基于DIP下医院病种管理的现状及新型病种管理策略

李淑艳 张红 苏凌璎 王国乙 王兆宇 韩国栋 周立涛 吉雅玲

文件《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》[1]要求推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感；大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革[2]。按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）是对患者的疾病诊断和手术操作信息进行聚类，将住院病种形成病种组合，根据各病组的平均费用、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再通过病种点数单价及区域内医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，从DIP的定义可以看出它的实行与病种管理密切相关，并且病种管理也是对医院精细化管理的基础工具[3-5]。在规范医疗行为方面，各个医院都可能有通过减少病种单元内成本来提升收入的动机，诱导追求不当行为的发生，如调整收治患者的疑难程度、控制住院时长等行为，这些行为会影响医疗服务质量，所以需要就涉及病种的选择、资源的倾斜、医疗质量的控制、医院组织的精细化管理以及医保基金的规范化使用等工作内容进行进一步加强[6-7]。因此在目前的医保支付管理模式下，迫切要求系统性地探讨病种管理方式以驱动改善医疗质量。但目前国内尚缺少完整的病种管理体系，这也是按病种付费进程中所面临的主要挑战[8]。所以探讨一种规范疾病诊疗流程、节约医疗资源、提高医疗质量、实现医院高质量发展的新型病种管理模式十分必要。

1 病种管理的重要性及研究意义

医疗质量是医院发展的“生命线”，是医院管理的核心，前提是收集完整、准确的监测信息，用以识别、预防及控制医疗风险，从而确保对临床医疗质量进行准确、及时、客观地评估[9-10]。目前，全世界的医院质量管理方法归纳起来共有10 余种，如病种质量管理法、疾病诊断相关分类（diagnosis related groups，DRGs）、临床路径、医疗成本核算法、医院分级管理法、标准化管理法、医疗指标管理法等。其中，病种质量管理结合医疗指标管理法是现代的新管理模式。现行的医疗质量评价指标体系可追溯到20 世纪初。其主要特点是以医疗活动的终末质量指标如治愈好转率、死亡率等作为统计评价内容。这种传统的医疗质量评价方式可能存在以下弊端：（1）仅作为质量评价，未涉及临床医疗全过程的质量控制，在效果上具有一定的局限性和不确定性。（2）评价指标可能因为医疗机构中患者结构的不同出现较大的波动，其评价结果缺乏可比性。传统的医疗质量管理往往以人工抽查为主，处于质量管理的末端，工作内容繁重，涉及精细化的质控效果则不尽人意。因此，越来越多的学者开始寻找新型的科学管理模式；在长期的医疗质量管理工作中发现，从病种的规范化全流程管理可能是保障医疗安全的关键。病种的质量管理覆盖诊前、诊中和诊后，能够对疾病诊疗过程进行质量控制，在一定程度上可反映医疗质量的变化趋势，可直接评价医务人员诊疗行为是否符合规范及合理性，是提高规范化诊疗水平、改进医疗技术、提升医疗水平的有效方法，进一步反映医院的医疗质量管理能力与水平；因此，病种管理能辅助医院领导及卫生行政部门的决策[11]。随着医疗质量管理模式从侧重结果评价向过程质控方式的转变，对医疗行为的环节实施也提出了更高的要求，针对医疗过程质量进行管理的特定病种规范化管理日益重要[12]。同时单病种指标监测是三级公立医院绩效考核监测指标，所以进行病种管理是推进医疗质量内涵管理以及实现公立医院高质量发展的重要抓手；进而以此为契机探索一种新型病种管理模式[13]。

2 病种管理研究的现状

病种质量管理是以病种为管理单位进行全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有可比性的评价指标，进行质量管理评价[13]。国家卫健委于2009 年开始单病种质量管理控制工作，持续监测单病种质控指标。近年来，随着疾病谱的变化和人民群众对高质量医疗服务的需求日益增长，2020 年7 月30 日国家卫健委印发了《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》[14]，这次通知内容一是扩大了国家单病种质控范围，病种数量扩展至51个；二是从质量控制、资源消耗2 个维度对51 个单病种诊疗过程中的关键环节制定了质量监测信息项，目前病种质控指标数量多，更注重精细化的过程管理，注重诊疗全过程。如美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评估、预防深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）评估等。

