经导管主动脉瓣置换术老年病人肌肉减少症评估及干预的研究进展

董铭琦,宋剑平,尤 敏,邵圣文*

1.湖州师范学院护理学院,浙江 313000;2.浙江大学医学院附属第二医院

肌肉减少症是一种进行性、全身性骨骼肌疾病,主要表现为肌肉质量减少、力量下降从而导致机体功能和生活质量下降甚至死亡的一种老年综合征[1]。肌肉减少症与跌倒和骨折的高风险相关,是老年病人丧失独立性的主要危险因素[2]。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)是一种通过微创技术将人工瓣膜植入心脏的介入手术,为无法进行外科瓣膜置换术的老年主动脉瓣狭窄病人提供了一种有效的治疗选择[3]。欧洲指南[4]推荐75岁以上的病人可以选择TAVR,2020年经导管主动脉

瓣置换术中国专家共识[5]推荐60～70岁的病人可以考虑TAVR,因此随着年龄层的降低,其预后及生活质量也越来越受到关注。迄今为止,一些研究已经得出肌肉减少症为TAVR病人预后的影响因素,并与病人术后1年死亡率和躯体功能下降有关[6-7]。肌肉减少症的一些危险因素(即2型糖尿病、肥胖和不活动)也是TAVR预后的危险因素[8]。因此,TAVR病人肌肉减少症的评估不仅可以提供预后信息,而且还可通过术前或术后管理来改善此类病人的生活质量[9]。本研究将详细阐述老年TAVR病人肌肉减少症的概念、评估工具、预后及临床干预,以期为医护人员制定个体化的康复方案提供参考。

1 老年TAVR病人肌肉减少症的发生现状

有研究结果显示,肌肉减少症的患病率为21.0%～70.2%[6,10]。根据评估方法不同,患病率略有差异,对总腹部肌肉面积(total abdominal muscle area,TMA)进行测量的研究显示,肌肉减少症在男性中的发病率高于女性,患病率为33.8%～70.2%[10-12]。选用腰大肌面积(psoas major area,PMA)进行评估,肌肉减少症患病率为21.0%～39.6%[6,13]。Mamane等[6]研究将5次起坐时间作为诊断肌肉减少症的附加标准来解释21.0%的患病率。因此,老年TAVR病人肌肉减少症患病率尚处于较高的水平[14-15],在严重的动脉粥样硬化中,由于心室重构和舒张性心力衰竭引起的慢性炎症易导致病人运动能力降低、住院次数增加[16]。在不同的研究报道中肌肉减少症的患病率和效应大小不同,这可能与缺乏一致的评估方式有关,建议未来将肌肉减少症评估纳入临床实践,进一步了解国内老年TAVR病人肌肉减少症的现状。

2 老年TAVR病人肌肉减少症评估方法

2.1 肌肉质量

CT和磁共振成像(MRI)是评估肌肉质量的金标准,TAVR术前筛查包含CT检查。目前大多数研究使用CT检查第3腰椎(L3)和(或)第4腰椎(L4)水平上PMA或TMA计算得出骨骼肌质量指数(skeletal muscle index,SMI)。SMI=椎体平面骨骼肌面积(cm2)/身高(m2),依据SMI确定肌肉减少症[17]。少部分研究还对L3水平的椎旁肌或第7和第12胸段(T7和T12)的肌肉面积进行了评估[13,18]。然而欧洲肌肉减少症工作组指出,仅使用CT诊断肌肉减少症具有局限性,还需要考虑肌肉力量和躯体功能[17]。

2.2 肌肉力量

握力能反映前臂肌肉的力量,易于重复操作,是判断肌肉力量的首选指标。2019年亚洲肌肉减少症工作组制订的诊断标准为:男性握力<28 kg,女性握力<18 kg[19]。于子凯等[20]以握力计为测量工具,对43例接受TAVR治疗的老年病人进行了横断面调查。

2.3 躯体功能

6 m步行试验是一种简单、无创、安全、重复性强、易被病人接受的评定运动耐量的方法,已被广泛用于TAVR病人肌肉减少症的筛查。此外,可应用一系列体能测试如简易躯体能力测试、5次起坐时间测试辅助肌肉减少症的诊断。2019年亚洲肌肉减少症工作组制订的诊断标准为:步速测量<1.0 m/s,5次起坐时间≥12 s,简易躯体能力测试(SPPB)≤9分[19]。

