气管切开脱管重置困难干预进展

肖艳华,谢艳梅,熊 英

赣南医学院护理学院,江西 341000

气管切开技术是重症监护室(intensive care unit,ICU)病人气道建立的方式之一,它可降低气道阻力,舒适度高,护理较容易,便于改善口腔卫生,减少镇痛药物的使用及更早的营养支持等。气管切开即从颈部2～4软骨环切开,置入金属或一次性塑料套管,从而建立永久或非永久性通道的一种手术方式[1]。但因解剖异常、创伤、特殊疾病和严重原发疾病等客观原因导致气管切开困难及医疗操作、护理困难而出现各种并发症[2],严重危及病人生命。目前,气管切开脱管是对病人生命威胁极大的气管切开并发症之一,尤其是高危气道脱管,如病人经历多次气管切开或肿瘤侵犯颈段气管,因各种原因,如巨大气道恶性肿瘤、椎体结核致严重气道畸形、创伤性气道损伤等,以及在气管切开初期(<7 d),窦道未形成,此时气道被堵,一旦脱出,出现重置困难,最终引发致命性危害[3-5]。尽管气管切开适用于大部分紧急气道建立,但它并不能视为最后的诊疗方法,需要能迅速识别气管切开如多次气切、气道巨大肿瘤等高危气道中脱管和可预见性重置困难,并采取及时的干预措施,为气道重建做好准备。因此,本研究从仪器设备支持、医疗团队管理、护理预防措施3方面进行综述,旨在为气管切开脱管重置困难的气道重建预留时间,减少气道损伤,为提高气道重建成功率提供参考。

1 仪器设备支持

1.1 体外膜肺氧合(ECMO)作为气道重建的桥梁

ECMO是一种先进的器官支持手术,是在常规治疗无效时的一种紧急救治手段,被用于保护心脏和肺功能的宝贵工具,即通过氧合泵分别取代肺和心脏的功能,为这些器官恢复预留时间。ECMO有2种形式,一种是静-静脉体外膜肺(V-VECMO),它只支持呼吸系统,允许体外气体交换;另一种是静-动脉体外膜肺(V-AECMO),它可维持氧合和血流动力学稳定[6]。ECMO作为气道重建的桥梁,自1972年首次使用[7]到目前被广泛使用,实现了飞跃性的进展。从维持心肺功能到气道手术中的应用,从困难气道的建立再到拔管,ECMO在稳定血流动力学和气体交换中起着关键的作用。气道重建手术仍是气管切开脱管的最佳方法。然而,反复重置困难的气道往往使传统的通气成为不可能[8],并对危及生命的手术管理提出了巨大挑战。对于气道完全丧失,对病人造成严重生命威胁的情况下,短期V-VECMO的使用,文献中已有报道,以提供通气和氧合为气道重建预留时间[9]。事实上,Fuehner等[10]研究表明,病人在肺移植桥接过程中不必插管,并且可以通过ECMO成功管理,指出ECMO前插管时间与较低的拔管可能性相关。

ECMO置管也因病人身体状况、进入角度或股静脉血栓等原因[11],导致置管困难,以及置管后出现各种问题,如对于气道肿瘤病人全肝素化ECMO的支持的出血、血管损伤、感染等并发症的出现及资源费用等,也能导致ECMO管道无法插入,引起灌注和气体交换障碍,从而使气道恶化。因此,需大规模研究将ECMO运用于气道重建困难和气切脱管重置困难中。

1.2 喷射通气支持气道

按喷射导管位置可分为声门上喷射通气、声门下喷射通气和经皮穿刺喷射通气;按喷射频率,可分为高频喷射通气和低频喷射通气。有文献报道,声门上喷射通气使低氧血症从9%降至3%[12],但国内外临床应用仍较少,国外大多应用声门上双重喷射通气[13],即高频与低频结合,因为声门上喷射通气控制性差,喷射管位置不佳,受声门上解剖结构的影响。声门下喷射通气即将喷射管置于声门及隆突之间,目前国内应用较广,因为其较声门上可减少气压伤的危险。经皮穿刺喷射通气,即采用穿刺针经环甲膜穿刺或经气切口管将喷射管置入主气道[14],予以维持氧合和通气,为气道重建预留时间。但这通气方式可能受到肥胖或肺部疾病引起的广泛肺不张的限制,这可能需正压通气维持充分的氧合。且也可引起如出血、组织气肿、刺入食管等并发症的可能。在紧急情况下,当面临如气管切开脱管重置困难时,该技术也被确立为一种促进二次插管技术手段[15],但其安全性仍需在临床进行更大规模研究。

1.3 经鼻湿化快速充气通气交换

经鼻湿化快速充气通气交换是一种使用高流量(60～70 L/min)100%氧气的新型气道技术,其将氧气加温加热至37 ℃,并通过鼻导管给氧气,可延长呼吸暂停时间,维持氧合。延长呼吸暂停时间是利用气道与肺泡之间形成的负压梯度,但该技术实施的前提是上气道通畅。据文献报道,经鼻湿化快速充气通气交换可延长呼吸暂停平均时间为17 min,且未出现心律失常及二氧化碳中毒的并发症[16]。在临床急救和重症监护环境中,该技术已经进行了临床研究,用于光纤插管、支气管镜检查及镇静下拔牙等常规操作[17]。同时,也有文献报道,其用于紧急气管切开术中[18]。国外已有报道用于气道重建及气道狭窄中[19],在我国对于气管切开脱管重置困难中气道重建的临床应用有待进一步研究。

