倒刺线在腹腔镜下右半结肠癌根治术中的应用效果

杨永威，马思岳，鲁朝敏

(郑州大学附属肿瘤医院/河南省肿瘤医院普外科,河南 郑州 450003)

结肠癌是我国常见的恶性肿瘤,目前仍以手术治疗为主,随着腹腔镜技术的进步和微创外科理念的推广,以及国家早诊断早治疗的普及开展,越来越多的结肠癌患者得以在早期被发现[1],腹腔镜手术已逐渐成为右半结肠癌的常规治疗手段。随着腹腔镜技术的培训和开展,大多数外科医生已熟练掌握术中腹腔镜下肠管游离和淋巴结清扫[2],但清扫后腹腔镜下消化道重建难度相对较大,很多医生采取辅助切口完成消化道重建[3],需要注意的是切口过小则暴露不全且操作困难,切口过大则失去微创优势。腹腔镜下消化道重建,吻合视野更好,手术切口小,术后恢复快,优势明显[4-5]。如何熟练掌握腹腔镜下消化道重建,是发挥腹腔镜手术优势的重要环节。目前,腹腔镜下消化道重建主要应用腹腔镜直线型切割闭合器行回肠结肠侧侧吻合,该吻合方式会产生共同开口,再次使用直线切割闭合器关闭共同开口,不但价格较贵,而且肠管较细时有造成吻合口狭窄的风险,同时吻合口闭合后难以观察闭合线内面,有些闭合线存在渗血,但因难以观察到而不能精确止血。倒刺线的出现使关闭共同开口有了更多选择,而且不用打结,缝合难度降低,更为方便。本研究探讨倒刺线在完全腹腔镜下右半结肠癌根治术消化道重建中的临床应用价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2022年1月至2022年12月于河南省肿瘤医院普外科行右半结肠癌根治术患者82例为研究对象。根据消化道重建方法将患者分为对照组(n=40)和观察组(n=42)。病例纳入标准:(1)术前经组织病理学活检明确诊断为结肠腺癌;(2)手术方式为全腹腔镜下根治性右半结肠切除术,消化道重建方式为回肠结肠侧侧吻合;(3)临床病历资料完整。排除标准:(1)合并严重心肺肝肾等基础疾病,有较大麻醉风险者;(2)术前CT考虑远处转移,经多学科会诊需行术前新辅助治疗者。对照组:男19例,女21例;年龄52～78(63.7±7.0)岁;体质量指数(body mass index,BMI)18.5～26.1(22.8±1.8)kg·m-2;术前临床分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期27例,Ⅲ期6例;合并有糖尿病12例,术前血红蛋白89.9～136.5(108.5±13.3)g·L-1,术前白蛋白32.8～42.3(38.5±2.2)g·L-1。观察组:男23例,女19例;年龄50～79(64.3±7.1)岁;BMI 18.4～26.8(23.2±2.3)kg·m-2;术前临床分期:Ⅰ期9例,Ⅱ期26例,Ⅲ期7例;合并有糖尿病13例,术前血红蛋白89.3～131.7(106.6±12.4)g·L-1,术前白蛋白33.1～42.6(38.8±2.1)g·L-1。2组患者的性别、年龄、BMI、术前临床分期、合并糖尿病例数及术前血红蛋白、白蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

患者均接受右半结肠癌根治术。所有患者的手术由同一科室完成。2组患者均采用全身麻醉,手术体位为“大” 字位。按中国肿瘤临床协会结肠癌治疗指南完成淋巴结清扫和肠管离断。腹腔镜直视下完成回肠横结肠侧侧吻合,将横结肠和回肠末端按肠管顺蠕动方向摆放在视野正中,回肠可位于结肠下方,确保系膜无扭转,分别在距横结肠闭合线7 cm处和回肠闭合线1 cm对系膜缘处,应用超声刀开一小口,使用镜下60 mm直线切割闭合器将回肠对系膜缘与横结肠对系膜缘行侧侧吻合,通过共同开口检查是否有吻合口活动性出血。对照组患者完成吻合后使用直线切割闭合器关闭结肠回肠吻合口共同开口,各吻合口及闭合线均不常规加针;观察组患者使用3-0、长20 cm 的倒刺线全层缝合加浆肌层包埋关闭共同开口,回肠结肠吻合口使用同型倒刺线全层连续缝合加针。

1.3 观察指标

(1)手术相关指标:消化道重建时间、消化道重建使用直线切割闭合器钉仓数目及术中出血量;(2)术后相关指标:术后排气时间、术后住院时间、手术前后24 h血红蛋白(hemoglobin,Hb)差值;(3)并发症:记录2组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较

