我国食管癌病人延续护理实践现状

刘丽华,陈红光,陈 斌,张正萱

绵阳市中心医院,四川 621000

随着人口老龄化、慢性病人数增多及平均住院日的缩短,传统的护理模式已经无法满足病人出院后对社会支持、健康教育以及康复指导等的需求[1]。延续护理是指根据病人的需求,通过一系列的行动设计,确保病人在不同的健康照护场所及同一健康照护场所受到不同水平的协作性与连续性的整体照护[2]。为病人提供优质的延续护理服务可以改善病人出院后的生活质量,减少并发症,延长生存期。2021年6月国务院办公厅在《关于推动公立医院高质量发展的意见》[3]中再次强调要强化基础护理,开展延续护理服务。2022年2月,国家癌症中心发布的最新数据显示,我国食管癌的发病率为25.3/10万,仍然居于恶性肿瘤发病的第6位,死亡率为19.4/10万,居于恶性肿瘤死亡的第5位[4]。且食管癌病人一经发现往往处于中晚期,吞咽梗阻、疼痛、呕吐、恶病质为其常见症状,加上手术、放化疗等治疗手段的打击,病人生活质量极为低下[5]。病人如果进行手术,需要住院治疗7～14 d[6],但治疗后完全康复需1～3个月,甚至长达6个月[7]。因此,食管癌病人的延续护理至关重要。本研究就近年来国内食管癌病人延续护理开展的现状进行综述,旨在为临床护理工作提供参考和借鉴。

1 食管癌病人延续护理的理论应用

科学的理论对临床实践具有积极的指导作用,近年来临床护理人员也将各种科学理论积极运用于食管癌病人的延续护理,并取得了良好效果。甘春娥等[8]将知信行理论用于40例食管癌病人,小组成员利用书面资料、微信群反复向病员推送营养知识让其“知行信”,再用家庭访视的方式强化病员对康复知识的掌握和建立行为习惯。美国奥马哈家访护士协会于20世纪70年代研发的奥马哈系统理论,其实质是一种简化了的护理程序,张新春等[9]将其用于40例食管癌根治术病人,通过培训、计划、干预、评价等措施,使病人在健康领域中的认知、行为、生活质量等得到较好的改善。自我效能理论认为是个体对自己成功组织或完成某件特定任务以达到某种效果的自信心。刘丽芬等[10]通过构建和应用系统性的护理管理平台,促进了病人面对疾病时正确和积极的态度,提高了食管癌手术病人的自我效能感,进而改善了生活质量和营养状态。赋能理论起源于20世纪20年代,是现代管理学理论预言家玛丽的研究成果,指的是为病人赋予专业知识和技能,促使其发挥主观能动性,积极参与决策,通过自身行动来改变自身不利的环境。黄清芬[11]对38例食管癌手术治疗的病人在院期间实施了4次/周、出院后1次/周的赋能式健康教育结合行为指导,改善了病人生活质量,降低了并发症发生率。

2 食管癌病人延续护理的服务对象

目前,食管癌的治疗仍是以手术为主,以放射治疗结合化学治疗为辅的传统治疗模式[12]。食管癌手术后面临切口愈合、饮食恢复、疼痛处理、活动锻炼等系列问题,其生活形态发生了极大改变,因此,食管癌术后病人是延续护理的主要服务对象。赵双双[13]和李兆平[14]分别针对食管癌术后病人开展了延续护理服务。进行放化疗的食管癌病人往往会出现放射性食管炎、吞咽梗阻、恶心呕吐、骨髓抑制等问题,针对放化疗病人开展延续护理服务仍然极其重要。郭俊宇等[15]和徐国英等[16]分别针对150例和78例放化疗病人进行了延续护理。食管癌病人在治疗过程中还会出现各种负面情绪,如焦虑、紧张、恐惧等,这些负面情绪如未及时控制,将对病人治疗护理依从性以及治疗效果产生不利影响。因此,徐朱慧等[17]专门针对100例伴发焦虑的食管癌病人开展了延续护理,使病人负性情绪得到了改善。食管癌术后建立肠内营养是营养支持的主要途径,但病人往往需要带管出院,罗静等[18]观察到2014年3月—2016年12月52例空肠造瘘携管出院病人中不良事件发生率为23.1%(12/52),因此对空肠造瘘携管出院的病人作了延续护理。食管癌病人在接受治疗的过程中,家庭照顾者参与医疗诊治的全过程,其情绪和照顾能力的好坏直接关系着病人的生存期和生活质量。因此,家庭照顾者也成为延续护理工作关注和服务的对象[19]。

