超声诊断胆囊结石合并胆囊癌的临床价值分析

吕 强

（常熟市中医院<新区医院>超声医学科 江苏 常熟 215500）

胆囊癌是临床常见恶性肿瘤，发病率与患者年龄呈正相关[1]。胆囊癌恶性程度较高，但因其多与胆囊结石合并发生，一方面，早期患者多存在消化不良、发热以及不同程度的右上腹疼痛等与胆囊结石相似的临床症状[2]；另一方面，受胆囊结石的遮挡，超声影像检查时常不能及时发现癌变病灶[3]，故临床容易出现漏诊现象，耽误疾病诊治，多数患者就诊时已出现不同程度转移，影响预后[4-5]。因此临床医务人员应提高对胆囊合并胆囊结石声像图的了解，实现早发现、早诊断、早治疗的诊治策略，减少漏诊发生，指导临床选择合适治疗方法，改善患者预后。本研究主要分析超声诊断胆囊癌合并胆囊结石患者的结果，总结临床诊断体会，探讨临床应用价值，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021 年7 月—2023 年6 月常熟市中医院收治的80 例经疑似胆囊结石合并胆囊癌患者的临床资料，其中男性33 例，女性47 例；年龄45～65 岁，平均（52.64±2.31）岁；胆囊结石最大径1.2～2.4 cm，平均（1.68±0.15）cm；胆囊结石病史5～10 年，平均（8.29±0.77）年。

纳入标准：①患者符合胆囊结石诊断标准，均存在右上腹疼痛、反复发作等症状；②符合超声检查适应证；③患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①合并其他胆囊相关疾病者；②心、肝、肾等重要脏器功能损害者；③临床资料不完整者。

1.2 方法

所有患者均行超声检查：检查前，所有患者均禁食8～12 h。检查时，患者可取多体位（坐位、仰卧位或左侧卧位），若患者存在胃内积气较多情况，则可让其饮水300～500 mL，以减少气体对检查结果的干扰。采用HD5G 型彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司生产），设置腹部凸阵探头频率为（2.5～6.0）MHz，从右侧季肋部开始，以纵切、肋间斜切、肋缘下斜切等对肝胆区域进行多切面扫描检查。观察患者胆囊内部形态、大小、回声，结石大小以及活动性、结石与胆囊壁周边组织清晰度等，记录肿瘤内部超声声像图，探查肿瘤内部血流情况以及其与肝脏、腹腔、腹腔后淋巴结等相临近脏腑组织关系。扫描探查期间，应根据患者具体情况，及时调整探头方向及深度，提高超声检查准确率。检查后，由两名临床经验丰富的超声影像医师共同阅片判定，意见不一致时协商决定。

1.3 观察指标

①以病理检查结果为金标准，分析超声检查对胆囊结石合并胆囊癌的诊断价值，计算灵敏度、特异度、准确率、阴性预测值、阳性预测值及超声检查与病理结果在胆囊结石合并胆囊癌中的一致性；②分析胆囊结石、胆囊结石合并胆囊癌患者超声声像图特征。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性使用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断胆囊结石合并胆囊癌与病理结果比较

病理检查结果显示：80 例疑似胆囊结石合并胆囊癌患者中，经病理检查明确胆囊结石合并胆囊癌患者64 例，其中49 例（76.56%）患者结石不活动，15 例（23.44%）患者结石活动尚可；超声检查显示，21 例患者为胆囊结石，59 例患者为胆囊结石合并胆囊癌。超声诊断胆囊结石合并胆囊癌的灵敏度为90.63%（58/64），特异度为93.75%（15/16），准确率为91.25%（73/80），阳性预测值为98.31%（58/59），阴性预测值为71.43%（15/21）。Kappa检验显示：超声诊断与病理结果一致性良好（Kappa值=0.755），见表1。