患者均顺利完成手术,无中转开腹,无术中并发症发生。观察组患者消化道重建时间长于对照组,重建使用钉仓数少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较Tab.1 Comparison of surgical related indicators of patients between the two groups

2.2 2组患者术后相关指标比较

2组患者术后排气时间、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者手术前后24 h Hb差值小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结果见表2。

表2 2组患者术后相关指标比较Tab.2 Comparison of postoperative related indicators of patients between the two groups

2.3 2组患者术后并发症发生率比较

2组术后各有2例患者发生胃瘫,予以留置胃管等对症支持治疗后好转出院;各有1例患者发生不全性肠梗阻,为术后粘连性肠梗阻,予以保守治疗后好转。对照组2例患者发生吻合口出血,经输血等保守治疗后好转出院。2组患者均未出现吻合口瘘。对照组和观察组患者术后并发症发生率分别为7.1%(3/42)和12.5%(5/40),2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.799,P>0.05)。

3 讨论

目前腹腔镜下右半结肠癌根治术中转开腹率低,术中出血量少,安全可控。腹腔镜下直线切割闭合器在根治性右半结肠切除术消化道重建中也被广泛应用,但使用直线切割闭合器行回肠结肠吻合会产生共同开口,尤其是在肠管较细时,使用直线切割闭合器关闭共同开口有可能引起术后吻合口狭窄,并且直线切割闭合器价格昂贵,可增加患者经济负担。临床上可采用手工缝合关闭共同开口,手工缝合具有费用低、发生吻合口狭窄风险小等优势。倒刺线是一种具有与缝合方向相反倒刺的单股缝线,在手工缝合过程中收紧后不会回缩,缝合时可免于频繁打结、张力分布均匀、连续缝合快捷,逐渐广泛应用于临床各手术科室[6-8]。在腹腔镜消化道手术中,倒刺线广泛应用于消化道吻合口的手工吻合、加针及消化道残端的包埋,技术上可行且安全可靠[9-10]。

小肠及结肠的解剖结构从内向外依次是黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层,肠壁的血管主要分布在黏膜下层和肌层,并且多沿肠管长轴走行,应用倒刺线全层缝合,能够连续多次对肠壁内血管进行垂直缝合止血,并且倒刺线收紧后张力稳定,不易滑脱。但使用直线切割吻合器关闭共同开口后,吻合口闭合线在肠腔内部,不利于观察吻合口出血。本研究采用手术前后24 h Hb差值作为反映吻合口渗血多少的指标。观察组患者手术前后24 h Hb差值小于对照组,说明观察组患者吻合口渗血量少于对照组。因此,在吻合口重建后止血方面倒刺线连续缝合具有一定的优势。

应用倒刺线关闭右半结肠癌根治术中回肠结肠吻合口的共同开口时,由于不切割掉肠管组织,吻合口的宽度足够长;因此,一般不会发生吻合口狭窄,本研究中的患者均未出现吻合口狭窄。应用倒刺线关闭回肠结肠吻合口的共同开口还可减少消化道重建时使用的直线切割闭合器钉仓数量。目前1根倒刺线的价格一般低于1把直线切割闭合器钉仓的价格,本研究中使用倒刺线关闭吻合口共同开口后,消化道重建时大都只需1个钉仓,应用直线切割闭合器关闭共同开口,消化道重建时至少需要2个直线切割闭合器钉仓。故应用倒刺线关闭吻合口共同开口,可节省1个直线切割闭合器钉仓,降低患者消化道重建的费用,同时倒刺线缝合过程中不用反复打结,对助手的配合要求低,便于操作。

本研究结果显示,观察组患者消化道重建时间长于对照组,虽然观察组患者术中消化道重建花费时间相对较长,但仅增加10余分钟,对手术整体时间影响不大;且2组患者术中出血量、术后排气时间、术后住院时间及术后并发症发生率比较差异无统计学意义;说明,术中增加的消化道重建时间未对患者术中出血量及术后恢复造成影响。

根据本研究结果和相关报道[11-12]认为,在全腹腔镜右半结肠癌根治术消化道重建中,应用倒刺线连续缝合关闭回肠结肠吻合口的共同开口,及加针吻合口,具有以下优点:(1)操作简单、快捷,学习周期短,便于初学者掌握;(2)对助手配合要求低,便于不同手术团队操作;(3)止血效果确定;(4)可减少吻合口狭窄的发生。

4 结论

在全腹腔镜右半结肠癌根治术消化道重建中应用倒刺线连续缝合关闭回肠结肠吻合口共同开口及加针吻合口是安全可行的,并且具有确切的止血效果。