3 医院病种管理策略

3.1 病种管理-医疗质量控制

根据技术标准和规范、指南、专家共识和多学科联合会诊（multidisciplinary team，MDT）会议等制定符合医院的技术标准和规范，充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，保障医疗质量与安全；从而规范诊疗操作，并持续改进。

3.2 病种管理-运营质量效率

分析医院、科室、诊疗组的医疗服务能力、整体运营效率及效益、病种的成本管控及费用管控情况，通过费用成本转换法，将各成本中心的药品、耗材、检查等转换为医院的成本要素，调动医院和医务人员降低成本和提升服务质量的积极性；根据资源消耗，通过标准化病种管理评价运营质效，结合DIP 医保付费，制定精细化病种运营管理方略，实现三级公立医院绩效全面提升。

3.3 建立病种管理标准化模式

通过建立病种标准化管理模式，提高诊疗技术；重新审视病种价值，根据各病种技术标准，规范诊疗操作，进行病种PDCA 持续改进。该标准化病种管理最终形成全院流程相关工作的标准化管理模式。依据指南和MDT 讨论，制定本地化的技术标准和诊疗规范，同时病种实施标准化路径管理。

3.4 结合DIP 标准，精细化运营成本分析

通过临床路径合理测算单病种付费、DRGs 付费等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革，注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担[15-16]。

由于各个医院自身情况不同，以及国家单病种质控信息尚处于不断更新调整状态，目前仍没有一套系统的、完整的病种管理方案。病种管理涉及的环节医疗质量具有特殊性、多变性与重要性，在医院质量管理过程中最为复杂。国内尚没有形成完整的病种管理体系，基于DIP 下医院病种管理可探索一种标准化病种管理体系模式，强调以预防性控制为主的医疗全流程质控原则，重点分析病种质量管理中医疗质量评价指标的变化，提前进行干预或纠正，从而形成动态化、同质化、科学化病种管理模式，促进医疗质量持续改进。

3.5 DIP 国家级试点城市-淮安市经验分享

临床能力提升是医院高质量转型发展的重要方向。在医保支付方式改革下，医院需积极探索精准化管理模式，以病种管理为抓手，构建临床发展能力评价体系，推动医院可持续高质量发展。淮安市作为DIP 首创城市，在病种分值付费管理方面积累了一定的经验，南京医科大学附属淮安第一医院积极响应配合完成淮安市医保DIP 试点各项工作，南京医科大学附属淮安第一医院通过研究建立创新性评价体系，在临床实践反馈，初具改进和推广应用价值。现对南京医科大学附属淮安第一医院病种管理体系的构建与研究作如下介绍。

3.5.1 指标体系建立（reset index）

按院-科-组能力评价结构，确定“学科、技术、质量、费用、效益”5 个维度评价的《基于病种管理的临床发展能力评价体系》，共约17 个二级指标、57 个三级指标。见表1。

3.5.2 信息化平台建设（information）

整合数据信息，形成病种数据管理体系，动态评价数据指标，实现质量与效率指标的异动预警，分析病种管理中的问题。

3.5.3 监管（supervise）

成立由医务处、医保处、运营质量管理处、信息中心、财务处、科研处、护理部、药学部、感管处、患安办、宣传处等部门组成由书记和院长担任组长的院级病种管理领导小组，下设病种管理办公室与病种管理专业委员会，围绕病种数据、绩效、监管、改进、学科、技术、质量与效益等方面开展工作。在信息化建设支撑下负责围绕病种管理开展学科建设、技术发展与质量管理工作、医保数据分析与合理性监管、运营效益分析与绩效改革等，以问题为导向，对病种管理中存在的质量与效率问题进行精准监测，引导临床规范、高效实施病种管理。

（1）医务处负责“临床发展能力评价体系”的构建、调整、考核与汇总，建立临床发展能力激励机制；运用“临床发展能力评价体系”推动医院转型发展、技术创新、优化病种结构、转变诊疗模式、提升内涵质量；“临床发展能力评价体系”需定期形成分析报告，优化总量指数结构，为医院提供改革决策依据。负责病案首页填写的质控管理，确保首页上传合格率≥90%，特别是疾病编码、手术操作编码等重要数据编制，准确将实践映射至数据段，从而形成病例组合支付可靠的数据基础；构建编码三级质控体系，加强病案编码审核、抽核病案编码质量、诊断符合率、手术操作符合率，按季度形成与病种相关的病案首页评价报告。

