右心声学造影在不明原因脑卒中右向左分流评估中的应用价值

马雪莹,康 锐

河南省信阳市中心医院超声诊断科,河南信阳 464000

脑卒中具有较高致残率和致死率,为临床严重的脑血管疾病[1]。75%～90%脑卒中为缺血性脑卒中,其中不明原因者占40%,而不明原因者中约有半数并发卵圆孔未闭(PFO)[2]。心脏右向左分流(RLS)包括PFO、房间隔瘤(ASA)及肺动静脉畸形(PAVM)等,均会导致矛盾性栓塞[3]。以往常规经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)在临床心脏病诊断中应用价值较高[4],但其在RLS时的诊断效果很不理想。右心声学造影可重复性强,且安全无创,在临床心脏病RLS评估中应用较多。国内外相关研究证实,心脏病是否存在RLS均可通过右心声学造影进行实时动态监测,尤其是可用于PFO患者在Valsalva动作等应急状态下分流程度的评估[5-6]。然而,当前前国内外对于RLS与不明原因脑卒中关系的研究多集中于影像学诊断有无RLS及其发生率,且目前有关RLS半定量分级评估尚无统一标准。为此,本研究探讨经胸右心声学造影(cTTE)、经食管右心声学造影(cTEE)在不明原因脑卒中RLS评估中的应用价值,关注肺动脉畸形RLS(P-RLS)发生率及对PFO-RLS诊断可能产生的干扰,分析RLS半定量分级评估与不明原因脑卒中发生关系,旨在为临床诊治提供参考依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2022年1-12月收治的不明原因脑卒中患者71例作为观察组,其中男46例,女25例;年龄48～75岁,平均(59.17±4.85)岁。纳入标准:均经影像学检查证实存在脑卒中、发作原因不明确、临床资料完整。排除标准:急性感染、先天性心脏病、右心声学造影禁忌证者。另选取同期在本院体检正常的健康志愿者60名作为对照组,其中男33例,女27例;年龄40～75岁,平均(58.31±4.96)岁。两组受试者性别、年龄比较,差异均无统计学意义(P>0.05),均衡可比。本研究经本院医学伦理委员会审批通过,所有受试者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1检查方法 本研究所使用仪器为飞利浦iE33心脏彩色多普勒超声诊断仪,配备1～5 MHz频率 S5-1经胸超声探头及2～7 MHz频率X7-2T经食管超声探头。受试者均行TTE及TEE常规检查,综合评估心脏结构与功能。cTTE检查:指导受试者行Valsalva动作并于检查前反复练习;受检者取左侧卧位,穿刺左侧肘静脉,弹丸式快速注入由1 mL空气+1 mL自体血+8 mL生理盐水组成的改良激活生理盐水微泡造影剂;将动态图留存,静息状态下操作1次,Valsalva动作后操作1～2次;优化图像,选择四腔心切面,观察静息状态及Valsalva动作后左心腔内微泡显影情况。cTEE检查方法同cTTE。总造影次数在6次内。

1.2.2结果判断 RLS半定量分级:左心腔内无微泡为0级;每帧左心腔存在1～10个微泡为Ⅰ级;每帧左心腔存在>10～30个微泡为Ⅱ级;每帧左心腔存在>30个微泡为Ⅲ级[7]。参照李越等[8]研究鉴别PFO-RLS、P-RLS:(1)左房内微泡出现时间在3个心动周期内则来自PFO-RLS,超过6个心动周期则来自P-RLS,4～6个心动周期则二者皆可能;(2)PFO-RLS短暂和右房内微泡浓度相关,P-RLS持续至右房微泡暗淡/消失;(3)PFO-RLS来自PFO缘,P-RLS来自左/右肺静脉;(4)PFO-RLS多在Valsalva动作结束瞬间发生,P-RLS则不然。

1.3观察指标 (1)比较两组RLS诊断结果;(2)比较cTTE、cTEE对观察组RLS的诊断结果;(3)比较TEE、cTEE对观察组PFO-RLS的诊断结果;(4)分析观察组造影阳性患者RLS半定量分级结果。

1.4统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数或百分率表示,组间比较采用χ2检验或秩和检验;检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组RLS诊断结果 观察组检出造影阳性34例,阳性率为47.89%(34/71);对照组检出造影阳性12例,阳性率为20.00%(12/60),两组造影阳性率比较,差异有统计学意义(χ2=11.100,P=0.001)。

2.2cTTE、cTEE对观察组RLS的诊断结果 在静息状态下,71例脑卒中患者中,TTE检出PFO与ASA各1例,TEE检出PFO18例(其中1例合并ASA)。71例脑卒中患者在Valsalva状态后存在不同程度RLS,其中cTTE检出阳性34例,cTEE检出阳性34例,阳性率均为47.89%(34/71)。见表1。

