CT 灌注参数低灌注强度比对静脉溶栓后出血性转化的风险预测

李欣明，谭 衍，陆弘盈，边 远，蔡文强（通信作者）

（贵港市人民医院脑血管病中心 广西 贵港 537200）

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）也称为急性缺血性脑卒中，病因主要是脑血栓形成所致血管腔狭窄和脑栓塞，ACI 发病6 h 内的黄金时间窗内给予静脉溶栓治疗，能快速使血管再通和恢复脑部梗死区域的血液供应，减轻神经功能缺损和改善预后。出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）是静脉溶栓后的危险并发症，发生率为4.5%～68.0%[1]。HT 不仅明显降低了ACI 患者静脉溶栓治疗的临床获益，而且也是导致病情迅速恶化甚至死亡的重要原因。因此若能在静脉溶栓术前精准评估HT 风险，有助于及时制定干预措施预防HT。头颅CT 灌注影像学（CT perfusion，CTP）是近些年评估HT 风险的主要手段，能在ACI 超早期对脑组织血流动力学做出准确评估，进而预测HT 风险[2]。低灌注强度比（hypoperfusion intensity ratio，HIR）是反映侧支循环的CT 灌注参数指标，但HIR 与静脉溶栓后HT发生的关系尚不明确，相关报道也较缺乏。本研究探讨HIR 对ACI 患者静脉溶栓后HT 发生的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年7 月—2023 年2 月在贵港市人民医院成功接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死（ACI）患者共150例，对其临床和影像学资料进行回顾性分析。纳入标准：①均在溶栓时间窗内通过绿色急诊通道成功接受阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）或尿激酶（urokinase，UK）静脉溶栓治疗；②静脉溶栓治疗前接受头颅CTP 检查，且获得图像能达到CTP 后处理要求；③均配合接受了颅脑CT 复查，影像学资料完整。排除标准：①头颅CT 平扫证实为脑出血，或显示为中线明显移位的严重脑梗死；②合并颅内肿瘤、血管畸形、癫痫或颅脑创伤；③合并其他严重器质性病变、凝血功能障碍等；④近6 个月颅脑大手术史。

1.2 方法

头颅CTP 检查：rt-PA 或UK 静脉溶栓前均接受头颅CTP 检查，仪器采用德国西门子128 层SOMATOM Definition Flash 双源光子CT，配备有图像重组和后处理软件。先行头颅常规CT平扫，然后进行CTP扫描。管电压、电流分别为70 kV、150 mAs，Z 轴覆盖范围80 mm，准直、轴向重组层厚分别为0.625 mm、5 mm。选用高压注射器注射碘克沙醇，流速5 mL/s，注射50 mL，延迟5 s 后行扫描，后选用50 mL 0.9%氯化钠注射液冲洗，注射速率为5 mL/s。收集30 期容积数据，检查时间60 s。将获取的CTP 原始图像传送至Uguard 软件进行数据后处理，通过时间-密度曲线，自动获取梗死区Tmax 参数图和显示低灌注体积（volume of hypoperfusion area，VH）、严重低灌注体积（volume of severe hypoperfusion，VSH）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）和平均通过时间（mean transit time，MTT）等CT 灌注参数，其中VH 为Tmax ＞6 s 体积，VSH 为Tmax ＞10 s 体 积。HIR=VSH/VH 的比值，HIR ≥0.4 常表示侧支循环不丰富。

基于HT 事件的分组方法：静脉溶栓后7 d 内均接受头颅CT 复查，严格按照《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[3]的HT 诊断和处理流程，其中HT 的定义是CT 图像上显示新出现的颅内出血。依据是否出现HT 事件，将本研究ACI 患者分成HT 组（n=40）和无HT（no-hemorrhagic transformation，n-HT）组（n=110），并分别收集HT 组和n-HT 组的人口学资料、基础疾病史和CTP 影像学资料等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；非正态分布计量资料用中位数（四分位间距）[M（Q25，Q75）]表示，采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。采用多因素logistic 分析ACI 静脉溶栓后HT 发生的影响因素，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价HIR 等相关CT 灌注参数对HT 事件预测价值，曲线下面积（AUC）用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HT 组和n-HT 组相关资料比较