综上所述,肌肉减少症评估还未有统一的工具,诊断界值不尽相同[11,21]。目前,临床上多采用CT评估肌肉减少症,因为CT是TAVR术前心血管常规检查的一部分,然而,单用CT诊断肌肉减少症具有局限性,低肌肉质量而不伴有肌肉功能差可能不足以诊断肌肉减少症,导致高估该疾病的患病率。建议使用CT和步速试验作为肌肉减少症的初始筛查测试,并进一步考虑诊断和治疗,以解决肌肉减少症的关键组成部分。

3 肌肉减少症对老年TAVR病人不良结局的影响

3.1 肌肉减少症与死亡

TAVR病人的肌肉减少症与术后短期和长期死亡率有关。Mamane等[6]进行了一项队列研究,由400例接受TAVR治疗的动脉粥样硬化病人组成,其中84例(21%)病人被诊断为肌肉减少症,并且肌肉减少症病人1年死亡率为30%,非肌肉减少症病人为3%,肌肉减少症与术后1年死亡率增加相关。Foldyna等[22]对403例TAVR病人进行PMA和皮下脂肪面积和密度的测量,得出PMA面积和皮下脂肪密度与术后长期死亡率较高相关,证明了肌肉减少症对于老年TAVR病人的预后价值,采用单个肌肉质量的评估方法,但没有考虑在病人层面上可能不一致的肌力测量值。Heidari等[11]的一项回顾性队列研究包括602例接受TAVR的病人,术前通过CT诊断,62%的TAVR病人患有肌肉减少症,随访时间1.5年,最终得出肌肉减少症是中期死亡率的一个独立危险因素,CT诊断可以准确地反映TAVR病人肌肉减少症的身体成分,且有助于预测术后死亡率。一项Meta分析纳入1 881例病人,结果显示,较低骨骼肌面积(skeletal muscle area,SMA)与全因死亡率(>30 d)增加相关[23]。以上研究强调了对老年TAVR病人进行危险分层和肌肉减少症常规体检评估的重要性,肌肉减少症的临界值在种族、性别和年龄组之间可能不同,未来的研究应着眼于将肌肉减少症的定义标准化,以更好地评估肌肉减少症与不良预后的关系。

3.2 肌肉减少症与住院时间

Dahya等[12]纳入104例TAVR病人进行术前筛查,发现肌肉减少症普遍存在,是术后住院时间的独立预测因子,SMI每m2增加14 cm2,术后住院时间就会减少1 d。Nemec等[18]回顾性纳入了157例接受术前CT检查的TAVR病人,并计算SMI,得出L3和T12的SMI与住院时间的延长相关。Damluji等[7]的研究结果与其一致,肌肉减少症与较高的跌倒和骨折风险相关,病人术后恢复能力较差,下床活动时间缩短,导致病人对病情的康复过程产生的不确定性随之增大,使住院时间的延长。但Heidari等[11,24]的研究未发现肌肉减少症与住院时间延长之间存在关联。考虑到样本量少和研究的异质性,未来将需要更多的研究来描述肌肉减少症成分,以便更准确地预测TAVR病人的临床结局。

3.3 肌肉减少症与功能状态

Mamane等[6]对400例TAVR病人进行肌肉减少症评估,调查显示肌肉减少症与术后1年功能依赖增加相关。既往的研究同样表明,老年衰弱病人在术后发生日常生活活动能力下降的风险增加[25],肌肉减少症病人骨骼肌流失,肌力减弱,运动锻炼减少,从而导致体力活动水平较低,身体机能下降。此外,Nemec等[18]的研究结果也显示,SMI与TAVR术后的并发症(术后肾功能衰竭、中风、出血)无关。目前,肌肉减少症与功能状态的研究较少,关于肌肉减少症与TAVR病人功能状态关系的数据存在矛盾,还需要大样本的前瞻性研究来验证TAVR病人肌肉减少症和术后功能状态间的关系。

3.4 肌肉减少症及生活质量

Damluji等[7]对300例TAVR的病人进行了肌肉减少症评估,探究其对病人术后1年生活质量的影响,结果显示SMI与术后1年生活质量呈正相关,SMI每m2增加10 cm2,堪萨斯心肌病生活质量问卷总分(Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Overall Summary,KCCQ-OS)增加8分,这一差异具有临床意义。Arnold等[26]对6 151例住院病人进行5 m步行测试的调查显示,步态速度较慢的TAVR病人术后1年的KCCQ-OS比正常病人更差。身体机能良好的病人对疾病的康复有积极的态度,反之,肌肉减少症病人对病情变化的迷茫感,住院时间延长,意味着病人及家属需要承担更高的疾病、经济负担和更低的生活质量。因此,在TAVR病人中,肌肉减少症与病人术后生活质量高度相关,还需要长期的纵向研究了解TAVR合并肌肉减少症的病人生活质量的变化轨迹情况。