表1 cTTE、cTEE对观察组RLS的诊断结果(n)

2.3TEE、cTEE对观察组PFO-RLS的诊断结果 71例脑卒中患者中,TEE检出PFO-RLS 18例,检出率为25.35%(18/71);cTEE检出PFO-RLS 30例,检出率为42.25%(30/71);两种方法检出率比较,差异有统计学意义(χ2=4.532,P=0.033)。见表2。

表2 TEE、cTEE对观察组PFO-RLS的诊断结果(n)

2.4观察组造影阳性患者RLS半定量分级结果 观察组34例造影阳性患者中,P-RLS检出23例,检出率为67.65%(23/34);PFO-RLS检出14例,检出率为41.18%(14/34),P-RLS的检出率高于PFO-RLS,差异有统计学意义(χ2=4.802,P=0.028)。P-RLS与PFO-RLS的半定量分级结果比较,差异无统计学意义(Z=2.390,P=0.122)。见表3。

表3 造影阳性患者RLS半定量分级结果(n)

3 讨 论

近些年随着医学技术的大力发展,右心声学造影在不明原因脑卒中RLS中应用广泛。右心声学造影可为临床提供丰富血流动力学及解剖信息,将右心灌注顺序及心脏内部分流信息进行实时动态显示,具有较强的可重复性,且安全无创[9]。本研究中,观察组造影阳性率为47.89%高于对照组的20.00%(P<0.05),说明不明原因脑卒中患者RLS的发生率高于健康人。王惠媚等[10]指出,受各种操作因素限制,cTEE对RLS的诊断敏感性受限,其对PFO-RLS的检出率比cTTE低。本研究发现,71例脑卒中患者在Valsalva状态后,cTTE、cTEE均检出RLS阳性34例,阳性率均为47.89%(34/71),说明两种检查方法对RLS的阳性检出率一致。但两种方法检出的阳性患者未全部重合,其中1例P-RLS合并PFO-RLS经cTEE检查阳性而cTTE检查阴性,这可能与经胸超声声窗条件差有关;另1例PFO-RLS Ⅲ级经cTTE检查阳性而cTEE检查不明显,可能是由于患者Valsalva动作在插管状态下配合欠佳所致假阴性结果出现。由此可见仍存在部分RLS经cTTE或cTEE单独检查无法检出的情况,故两种方法联合应用效果更佳。正常情况下约有25%的人存在PFO,平静状态时因心脏左房比右房压大而无RLS,但在Valsalva动作、剧烈咳嗽等应急情况时右房比左房大而导致左房原发隔被推开,出现RLS[11]。PFO若存在RLS,静脉系统的血栓等物质易经卵圆孔侵入脑部血管及左心系统,引起脑卒中。国内外研究指出,PFO为不明原因脑卒中的高危因素之一[12-13]。TEE为PFO诊断的金标准,其图像干扰少,探头频率高,可将房间隔卵圆窝结构直观清晰显示。本研究中,TEE对PFO-RLS检出率为25.35%(18/71)低于cTEE的42.25%(30/71),表明在Valsalva动作配合良好情况下,cTEE可提升PFO-RLS检出率。

既往研究认为矛盾性栓塞的主要通道为PFO[14],故研究重点集中于PFO-RLS探查。翟亚楠等[15]对135例肺血管病患者进行右心声学造影,发现P-RLS检出率高达43.5%。本研究中,34例造影阳性患者中,P-RLS检出率为67.65%(23/34)高于PFO-RLS的41.18%(14/34);其中11例cTEE图像清晰显示微泡从左上肺静脉侵入左房,进一步明确P-RLS的诊断。但本研究发现P-RLS与PFO-RLS的半定量分级结果比较,差异无统计学意义(P>0.05),这可能与本研究样本量较少有关 。现阶段学者对肺动静脉RLS的认识已不再局限于感染、创伤、肝肺综合征等肺血管畸形方面,还包含特殊应急下生理性肺动静脉通道开放所致RLS。于超等[16]研究发现,不明原因脑卒中患者在反复Valsalva动作刺激下可发生紧张、乏力甚至缺氧,可能会致使生理性肺动静脉通道开放。本研究中患者在检查前均反复训练Valsalva动作,检查期间有部分患者在Valsalva结束后1～2个心动周期出现P-RLS微泡变多现象,且微泡延迟消失,与上述报道类似。

综上所述,右心声学造影在不明原因脑卒中RLS评估中的应用价值较高,可为临床治疗方案选择提供参考。临床工作中可应用cTTE对不明原因脑卒中RLS进行评估筛查,若cTTE判定困难时可联用cTEE进行进一步判断。