HT 组年龄、入院神经功能缺损（NIHSS）评分、MTT、HIR 均明显高于n-HT 组（P＜0.05），CBF 低于n-HT 组（P＜0.05）。两组性别比例、年龄、BMI、吸烟史等相关资料差异不显著（P＞0.05）。见表1。

表1 HT 组和n-HT 组相关资料比较

2.2 多因素logistic 分析

将ACI 患者静脉溶栓后HT 发生作为因变量（发生HT=1，n-HT=0），将表1 中P＜0.2 的6 个指标（年龄、入院NIHSS 评分、CBV、CBF、MTT 和HIR）作为自变量。多因素logistic 分析显示：年龄、入院NIHSS 评分、CBF、MTT 和HIR 是ACI 患者静脉溶栓后发生HT 的独立影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 ACI 患者静脉溶栓后HT 发生的多因素logistic 分析

表3 CT 灌注参数对ACI 患者静脉溶栓后HT 发生的预测效能

2.3 CT 灌注参数预测ACI 患者静脉溶栓后HT 发生的ROC 曲线分析

依据表2 结果，分别绘制CBF、MTT 和HIR 预测ACI 患者静脉溶栓后HT 发生与否的ROC 曲线，状态变量：1=发生HT，0=n-HT。结果显示，CBF、MTT、HIR 预测的AUC 依次为0.783、0.768、0.893，其中HIR 的AUC 最大。经Z检验，HIR 的AUC 明显大于CBF、MTT，差异有统计学意义（Z=2.857、3.014，P=0.028、0.031，P＜0.05）。利用最大约登指数法确定的HIR 截断值（cut-off）为0.40，灵敏度、特异度和准确率依次为82.50%、77.27%和78.67%。见图1和表2。

图1 相关CT 灌注参数预测ACI 患者静脉溶栓后HT 发生的ROC 曲线

3 讨论

ACI 作为脑卒中的主要类型，占比70%～80%[4]。ACI 患者病情易进展恶化，致残致死率均较高，为避免更多的脑组织坏死和神经功能缺损，争取早期静脉溶栓治疗尤为重要。时间窗内接受静脉溶栓作为治疗ACI 的最有效办法，但受溶栓药物本身和患者个体情况等因素影响，预测静脉溶栓后HT 发生的指标或模型应具有以下2 个特点：①敏感性和特异性较好；②易便捷获取和使用简单，能快速满足临床识别HT 高危人群和预测HT发生风险的需要。本研究通过CTP 检查，利用简便获取的HIR 等CT 灌注参数进行HT 风险预测，具有临床意义和创新性。

HIR 是本研究重点关注的CT 灌注参数，HIR 最早由Olovot 学者[5]提出，即Tmax ＞10 s 体积与Tmax＞6 s 体积的比值。本研究显示，HT 组HIR 明显高于n-HT 组（P＜0.05），CBF、MTT 和HIR 均是静脉溶栓后HT 发生的危险因素（P＜0.05），与相关报道相符[6-7]。虽然CBF、MTT 可反映脑组织的缺血程度，对HT 发生具有一定预测价值，但也存在敏感性和特异性偏低的不足。本研究中ROC 曲线分析显示，CBF、MTT预测静脉溶栓后HT 发生的AUC 均明显低于HIR 0.893（P＜0.05）。HIR 预测HT 的截断值为0.40，灵敏度为82.50%、特异度77.27%、准确率78.67%，表明通过单一HIR 指标可较好预测静脉溶栓后HT 的发生风险，而且与CBF、MTT 等传统CT 灌注参数相比，预测价值更佳。研究显示，低灌注与静脉溶栓后HT 发生紧密相关，而HIR 作为侧支循环不丰富的标志，能直观反映严重低灌注的程度[8]。HIR ≥0.40 的患者提示侧支循环不良，脑组织缺血缺氧损伤易进展恶化，核心梗死体积增长更快，是发生HT 的高危人群。

综上所述，HIR 可作为静脉溶栓后HT 发生的有效预测指标，可在溶栓术前CTP 检查中简易获取，临床实际中根据HIR 情况进行HT 风险评估和早期预警。后续研究中将进一步探讨HIR 与患者90 d 预后的相关性。