MSCT 联合MRI 对胃癌术前N 分期的诊断价值

何汇琼，严 映，张梦梅，雷 静，杨亚英（通信作者），解开鹏

（1 昆明医科大学第一附属医院影像科 云南 昆明 650032）

（2 宜宾市第二人民医院影像科 四川 宜宾 644000）

（3 成都市第二人民医院影像科 四川 成都 610021）

胃癌作为消化道最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率和死亡率男女均高于世界平均水平，且总体呈逐年上升趋势[1]。目前手术切除是胃癌的重要治疗方式，胃癌患者预后及其生存质量与淋巴结清扫范围及数目密切相关，大部分患者在术前或初次诊疗时已有区域淋巴结或远处淋巴结转移，有研究显示，至少清扫16 枚以上的淋巴结才能保证准确地分期和预后判断[2]。多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）能降低部分容积效应，易于清晰显示增大淋巴结与周围解剖结构，MSCT动态增强扫描可提高小淋巴结与周围脏器及血管的对比，从而提高淋巴结的检出率[3]。磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）是通过水分子扩散运动状态的改变，间接反映细胞密度与组织结构的微观变化，癌细胞增殖快、细胞排列紧密，导致细胞间水分子自由扩散运动受限，在DWI 序列表现为高信号，而表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值降低[4]。研究表明，磁共振DWI 序列可提高胃癌术前TNM 分期的敏感度和准确度[5]。目前MSCT 已经成为胃癌患者术前评估常规影像检查方法，而磁共振成像尚未完全普及，本研究旨在探讨多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）联合磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对胃癌术前N 分期的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集昆明医科大学第一附属医院2018 年7 月—2020年10 月经手术病理证实的57 例胃癌患者，其中男36 例，女21 例，年龄22～82 岁，平均年龄（55.5±11.0）岁。

纳入标准：①经手术病理证实；②具备术前2 周内的影像资料（腹部CT 及MRI 图像）；③术前未行放化疗者。排除标准：①胃肠道未充盈；②呼吸运动伪影严重影响观察；③图像质量不符合后处理要求者。

1.2 方法

MSCT 检查：采用Siemens Somatom Definition Flash第二代炫速双源CT 扫描仪进行扫描，所有患者检查前需禁食8～12 h，检查前15～30 min 饮用600～800 mL 温水使胃适当充盈。嘱患者取仰卧位，扫描范围自膈顶至耻骨联合水平。经肘前静脉注射非离子型对比剂碘海醇（350 mgI/mL），剂量1.5 mL/kg（体质量），流率3.0 mL/s，以相同流率注射30 mL 0.9%氯化钠注射液；延迟25～30 s 行动脉期扫描，60～70 s 行静脉期扫描，120～180 s 行延迟期扫描。

MRI 检查：采用1.5T 型MR 超导型扫描仪（GE公司）进行扫描，禁止携带金属物品。所有患者检查前 需 禁 食8～12 h，检 查 前15～30 min 饮 用600～800 mL 温水使胃适当充盈。嘱患者取仰卧位，扫描范围自膈顶至脐水平，选择扫描序列T1WI、T2WI、DWI、动态增强扫描（LAVA-Flex），扫描参数设置如下，T2WI：TR 6 000 ms，TE 80 ms，扫描时间150 s，FOV 36 mm×36 mm，矩阵512×512，层厚5 mm，层间距1 mm；DWI：TR 8 000 ms，TE 70 ms，扫描时间150 s，FOV 40 mm×30 mm，矩阵为256×256，层厚5 mm，层间距1 mm；T1WI/LAVA-Flex：TR 4.3 ms，TE 1.7 ms，扫描时间12 s，FOV 40 mm×32 mm，矩阵为512×512，层厚2.4 mm，层间距0 mm，注射对比剂后18～20 s 行动脉期扫描，30～40 s 行脉期扫描，120～180 s 行迟期扫描。

联合检查方法同上，综合分析检测结果，判断分期情况并记录。

1.3 图像分析

由2 名高年资腹部专业影像医师分别采用三种方式（MSCT、MRI、MSCT 联合MRI）对57 例病例进行N分期检测，2 名高年资诊断医师先分别观察患者MSCT图像，1 周后再观察MRI 图像，2 周后再观察MSCT 及MRI 图像，并进行分期，意见不同时经讨论达成一致。胃癌N 分期采用《胃癌诊疗规范(2018 年版)》中国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）共同制定的TNM 分期标准[2]：Nx 为区域淋巴结无法评估；N0期为区域淋巴结无转移；N1 期为1～2 个区域淋巴结转移；N2 期为3～6 个区域淋巴结转移；N3 期为7 个或7个以上区域淋巴结转移。淋巴结根据术后病理结果进行区组对应。区域淋巴结转移判定标准：①淋巴结呈圆形、类圆形，边界不清，部分淋巴结可聚集、融合成团（图1J）；②胃周淋巴结短径≥6 mm；③增强扫描呈明显、不均匀/环形强化（图1 f、1 h）；MRI 图像除符合以上条件外，DWI 序列显示淋巴结弥散受限（图1g）。

图1 胃癌N 分期图像

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；采用Kappa值进行一致性检验，Kappa＜0.20 认为一致性较差，0.20 ≤Kappa＜0.40 认为一致性一般，0.40 ≤Kappa＜0.60 认为一致性中等，0.60 ≤Kappa＜0.80 认为一致性较强，0.80 ≤Kappa≤1 认为一致性强。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理分期

