饮食行为干预在孤独症谱系障碍儿童中的应用进展

王 宇,许洪伟

1.佳木斯大学康复医学院,黑龙江 154002;2.佳木斯大学附属第三医院

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一类以社交沟通障碍、重复刻板行为和狭隘兴趣、感知觉异常为主要特征的神经发育障碍性疾病[1]。我国ASD患病人数超过1 000万例,全球患病人数至少7 800万例,已成为全球患病例数增速最快的疾病之一[2]。饮食行为问题在ASD儿童中普遍存在,是ASD的常见共患病[3],其比例占40.3%～96.0%[4],是正常儿童的5倍[5],最终表现为饮食多样性受限[6]、营养不足和超重[7]。ASD儿童的饮食行为问题包括喂养困难、挑食、拒绝尝试新食物、情绪性暴饮暴食或用餐前后的仪式性、对食物性状与质地异常执着的偏好,存在攻击性、自我伤害性等[8-9]。由于ASD儿童饮食多样性减少[10-11],不爱吃新鲜水果蔬菜及一些谷物,导致缺少膳食纤维及一些微量元素而引起肠道微生物菌群失调和各种胃肠道疾病[12-14],后可经神经、内分泌等渠道影响ASD儿童大脑的结构、功能及神经发育[15-18],ASD的严重程度已被发现与有问题的饮食行为[19]和较少的食物种类[20]有关。儿童时期严重的ASD症状预示着青少年时期的饮食失调[21-22],而不良饮食行为又被认为是中介因素[23]。本研究根据不同ASD症状所引起的饮食行为问题及其干预策略进行归纳总结,旨在为改善ASD儿童的饮食行为问题提供依据。

1 与ASD症状相关的饮食行为问题

1.1 与重复刻板行为和狭隘的兴趣相关的饮食行为问题

重复刻板行为包括重复行为、兴趣受限、强迫症和完美主义以及难以应对新鲜事物、变化或意外事件,是ASD和神经性厌食症的共同表型特征。Zickgraf等[24]认为认知刻板是ASD儿童饮食行为问题严重程度的重要的独立预测因素。重复刻板行为与兴趣狭隘也推动了饮食行为问题,包括食物如何准备、餐具的使用及摆放、特定的环境进食、限制性的重复的饮食模式以及食物在呈现时是否混合或接触。不吃蔬菜、不吃肉、不吃水果、食物种类<5种,甚至不愿意尝试新食物,根据质地、食物种类、颜色或品牌等特征选择或拒绝食物。

1.2 与感知觉异常相关的饮食行为问题

ASD儿童的饮食行为问题通常也被认为是由感官体验驱动的[25],ASD儿童有较高的敏感性,尤其是嗅觉和口腔触觉高敏。Zickgraf等[24]研究表明口腔质地敏感性比嗅觉敏感性更能预测挑食的人群。感觉过敏是ASD儿童喂养问题或障碍的一个重要组成部分,高度的敏感导致其对食物刺激的过度反应,表现为食物排斥和对新食物恐惧的增加[26]。由于感觉异常和调节能力差,不能抑制呕吐反射,并使这种不适的感觉放大从而更加恐惧新食物。一方面,一些研究报告了口腔感觉过度反应使ASD儿童拒绝食用水果和蔬菜[27]。另一方面,低反应的感官状态会导致ASD儿童更多地寻找甜的、咸的或辣的食物,以达到充分的刺激。这两种过程都会引起ASD儿童喂养困难等饮食行为问题[28]。

1.3 与社交沟通相关的饮食行为问题

社交沟通障碍会影响ASD儿童用语言表达饥饿、饱腹感、喜欢和不喜欢的能力。ASD儿童在吃饭时可能无法理解社会的期望,或者没有动力去参加不太喜欢的活动,比如吃饭。此外,社交障碍可能会损害孩子模仿父母进食的能力,减少家庭聚餐时间,影响亲子关系。之前的研究表明,ASD儿童的挑食或拒绝进食会导致与父母和老师之间的负面互动,这可能会导致与饮食相关的各种问题行为[27]。

1.4 与口肌功能薄弱相关的饮食行为问题

ASD儿童通常伴有智力低下[29],会引起吞咽、咀嚼和吸吮障碍,他们口部肌肉力量薄弱,咀嚼及砸唇能力差,不会缩唇。舌头运动不够灵活,不能充分咀嚼和搅拌食物,只能不充分地前伸后缩,不能侧向运动,无上下运动。咀嚼功能的缺失在ASD儿童中较为常见,因此,即使对ASD儿童应用饮食干预,也很难纠正其不良的饮食行为。

1.5 其他因素

在寻找与儿童挑食及水果和蔬菜摄入量低相关的因素时发现,如果父母对水果和蔬菜表现出恐惧,儿童会对相同的甚至是更多种类的食物产生排斥,也就是说,父母的饮食行为间接影响着孩子的饮食行为[30]。饮食摄入是后天习得的行为的结果,例如食物摄入模式和食物偏好,在很大程度上受到父母或主要照顾者的影响,其是儿童进食行为的楷模[31]。