（2）医保处按病例难度及支付率分段后，分类病种、聚焦效能、提升基金利用率；深度优化性分析、低支付率根因分析、分级诊疗可行性分析，为病种结构、费用结构提供调整依据；加强医保合规管理，定期公示省市级查处通报、投诉查处违规收费、不合理诊疗等违反医保“五合理”行为。定期对“临床发展能力评价体系”中医保指标形成分析报告。

（3）运营质量管理处负责病种管理下的绩效改革、损益分析、内涵质量效益型成本管控，定期形成分析报告。

（4）信息中心做好医院内部信息系统、病案系统、收费系统、医保结算系统互联互通；按病案首页数据接口规范和首页数据质量控制要求完成接口改造及数据上报；依据“临床发展能力评价体系”搭建相应的信息化数据管理平台，便于数据获取与应用管理。

（5）财务处负责基于病种的全面预算管理模型，季度或年度形成评估报告。

（6）科研处推进临床科室优势病种临床研究，建立病种数据库、生物样本库。

（7）护理部建立病种核心护理团队及标准护理流程。

（8）药学部负责基于病种管理的合理用药评价、药物经济学分析、指导临床应用。

（9）感管处依据“临床发展能力评价体”监测病种感染管理质量相关指标。

（10）患安办负责监测病种纠纷投诉、赔偿等案例分析。

（11）宣传处促进优势病种诊疗模式与临床研究的推广与宣传。

3.5.4 考核（evaluation）

依据病种管理的各种规范和要求，对指标明显异常的个人或诊疗单元，按照医院相关管理制度实施绩效考核。以病种工作量核算为基础、以学科评价为手段、以质量控制为依据、以效率提升为杠杆，总量控制结构调整，效率优先，强化综合目标考核。评价周期为季度-年，指标按月或季度统计。最终形成基于病种管理的临床发展能力提升质效报告。

4 讨论

病种管理可能存在以下难点：技术的优势标准不易确定。区域内技术优势缺少标准的衡量指标，各家医院对技术优势的定义并不能够统一。信息化程度要求较高。（1）信息互联互通程度：病种分组基本上贯穿了医院所有的管理部门，涉及的信息系统可能高达上百个，存在信息孤岛的现象，需要以病种管理为抓手进行信息化全流程的梳理，并确保流程、数据的标准化，形成管理流程上的闭环，这对信息化与管理流程的结合提出较大挑战。（2）指标管理精细化程度：病种管理指标体系对指标全生命周期包括口径的定义、数据的采集、计算以及分析反馈等方面作出了严格要求，任一环节的缺失或不足均可能导致结果的偏颇。（3）病种的特异性要求管理具备更高的灵活性。病种组合赋予了管理的便利性和可操作性，但病例样本量较少情况下，依赖大数法则的指标往往失效，需要管理者找到特异性病例的管理平衡点。

病种管理是一项系统性工程，要以患者就医体验为中心，围绕疾病的风险筛查、预警、诊疗及院后康复，建立起完备的全生命周期的健康管理流程和运行体系。一是建立基于重点病种管理的医疗联合体分级诊疗模式。将病种的诊疗全过程进行分解，形成轻症患者下沉，保障重症患者的医疗资源救治需要，提升医疗联合体之间的合作与资源分配效率；二是制定适用于医疗联合体的疾病诊疗标准、规范及有效的临床路径，形成完备的医疗质量监测评价体系，实现日常指标监测预警，提升疾病谱患者的医疗风险识别和干预能力；三是搭建信息互联互通的区域信息共享平台，提升患者基本信息及检查、检验结果在各节点上的信息交互效率；四是建立多学科多部门合作机制，创建所有病种的数据知识库模型，形成以疾病数据链为核心的数据仓库，加强诊疗知识的积累，形成院内专家共识，提升研究成果的有效转化；五是对病种量化评价结果进行常态化绩效考核，采用平衡积分卡等现代医院管理方法，从服务质量、运营效率及服务对象的满意度等多维度进行绩效考评，提升各参与部门的责任感与满意度。