表1 超声诊断胆囊结石合并胆囊癌与病理结果比较 单位：例

2.2 超声诊断胆囊结石、胆囊结石合并胆囊癌影像声像图特征

经超声检查显示，胆囊结石患者胆囊内见强回声团伴声影，胆囊壁光整，胆汁透声好（见图1）。胆囊结石合并胆囊癌患者胆囊内见强回声伴声影，胆囊底部胆囊壁不规则增厚，胆囊前壁另见低回声团，向囊腔内凸起，CDFI 团块内见条状彩色血流信号（见图2）。64 例胆囊结石合并胆囊癌患者超声声像图详细特征可分为3 类：①小结节型（13 例），声像图显示胆囊病灶内部回声为等回声或稍高回声，基底宽，表面不规则，呈息肉状，向囊腔方向突出生长，结石活动情况差；CDFI 可见强弱不同的点状血流信号，最大流速27.6～36.5 cm/s，RI为0.66～0.71。②厚壁型（21 例），声像图显示病灶内部呈低回声，内壁不均匀增厚（0.5～1.5 cm），胆囊形态改变，结石强回声合并声影。15 例囊壁增厚的结石中有零星点状动脉血流信号，最大流速25.3～40.6 cm/s，RI 为0.71～0.95。③实块型（30 例），声像图显示胆囊体积肿大，边界模糊，实性肿块分布不均，内无胆汁充盈，低回声，病灶后方回声逐渐减小，囊内见结石回声强合并声影，结石无活动。19 例CDFI 呈“树枝状”血流信号，最大流速23.7～37.6 cm/s，RI 为0.62～0.76。

图1 胆囊结石合并胆囊癌图像

图2 胆囊结石图像

3 讨论

胆囊癌是胆道系统常见恶性肿瘤，但因其常与胆囊结石合并发生，早期多无典型临床表现。受胆囊结石长期慢性刺激，胆囊壁容易出现上皮增生，最后恶变形成癌症[6]；另外在影像诊断过程中，病变部位又容易被胆囊结石的声像图阻挡，影响病变部位的及时发现[7]；再加上目前临床中对于该类疾病并无特异性的诊断方法，多数患者均在早期实施胆囊切除中发现，故临床诊断时极易出现误诊、漏诊情况，耽误患者诊治[8]。近年来胆囊癌发病率呈增高趋势，女性表现更为突出，调查发现其预后与患者诊治时间早晚密切相关[9]。因此，临床中应提高胆囊结石合并胆囊癌的诊断率，尽早进行手术治疗，改善患者预后。

彩超具有操作简便、无创、无辐射、可重复使用等优点是临床检查各类疾病常用辅助手段[10-12]。在胆囊癌检查诊断中，因其能准确显示病灶位置，清晰显示胆囊壁、胆囊腔及胆囊周围血流情况，并且在检查过程中不会受胆囊功能、胆道阻塞的影响，备受广大医务工作者喜爱[13]。但因胆囊癌常合并胆囊结石发病，胆囊结石通过对胆囊壁的长期刺激，导致胆囊壁出现炎性损伤，胆囊黏膜壁出现不典型增生，发生癌变，这一病理学基础也为超声观察囊壁变化情况奠定了基础。当胆囊结石多发时，检查过程中病灶容易被结石遮挡，造成漏诊[14]。本研究显示，超声诊断胆囊结石合并胆囊癌的灵敏度为90.63%，特异度为93.75%，准确率为91.25%，阳性预测值为98.31%，阴性预测值为71.43%。超声诊断与病理结果一致性良好（Kappa值=0.755）。然而在超声检查中仍有患者与病理诊断结果不一致，分析原因可能是：①病灶过小，超声分辨率有限，临床出现误诊；②受胆囊结石强回声后的宽大声影影响，部分肿块型患者肿瘤病灶被掩盖，囊壁增厚不明显，CDFI 无血流信号；③部分厚壁型患者，与慢性胆囊炎囊壁相似（内壁粗糙，囊壁增厚0.5cm）；④检测时未仔细观察囊壁改变情况，且检测过程中未使用多体位、多切角检查。

针对此次超声诊断胆囊结石合并胆囊癌超声声像图发现：超声检测时可通过观察囊壁厚度、回声等确定胆囊结石情况；在囊壁无明显增厚及血流信号时，应警惕其为胆囊癌可能；胆囊癌合并胆囊结石患者多为直径较大的单发结石，结石活动性差，临床症状不明显，胆汁黏稠浑浊，检查时应特别注意。在检查过程中针对多发结石且结石直径较大患者应定期复查，做好随访，以防发生癌变；而在合并胆囊结石患者检测过程中应采取多体位、多切角进行检查，减少漏诊情况发生。另外需注意的是，胆囊癌临床表现与胆囊结石合并感染表现较为相似，患者均可出现发烧、腹痛等症状，当肿瘤侵及肝门时，会发生黄疸，容易被误诊为胆囊结石合并感染，影响胆囊癌的早期诊断，导致患者错失最佳手术时机[15]。胆囊结石合并厚壁型胆囊炎，若发生感染不易与胆囊慢性炎症区别。因此，超声检查胆囊多发结石声像表现，还应注意是否合并胆囊癌。

综上所述，超声诊断胆囊结石合并胆囊癌具有较高的应用价值，可作为临床诊断胆囊癌的首选方法，但在检测过程中应注意仔细辨别，提高诊断准确率，更好地为临床治疗提供参考。