2 ASD儿童饮食行为问题的干预策略

2.1 与重复刻板行为和狭隘的兴趣相关的干预策略

2.1.1 对进食行为的干预

在ASD儿童刻板行为引起的进食问题方面,Yamane等[32]对儿童的感官因素、发育特征、想象力、先前的进食情况、环境等进行评估,为挑食的ASD儿童选择最佳食物。在实践中可以根据个体认知发展水平给予干预,通过触摸或舔舐,培养孩子尝试新食物的兴趣。让ASD儿童接触更多种类的食物,即使不被接受,只是简单的接触也会降低食物排斥的严重程度[33]。除了持续接触更多种类的食物外,通过物理食物转化的方法[34],如香蕉变成香蕉冰激淋、胡萝卜变成果汁等也会降低新食物恐惧症的严重程度,并增加果蔬的摄入量。回避/限制性食物摄入障碍的认知行为疗法是一种多步骤、模块化的治疗方法,旨在鼓励接受新食物,这种治疗是针对进食方面的特定困难而量身定制的[35-36]。虽然此方法可以帮助儿童做出必要的行为改变来增加食物摄入量,但不足之处在于即使在治疗结束后,父母也需要继续支持以保证他们的孩子摄入足够的食物。张春艳等[37-38]用推拿联合康复训练等中医疗法在治疗ASD患儿厌食方面取得了良好疗效,增强了食欲和食量,改善了刻板行为导致的饮食问题。将中医护理与康复训练相结合,这为ASD儿童饮食行为干预提供了新思路。周爱琴等[39]以应用行为分析法(applied behavior analysis,ABA)为基础,对1.5～2.5岁喂养困难的ASD儿童进行为期6个月的综合干预,发现对儿童进食行为和家长的喂养行为均有良好效果。应用行为分析法已经在国内外ASD患儿的治疗中被广泛使用,并被证明在治疗食物选择性方面是有效的。

2.1.2 对喂养行为的干预

在ASD儿童饮食行为干预中,父母的喂养行为是不容忽视的,Ranjan等[40]指出父母在孩子的饮食中引入强化食品是儿童饮食多样性减少、缺乏营养的解决方案,融入视觉菜单和视觉层次,教孩子如何恰当地表达拒绝食物,有效地增加了用餐时的交流,为强化提供了依据。Cosbey等[41]运用正强化的干预手段,在所期望的行为发生时,给予ASD儿童期望的奖励。负强化发生在消除刺激强化行为时,在儿童做出不适当的行为后,将食物移走并远离儿童30 s[42]。差异强化是一种对期望行为和不期望行为给予不同强化的行为策略,忽略孩子的不恰当行为,当孩子吃了一种新食物时给予表扬,并给孩子一口喜欢的饮料[43]。Piazza等[44]对3个有食物选择性的儿童使用了差异强化,并发现同时强化(提供首选食物和非首选食物),比延迟强化(接受非首选食物后提供首选食物)更有效。Kahng等[45]认为二次强化有效,比如用玩具来增加儿童食物接受行为,但其他研究发现二次强化不如一次强化成功。正强化、负强化及差异强化均被证明在改善饮食行为方面是有效的,但在实际应用中,应该注意的是需要把握时机,应用作用于正确的时间点。Rodenburg等[46]认为父母应采用权威的喂养方式,这通常被认为是“首选”的方式,父母为孩子设定限制,但也允许孩子试验自己的决策能力。Sharp等[47-48]采用结构化父母培训计划,Muldoon等[49]采用EAT-UP的基本策略对父母进行喂养行为干预,干预后改善了ASD儿童的不良饮食行为和喂养行为。我国学者林丽丽等[50]采用以IMFeD策略为主的综合干预对ASD儿童的饮食行为问题及家长饮食知识知晓情况进行干预,结果在改善ASD儿童的营养摄入、减少其饮食行为问题、提高家长营养及饮食知识知晓率方面均有明显作用。这些研究为解决ASD儿童刻板行为相关的饮食问题提供了重要的临床思路,护理人员应重视父母的喂养行为,帮助其建立科学的喂养方式,进而改善ASD儿童饮食行为。