根据手术病理结果，57 例胃癌患者中N0 期21 例，N1 期7 例，N2 期8 例，N3 期21 例。

2.2 统计结果

MSCT、MRI、联合诊断N 分期总体准确率分别为71.93%（41/57）、61.40%（35/57）、80.70%（46/57），三种方式术前N 分期与病理结果进行一致性分析，Kappa值分别为0.611（一致性较强）、0.481（一致性中等）、0.727（一致性较强），见表1～表3，三种方式诊断胃癌N 分期的评价指标见表4～表6。

表1 MSCT 胃癌术前N 分期与病理结果对照 单位：例

表2 MRI 胃癌术前N 分期与病理结果对照 单位：例

表3 MSCT 联合MRI 胃癌术前N 分期与病理结果对照 单位：例

表4 MSCT 诊断胃癌N 分期的诊断效能 单位：%

表5 MRI 诊断胃癌N 分期的诊断效能 单位：%

2.3 图像分期

3 讨论

胃癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤，其发病率和死亡率在恶性肿瘤中位居第三[6]，有研究显示，其病死率约为35%[7]，早诊断、早治疗对胃癌患者的预后起到至关重要的作用。对于进展期胃癌或术前伴有淋巴结转移的早期胃癌患者，目前达到广泛共识的是D2 淋巴结清扫范围，而术前未发现淋巴结转移的早期胃癌患者，D1 或D1+淋巴结清扫则是目前胃癌根治术中淋巴结清扫的治疗范围标准，尽管病理证实小部分（cN0 期）患者伴有淋巴结转移的发生[8]，合理的淋巴结清扫范围对患者预后和生存质量有良好的改善作用。

目前MSCT 在胃癌术前分期中应用广泛，其扫描速度快，密度分辨率较高，且具备多种后处理成像技术，MPR 可多角度观察淋巴结，以提高胃癌N 分期的准确率[3]，缺点是具有一定辐射剂量，不利于胃癌患者术后短期随访。而MRI 可较清晰显示胃周血管及周围组织结构，对碘对比剂过敏或怀疑肝脏等其他部位转移者也可采用MRI 检查，但由于扫描时间较长，易受呼吸运动伪影及胃肠道气体的干扰，目前在胃癌术前分期中尚未普及。

本次研究结果显示三种方式N分期总体准确率比较，MSCT 较MRI 高，而MSCT 联合MRI 最高。统计分析发现MSCT 与MRI 术前N 分期诊断准确率比较差异有统计学意义（P＜0.05），与部分研究结果相符[9]。本次研究结果显示，三种方式术前N 分期诊断准确率之间两两比较差异有统计学意义（P＜0.05），MSCT 将8 例N0 期胃癌高估为N2 期，将2 例N1 期胃癌高估为N2 期,将1 例N1 期胃癌低估为N0 期，可能由于DWI 序列对转移淋巴结的敏感度较高，可较准确识别转移淋巴结，而MSCT 将部分非转移淋巴结误认为转移淋巴结，从而导致过度分期或分期不足。MRI 将3 例N2 期胃癌低估为N1 期，将1 例N2 期胃癌低估为N0 期，将9 例N3 期胃癌低估为N2 期，将1 例N3 期胃癌低估为N1 期，可能由于MRI 层厚较厚，遗漏部分较小的转移淋巴结，从而导致分期不足。不同解剖部位淋巴结显示情况不同，研究显示N1、N3、N4、N6 组淋巴结较易显示，转移淋巴结检出率较高，而N12、N13、N14 组淋巴结显示欠佳，且当患者腹腔内脂肪组织较少时，常导致淋巴结显示不清。有研究显示较小的转移淋巴结以实性为主，均匀强化，较大淋巴结多呈环状、囊状改变且呈环状强化及囊状不强化[3]。但淋巴结炎性增生时也可增大，当患者缺乏腹腔内脂肪组织对比以及呼吸运动伪影影响时，胃周情况显示不清，常导致过度分期或分期不足。本次研究显示MSCT 层厚较薄，MPR 序列可多方位观察淋巴结与周围组织结构的关系（见图1e），从而检出较多转移淋巴结。而DWI 序列较易辨别转移淋巴结（图1b～1c），与部分研究相符[10]。可将MSCT 与MRI 成像联合使用，以提高胃癌N 分期诊断准确率。

本研究中的不足：①N1、N2 期病例数较少，各期病例构成比不均衡，可能影响诊断准确率的评价；②本次研究只选取具有手术病理结果且术前未接受放化疗的患者，可能存在选择偏倚；③本研究仅采用淋巴结短径及形态学改变来区别转移淋巴结，后期可引入更多定量指标来提高诊断转移淋巴结的准确率。

随着近年来磁共振扫描技术的飞速发展，已能够部分消除或减轻呼吸运动伪影的影响。有研究表明，非笛卡尔重建等方法有助于消除腹部MRI 检查中的呼吸运动伪影，从而采集到较为清晰的图像[11]。DWI 序列易于辨别转移淋巴结，MSCT 成像具备多种后处理成像技术，二者联合使用可较准确地检出转移淋巴结，从而有助于提高胃癌术前N 分期的诊断效能。

综上所述，MSCT 对胃癌患者术前N 分期准确率高于MRI，将二者联合使用可有效提高胃癌患者术前N 分期的诊断准确率。临床可根据患者实际情况酌情选用以上检查方式，从而有助于临床为胃癌患者制定合理的治疗方案。