 论

本研究通过LPA 共识别出3 种儿童肝移植受者心理行为适应特征类别：“同伴交往问题组”“心理行为适应组”和“心理行为调节困难组”。合并前两组为“心理行为健康组”后，与“心理行为调节困难”组在SDQ 5 个维度及适应困难得分比较差异均具有统计学意义，表明儿童肝移植术后，心理行为适应特征存在异质性。使用上海常模对本研究中741 例儿童肝移植受者适应困难总分进行划分，亦可分为3 组：困难总分正常儿童组、边缘得分组和得分异常组。传统问卷总分高低或常模划界法是以变量为中心的分析方法，无法揭示个体间的多样性及深入挖掘数据背后隐藏的信息[11]。本研究通过LPA 识别儿童肝移植受者心理行为适应特征，展示了不同类别患儿在SDQ 问卷所有维度的得分情况，直观反映出需要干预的问题，更客观科学。

LPA 结果显示，741 例儿童肝移植受者中有294 例为“心理行为调节困难组”，SDQ 各维度得分及困难总分均超出常模正常范围，提示儿童肝移植受者的心理行为问题亟须受到关注。C1、C3 组同伴交往问题均超出常模正常水平，提示儿童肝移植受者同伴交往问题最为突出，与既往慢性病患儿群体中的研究结论不一致[22]，该研究中多动-低亲社会行为问题较突出，而本研究中儿童亲社会行为趋于正常水准，可能与移植时年龄较小，术后需较长时间的保护性隔离，错过身心发育最佳时机，部分照护者过度保护等导致术后儿童身心发展短期内存在延缓、社交能力受损有关[23-24]。周苗苗等[7]研究发现儿童肾移植术后心理状况较好，与本研究结论不同。可能与该研究纳入的样本量较少，且移植时患儿年龄相对较大，患儿心理行为发育最佳时期未受疾病过多影响有关。总之，应关注肝移植术后儿童的身心发展需求，重视儿童肝移植受者异常心理行为问题的识别，采取针对性的措施帮助患儿家庭积极应对儿童肝移植受者术后过渡时期，促进儿童身心全面发展。

本研究发现年龄≤5 岁的儿童肝移植受者出现心理行为调节困难的风险较高，与现有研究结论一致[22,25]。儿童肝移植受者术后早期存在生长发育迟缓，术后1 年存在生长追赶现象[24]。年龄≤5 岁儿童处于生长发育高峰时期，心理行为发育具有较高的可塑性，因此应向家长强调该时期心理行为干预的重要性。另一个重要发现是女孩出现心理行为问题的风险较低，与高越等[26]的研究结论一致，该研究认为，男童困难总分异常率高的原因可能与男童注意力不集中、性格活泼有关。与周苗苗等[7]关于肾移植女孩困难总分较高的发现相反，可能与该研究中儿童正处于青春期，而本研究中患儿年龄普遍偏小有关。

本研究发现父母教育水平为本科及以上及核心家庭的儿童出现心理行为调节困难的风险较低，与Ling 等[27]的研究结论一致，该研究认为母亲受教育程度低、父母离异或分居家庭的青少年更有可能出现情绪和行为调节困难。这可能因为受教育水平低的照护者寻求健康援助及与医护人员有效互动的能力较低；而核心家庭中，孩子通常更多地接触父母，有助于建立亲子关系，更有利于儿童心理健康。因此移植术后随访时，应更关注该类特征的患儿群体的心理行为问题及预后结局。

本研究发现原发病为非胆汁淤积性肝病者相较于胆汁淤积性肝病者发生心理行为调节困难的风险较高。可能与代谢性肝病、肝脏肿瘤等非胆汁淤积性疾病更为复杂，预后较胆道闭锁等胆汁淤积性疾病差有关，如部分代谢性疾病可能影响患儿神经发育，肝母细胞瘤患儿移植术后仍需辅助性化学药物治疗[28-30]。

多项研究显示儿童肝移植受者照顾者存在较重的身心负担[31-33]。本研究结果显示，照护者WHO-5 得分高的儿童肝移植受者出现心理行为调节困难的风险较低，与既往研究结论一致[8,34-35]。提示亟须关注遭受心理健康威胁的儿童肝移植受者的照护者，通过预防或干预策略对此类家庭提供针对性的支持。

综上所述，儿童肝移植受者术后心理行为适应特征存在3 种类别，心理行为适应困难发生率较高，其中同伴交往问题最为突出。年龄≤5 岁、原发病为非胆汁淤积性肝病、主干家庭类型的儿童肝移植受者出现心理行为调节困难的风险较高；性别为女、父母教育水平高、照护者WHO-5 得分高的儿童肝移植受者术后出现心理行为调节困难的风险较低。上述结果为采取针对性的筛查和干预策略，以改善儿童肝移植受者心理行为适应结局提供一定参考。本研究存在如下局限：（1）由于儿童肝移植受者年龄较小，资料均采集自照护者，可能与儿童肝移植受者自我报告的结果存在差异；（2）虽然研究样本量较大，但仅为横断面调查，无法推断儿童肝移植受者术后不同时期心理行为适应的变化轨迹，无法提供更准确的预防和干预时间。今后可开展不同视角下儿童肝移植受者心理行为适应的纵向研究，探究移植后不同时期儿童肝移植受者心理行为的变化轨迹，以实现精准化干预策略的构建。