定责追踪反馈机制在病案质控中的应用研究

张晓平，王丽慧，乔秀丽

山东省公共卫生临床中心病案室，山东济南 250000

病案质量反映了医院管理、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段[1]。病历档案作为解决医疗纠纷的重要依据越来越为人们所重视，合格、严谨的病历可以客观、全面反映医院对患者的诊疗过程，从而减少纠纷的发生[2]。定责追踪反馈机制管理是现代一种新型管理模式，即对现场工作及时发现问题，并对问题进行梳理制定解决问题的具体措施，充分体现病案管理的全面性及持续性，继而提高病案质量。基于此，本文选取2022 年3 月—2023 年3 月山东省公共卫生临床中心病案室工作人员30 名作为研究对象，观察对其实施定责追踪反馈机制管理模式的具体效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本中心病案室30 名工作人员为研究对象，以管理模式差异将其分成对照组15 名和观察组15名。对照组年龄28～37 岁，平均（29.70±5.19）岁；工作经验3～5 年，平均（3.09±1.30）年。观察组年龄29～36 岁，平均（30.02±5.27）岁；工作经验2～6 年，平均（3.46±1.01）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组各包含病案560 份。

1.2 方法

对照组实施常规病案管理。建立病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。工作人员须知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。同时应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。病案科对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

观察组在对照组基础上实施定责追踪反馈机制。具体为：①成立病案质控小组，对小组成员进行统一培训，培训内容包括病案首页主要诊断、入院病情、主要手术操作选择等填写内容，同时向成员介绍按诊断相关分组的情况以及病案内涵质量管理要求，提高整体成员服务水平。②通过定责追踪反馈分析诊断，流程再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。定责追踪反馈机制过程中要精确定位，应对每份病案的唯一性进行身份识别标识，采用条形码技术来串联病案管理各个环节，通过病案条形码识别，整理会判断该份病案是否已经签收；通过检索出签收环节结果，包括签收人、签收时间、患者基础信息等准备整理；执行整理时，记录整理人、整理时间，变更整理标记。③对病案进行质控分拣出合格病案以及缺项病案，合格病案进行病案质控登记。通过病案条形码识别，判断病案是否已经整理；执行质控时，记录质控人、质控时间，变更质控标记。缺项病案进行病案缺项登记：通过病案条形码识别，找到该份病案的基本信息，负责医师以及电话，详细记录该份病案的缺项，记录检查人、检查日期，变更质控标记。支持按照检查日期来检索缺项病案，并可按照科室进行排序，统计出各科室缺项病案的情况。④为了保证标准一致、分组准确和结果可比，医院应根据医保要求进行编码映射，以及对首页编码数据进行转换。质控工作人员须严格遵守编码原则，将临床医师填写的诊断和操作信息准确翻译成ICD编码。通过病案条形码识别，编目功能首先判断该份病案是否已经质控，如未质控，则提示不能进行编目，返回上一环节；记录编码员和编码时间。通过编码时间和编码员统计出编码员每天的工作量。⑤每月开展分组交叉检查，发现问题及时反馈整改，定期召开座谈会，分析、交流医院内部情况，形成长效病案质控机制，强化岗前病案书写质量、病案首页书写规范、临床医师法律知识的规范化培训，切实提高病案书写者的书写规范和法律意识。

1.3 观察指标

缺陷率。包括漏填手术、漏填签名、填错输血检查、填错临床路径、漏填出院日期、填错药物过敏史。

病案编码正确率。包括主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率、手术及操作编码正确率。

管理质量评分。包括采取自拟量表评定，包括疑难病案处理能力、整改病案能力、病案知识、病案首页质控情况，每项0～100 分，病案管理质量越优则分数越高。

管理满意度。其中＞90 分为非常满意，60～89 分为基本满意，＜60 分为不满意。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较进行t检验；计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，组间差异比较进行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案缺陷情况比较