4 老年TAVR病人肌肉减少症的预防及干预措施

4.1 心脏康复

研究显示,肌肉减少症是影响TAVR病人术后心脏康复进展的独立因素[27]。一项系统评价分析了726例择期心脏手术病人实施有氧运动或呼吸肌肌力训练,时间从手术前5 d到16周不等,评估方式从面对面交流到电话咨询和监测,分析得出心脏手术前的预康复治疗可以增强术后功能恢复、减少术后住院时间[28]。Waite等[29]发现部分心脏瓣膜疾病病人在手术前存在功能和心理恶化的风险,并为其实施家庭术前康复治疗计划,包括基于奥塔戈运动的平衡练习和力量练习,干预后病人的身心状况得到改善并缩短住院时间。除抗阻力训练外,耐力训练、全身振动训练等还可以改善线粒体功能,增加胰岛素敏感性,从而达到预防和治疗肌肉减少症的效果[30]。综上所述,术前后实施心脏康复计划可提高病人的运动耐量和功能状态。然而,对于最佳运动频率、强度或模式目前尚未达成共识,未来应通过大量临床研究进行验证。

4.2 营养干预

目前,肌肉减少症的营养干预主要针对老年人,专门针对TAVR病人肌肉减少症营养干预的研究较少。现有研究证实,补充亮氨酸对脑卒中后病人肌肉减少症有益[31]。例如,在一项多中心、随机对照试验中,证明补充维生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白可改善肌肉质量和下肢功能,减少老年人活动受限[32],此类干预措施也可能适用于接受TAVR病人。Chiang等[33]对35名老年人进行一组随机对照试验结果表明,每周进行3次轻度阻力运动,每次30 min,加早餐和运动后喝200 mL豆浆可增加老年人小腿围和提高握力,结合运动和营养补充是最有效的策略之一。营养管理被认为是预防心血管疾病,改善病人预后的关键,建议尽早制定适合老年TAVR合并肌肉减少症病人的营养策略来帮助预防和治疗营养不良,包括口服营养补充剂、食物丰富和教育干预等措施。肌肉减少症的发展不仅限于老年瘦弱病人,肥胖病人也可能有肌肉减少症,同时存在肌肉减少症和肥胖症可以诊断为肌肉减少症肥胖,故未来研究应进行TAVR病人肌肉减少症肥胖的流行病学调查,并及时实施营养干预措施。

4.3 药物干预

目前,用于治疗肌肉减少症的药物主要包括激素和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。睾酮可以增加肌肉蛋白质的合成和肌肉生成,从而提高肌肉质量和力量,然而,长期使用睾酮可能会导致各种并发症,例如心血管和前列腺疾病[34]。选择性雄激素受体调节剂具有较强的促进肌肉和骨骼合成代谢的作用,且副作用比睾酮少,但其在改善肌肉质量和功能方面并没有明显的优势[35]。通过ACEI治疗肌肉减少症具有巨大的潜力,Sumukadas等[36]研究表明,与安慰剂相比,培哚普利明显改善了老年人的6 min步行距离、身体机能和生活质量,但在治疗肌肉减少症方面是否能取得明确的疗效还有待进一步验证。

5 小结

近年来,肌肉减少症对糖尿病、慢性心力衰竭、冠心病等心血管及代谢性疾病病人的生活质量及预后的影响逐渐得到关注。在TAVR病人中,肌肉减少症的患病率可能非常高,但由于既往大多数研究未使用基于指南的疾病诊断标准,因此无法估计准确的患病率。鉴于当前肌肉减少症评估量表和工具范围较广,未来的研究还应侧重于肌肉减少症评估的标准化。此外,TAVR病人合并肌肉减少症可预测术后不良结局,如死亡率、住院时间延长和功能下降,应尽早进行营养和物理治疗的干预,以增强肌肉力量和功能。今后需进行更多临床试验寻找TAVR病人肌肉减少症的最佳治疗方法,对TAVR病人实施全生命周期护理,减少其不良结局的发生,提高生活质量。