1.4 环甲膜切开术的建立

环甲膜切开术是一种针对呼吸窘迫病人进行气道建立的一种方式,其氧合和通气需求无法通过无创或其余有创方式予以满足,气道短时间内无法建立的一种方式,并在19世纪得以发展。20世纪Jackson的传播使其更加普遍[20],但有数据表明环甲膜切开术引起声门下狭窄并发症概率为0～5.26%[21],之后减少了使用。但是,当其余气道建立方式失败后,环甲膜被认为是气道安全的有效方法。同时,当气管套管脱出,病人颈部解剖结构扭曲,无法快速建立通气,病人氧合持续下降,环甲膜切开术则被选为快速建立通气,维持氧合的方法[22],为后期最终气道的建立预留时间。

1.5 其他

气管切开脱管并发症出现时,气道的快速建立至关重要,气道建立的辅助设备超声可在24 s内可靠的识别环甲膜[23],然后在超声引导下完成环甲膜穿刺,实现通气。同时,超声也可作为一种测量及诊断工具,对于预期的颈部解剖结构异常等干扰气道建立因素,可提前评估以采取重建气道的其他干预措施,保证病人氧合。对于气道严重受损的病人出现气管切开脱管并发症伴重置困难时,可在其他暂时维持通气设备基础上采取清醒气切,以保持病人自主呼吸及气道反射。同时,视频喉镜已广泛应用于危重病人的通气,有研究报道,在气管切开脱管重置困难时,可采用视频喉镜辅助下气管插管以维持氧合,且插管成功率99%[24-25]。用拉线固定、使用可调式气管切开术管已大量应用于因颈部严重水肿病人中。联合导管在紧急气道应用中也较广泛,因为在紧急气道建立时,确保正确的位置很重要[26]。高分辨计算机断层扫描在气道重建结果中也有改善[27]。

2 医疗团队管理

气管切开脱管重置困难导致病人氧合和通气不佳,严重危及病人生命,而麻醉师及耳鼻喉科医生在气道管理中发挥至关重要的作用。经验、知识、技能、态度、信心是一名合格医师必须具备的,指导方针、协议和程序被认为是“基础工具”[28]。据文献报道,当出现困难气道时,63%少于10年的麻醉师(LA)和65%超过10年的麻醉师(MA)会在尝试1次或2次后寻求帮助,超过70%的LA和MA会采用环甲膜处理紧急气道[29]。基于模拟培训(SBT)可用于麻醉师进行气管切开术的技能[30],熟练的专业知识,对设备的了解和熟练使用,对气道解剖信心的发展,主要包括虚拟现实模拟器(VR)、3D打印解剖模型FONA应急技能等[31],后基于德尔菲法[32]进行效果评价。但尚未在病人身上演练,因此应允许在督导下在病人身上展示,以便在遇到如脱管气道建立困难时可快速保证病人通气。对耳鼻喉医生也应制定培训方案,包括适当的设备和模拟技术,并通过气管切开术技能的客观结构化工具(OSTS)予评估[33]。重症医生对病人的评估,如呼吸机参数的观察和预设值正确、评估气道解剖情况及病人分泌物的量,以预判其可能出现的如脱管并发症,达到先进的气道技能。

3 护理预防措施

据英国第4次麻醉师学院项目审计[34],气管切开脱管或移位的病人面临着生命危险,高达50%的病例发生死亡,而管理策略及气道解剖知识欠缺又是促进因素。Khanum等[35]研究数据显示,护理人员在气管切开护理领域非常薄弱,对于存在的并发症急救措施,仅有31.3%的护理人员能正确解答。因此加强对护理人员的培训,随时更新研究进展并传达在气管切开病人护理中至关重要。在临床实践中护理人员需按规范评估流程进行套管更换,正确分泌物抽吸,避免呼吸机管道牵扯、了解为什么使用气管切开、套管型号及功能,同时应具有一定的呼吸评估及应急能力,有条件可开展品管圈活动,跟进临床及学术前沿,可有效促进气道安全,出现脱管并发症时保证病人安全。

4 小结

气管切开脱管重置困难的管理是决定病人气道重建,继续通气的关键环节。由于脱管在气管切开中临床上较少发生,国内对该方面的研究报道相对较少,但该并发症一旦发生,尤其在窦道未形成阶段,可严重危及病人生命,甚至死亡。在已报道脱管病例中病人基本上因无法快速建立气道,维持氧合,导致病人死亡。而国外从仪器设备支持、技术改进、医疗团队管理、护理及保健人员管理等方面予以指导。当然,ECMO支持安全性、喷射通气效果、预充氧气供给策略、紧急环甲膜切开技术及团队的培训及操作管理人员选择方面也存在争议,亟待进一步探讨。这些为我国气管切开脱管重置困难的气道重建的发展提供了指导,借鉴国内外研究成果,针对有争议的内容予以深入探索,制定出规范体系,以减少并发症的发生,为重置困难的气道建立预留时间,减少气道损伤,提高气道重建成功率,以保证病人的安全。