管理后，观察组漏填手术、漏填签名、填错输血检查、填错临床路径、漏填出院日期、填错药物过敏史缺陷率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病案缺陷情况比较（n）

2.2 两组病案编码正确率比较

管理后，观察组主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率、手术及操作编码正确率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病案编码正确率比较［n（%）］

2.3 两组工作人员管理质量评分比较

管理后，观察组疑难病案处理能力、整改病案能力、病案知识、病案首页质控情况评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组工作人员管理质量评分比较［(±s)，分］

表3 两组工作人员管理质量评分比较［(±s)，分］

组别对照组（n=15）观察组（n=15）t值P值疑难病案处理能力72.09±2.78 96.51±3.20 22.311＜0.05整改病案能力71.98±2.32 95.72±2.15 29.068＜0.05病案知识70.40±1.76 92.31±3.40 22.164＜0.05病案首页质控情况72.91±1.86 93.97±3.31 21.482＜0.05

2.4 两组工作人员管理满意度比较

观察组人员管理满意度显著高于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组工作人员管理满意度比较

3 讨论

3.1 病案质控缺陷率

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源[3]。但在病案填写过程中仍出现以下问题：①临床医师对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断选择规则认识和掌握不足，上级医师对病案的检查不认真，造成主要诊断选择错误或不规范，影响了诊断数据的利用价值[4]。②因医师缺乏相关知识，误认为填写院内感染会影响科室医疗质量和个人的技术水平，或未掌握院内感染的标准而漏报，造成院内感染率低。或已填报院内感染，但诊断日期却为入院日期。③部分医师没有认识到病案首页填写的重要性，缺乏严谨的工作精神，只求能应付检查，工作粗心大意，漏填、信息不对称等问题频发，医师的专业素养有待提高[5]。本次研究管理后，观察组漏填手术、漏填签名、填错输血检查、填错临床路径、漏填出院日期、填错药物过敏史缺陷率显著低于对照组（P＜0.05）。提示定责追踪反馈机制能够对上述出现常见的问题进行及时整改、纠正，使得病案缺陷率不断下降，着力提升病历质控水平，提高医院整体医疗质量[5]。

3.2 病案编码正确率

对病案的规范化管理，可以反映出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、各部门各环节的工作，也是考核医务人员工作质量，评估医院管理水平的依据，所以加强医院病案管理工作具有重要意义[6-8]。本次研究管理后，观察组主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率、手术及操作编码正确率显著高于对照组（P＜0.05）。提示定责追踪反馈机制能够在病历检查中出现的问题如首页背面缺失、入院记录缺失、出院记录缺失以及日常检查中出现的各种诊断不规范、诊断依据不充足、手术名称不规范等内涵问题逐一检查，保证每份归档病历的质量。同时采取专家讲座等方式，增强全体医护人员病历质控意识，进一步加强医院病历质量管理，全面提升病历书写水平，保障医疗安全，促进医疗质量持续提升[9]。

3.3 病案质控管理

随着社会的发展，病案资料的使用不仅仅局限于医疗、教学、科研等方面，被赋予了更多的社会责任，在法律、保险、社会保障等方面也具有重要价值[10-11]。因此，相关人员应高度重视病案管理，认真病案管理，合理利用病案，以提高医院的综合管理水平，更好地为社会服务[12]。本次研究管理后，观察组疑难病案处理能力、整改病案能力、病案知识、病案首页质控情况人员管理质量评分显著高于对照组（P＜0.05）。提示定责追踪反馈机制促进了病案规范管理和病历质量全面提升。使得医院病案管理工作向规范化、现代化发展，病案质量明显提高，充分体现了病案管理的服务效能，发挥了病案的社会作用[12]。

综上所述，定责追踪反馈机制在病案质控中应用效果优良，其能够减少病案缺陷率的发生，进一步提高工作人员的工作质量及病案质量控制效果。