2.2 与感知觉异常相关的干预策略

Zickgraf等[24]认为针对感觉敏感性的干预措施应包括重复、逐步接触新奇或非首选的食物。Kinnaird等[51]使用一种简单、实用的感官筛选器来调整治疗感知觉异常,以适应个人的感官需求来治疗进食障碍。Seiverling等[52]通过对父母进行行为能力训练,让父母在家中对ASD儿童实施重复的味觉暴露干预,20次品尝活动和2次试探餐,而不是像以前的研究那样全天进行活动,这种干预也改善了儿童的饮食行为,该研究的另一个贡献是在试探餐中使用了新食物,不同于以往的研究使用的是现成的食物。Chung等[34]应用物理转化的方法通过改变食物外观、质地和温度来解决ASD儿童敏感性问题,食物的物理变化可能改善ASD儿童的感觉加工障碍,以促进他们对蔬菜水果的接受。Thorsteinsdottir等[53-54]对ASD儿童和注意力缺陷、多动障碍的儿童采用以食物为基础的味觉教育,是一种简单、短暂、无创且有效的方法,可以减少对食物的挑剔并增加食物种类,味觉教育项目为父母提高孩子饮食多样性提供了更温和的方法。针对ASD儿童感知觉异常,我国张瑞先等[55]采用舔海苔训练,用手法快速擦刷刺激口腔外部,用冰棉签按摩刺激儿童口腔内部及舌根,震动棒按摩口腔内部、唇周等方法来降低敏感性,该方法经济实惠且操作简单,可以在家庭饮食行为干预中广泛推广。罗明等[56]采用口部触觉刺激联合音乐游戏的干预手段,降低了ASD儿童的口部触觉高敏,促进了口部触觉感知正常化,提高了对不同食物的接受度。

2.3 与社交沟通相关的干预策略

在ASD儿童的饮食行为干预中,照顾者与孩子间的沟通起着非常重要的作用[57]。Orrell-Valente等[58]指出父母可以用赞美来奖励孩子,而不是物质或享乐的奖励。强迫孩子吃东西会对更小的孩子产生不良影响,以表扬或有形奖励的方式鼓励进食更能有效地促进幼龄儿童的健康饮食行为。积极引导或教育被定义为父母积极讨论、口头交流和指导孩子进食,在这些研究中积极引导的措施是通过理论,如吃蔬菜对你有好处或关于食物营养种类的教学等[59]。Herman等[60]认为当孩子观察到生活中的榜样(如父母)做出某些行为时,会模仿或采纳这些行为。将模仿定义为父母的一种沟通策略,包括父母通过公开的语言沟通和隐蔽的非语言策略鼓励孩子有意识地采用自己的行为,这种模型效应影响儿童对某些食物的进食态度[61-62]。Kuschner等[63]采用自助餐的形式来改善饮食行为问题,“面对恐惧”“摆脱困境”和“瞄准目标”在群体环境中同时进行,可以改善挑食行为,提高他们对食物的接受程度。汤广全[64]采用家庭食育、家人共食的方法,纠正了ASD儿童的偏食与误食,增进了亲子关系。可以看出,不同方式的饮食干预其侧重各有不同,但不可否认的是,父母与孩子的正确沟通交流方式,孩子与周围环境的良好互动,对ASD儿童饮食行为的干预具有积极的作用。张玉等[65]通过儿童餐具的互动性设计,从设计的角度出发,采用儿童餐具与互动性设计结合的方式,增加餐具的趣味化,从而提高儿童进餐的愉悦感,以保障儿童的饮食健康。此方法给ASD儿童的饮食行为干预提供了思路,可以通过改变餐具的样式来吸引ASD儿童就餐。

2.4 与口肌功能薄弱相关的干预策略

ASD儿童口部肌肉力量薄弱而影响进食,周惠嫦等[66]基于多年的临床经验,使用牛奶和棉签,以及不同质地的食物对ASD儿童进行口肌训练,使ASD儿童感觉和运动方面有良好的效果,尤其在改善偏食、挑食和拒食方面,该方法经济实惠且操作简便,可在临床广泛推广。王艳丽等[67]采用头部针刺联合口肌训练的方法对ASD儿童的摄食行为及语言交流进行干预,该方法能够有效改善ASD儿童的摄食行为,纠正语言交流障碍,提高患儿语言表达能力。陆培玲[68]发现采用口肌训练配合认知训练的方法对ASD儿童语言功能、口部肌肉功能和表达能力的康复具有显著作用。口肌训练的实质是介入知觉刺激,提高口腔咽颌的生理功能,包括嘴唇、下颌、舌、转腭、喉和呼吸肌肉的活动,经过口肌训练,患儿的挑食、进食时间等方面的问题均有改善。

3 小结

我国ASD儿童饮食行为问题亟须引起医护人员及父母的重视,在自然环境中,父母作为干预者,所使用的干预措施均是有效的[69]。2018年《孤独症谱系障碍患儿常见共患问题的识别与处理原则》[3]指出,应教会家长在家庭中对ASD儿童进行行为干预,并记录干预情况及效果。ASD儿童与社会接触较少,与家庭接触较多,家长是ASD儿童生活及预后的主要参与人之一[70]。本研究对ASD儿童饮食行为的干预措施进行了综述,为解决ASD个体所面临的饮食行为问题提供参考,希望未来可以构建适合我国国情的ASD儿童饮食行为干预方案。