3 食管癌病人延续护理的组织形式

延续护理为一项综合性、延续性、协调性、合作性的护理服务,需要依靠团队和组织的保障来共同完成。有研究发现,开展食管癌病人延续护理的机构大都组建了多学科的延续护理服务团队,其牵头人多为专业科室内部的管理者,也有由医院或地区组织层面牵头组建的延续护理团队[20]。无论由谁组建,延续护理工作均以小组的形式开展,小组中纳入了专业科室主任、护士长、高年资医生、高年资护士、研究者、营养师、康复师、心理咨询师等。科室主任主要担任负责人和专业顾问的角色,护士长任组长承担组织协调及沟通的任务,高年资医生承担专业顾问的角色,高年资护士及研究者主要负责延续护理的实施,营养师、康复师、心理咨询师等成员分别承担本专业的咨询顾问[21-22]。小组开展工作前需要对成员进行知识技能的培训学习,并对相关工作进行分工安排[23]。小组成员在工作中各司其职,相互协作,为食管癌病人提供了全面、专业、延续护理服务。

4 食管癌病人延续护理的内容

与其他肿瘤病人相同,食管癌病人延续护理内容涉及进食、用药、运动及康复、心理指导等。然而不同的是,食道是食物消化必经之地,任何破坏食道解剖、生理功能的治疗手段都会影响到食物的消化吸收,尤其对手术病人而言,术后一般会经过少量饮水加半量流质—全量流质—少渣半流—半流质—普通软食—普食阶段,一旦错过术后15～30 d的食管黄金扩张期,势必会对病人的生存结局造成不可逆影响。因此,食管癌病人的饮食指导是延续护理主要而且重要的内容,专科水平要求高,需要做到个性化[24]、标准化、科学化、可操作性强。徐敏等[25]为食管癌出院病人及照护者提供了包含饮食方案和常见不适状况缓解方法两方面的延续指导,包括术后1年内分时段可进食的类型、饮食内容、频次以及注意事项等。恶性肿瘤病人出院后易发生失眠、焦虑、抑郁及社交障碍等。有效的心理疏导及干预性治疗对临床多种慢性病的治疗具有重要意义。苏霖等[26]将培养病人兴趣爱好、为病人营造和谐温馨的家庭氛围、促进病人相互交流等积极情绪干预措施纳入延续护理方案中,提高了食管癌病人的依从性和治疗效果。患病后适量运动可增加病人食欲、促进机体功能恢复,李淼等[27]给食管癌病人制定一套有氧运动康复计划,包括散步、打太极拳、跳广场舞、力所能及家务等,结果显示,运动干预后病人生活质量好于干预前。

5 食管癌病人延续护理的方式

由于病人文化层次以及病情的差异,加上交通条件限制,食管癌病人的延续护理仅依靠某种单一方式不能达到效果,仍然需要书面指导、电话随访、网络平台、家庭访视、门诊随访、病友俱乐部以及知识讲座等多途径共存的方式。

电话随访因目前手机普及率高、使用简单、交流过程快捷,是目前各医疗机构普遍采用的最主要的延续服务方式,路婕[28]通过病人出院后的电话随访,了解病人病情转归情况及院外自护过程中遇到的问题,并解答病人提出的问题。随着网络的覆盖,更多的医院除了采用传统的手机通话方式,也利用手机微信语音或视频的方式与病人进行沟通指导[29]。病人出院后居家期间切口愈合情况、饮食营养遵从行为等问题需要采取家庭访视的方式获取信息或强化健康指导,姜玲君等[30]每周家庭访视1次,强化康复管理教育4次,家庭访视时采用口头宣教、图片解说、PPT播放3种方式,并留出适宜的时间接受病人咨询。由于电话随访以及家庭访视是定期开展,不能系统和长期追踪管理病人,无法满足病人实时的需求,如检查报告的查看等,因此微信群、微信公众号、微信好友、慢性病智能管理系统等网络平台方式应运而生。祖雯洁等[31]建立“享受美好生活”微信群,每日分享食管癌术后护理知识,并解答病人在群里提出的问题,指导病人进行自我护理;田桂荣[32]通过建立微信公众号,将食管癌术后饮食路径单、食管癌健康知识不定期推送至公众平台。病人康复效果评价、特殊伤口处理等情况需要回到医院在专科门诊进行面对面沟通处理,也是食管癌延续护理方式之一,一般在病人出院时由医护人员为其预约随访时间[33]。

6 食管癌病人延续护理的介入时间、频率、持续时间

食管癌病人延续护理始于出院前1周或前3 d[26],首先由护士进行资料的收集评估并建立延续护理档案,然后制定延续护理计划,包括由谁在什么时间采用什么方法指导什么内容等。出院时发放书面指导资料,包括健康处方、手册及卡片,并进行口头详细讲解和示范。电话随访一般在病人出院后的1周首次进行[34],也有在病人出院后第2 天或第3 天即进行首次电话,随访频率是1个月内每周随访1次,2个月或3个月病情稳定者每个月随访1次,随访持续时间3～6个月[35],最长12～24个月[36]。网络平台随访出院后即可开始,医护人员上班时间随时推送相关知识及技能,病人有疑问也可以随时提交,但多数医院会在上班的固定时间段内对病人的问题进行回复处理。家庭访视限于交通及距离的原因,一般仅对医院所在城区的病人以及一些特殊的食管癌病人展开,目前有被微信视频逐渐替代的趋势,一般1个月访视1次[37]。专科门诊一般是病人出院后满1个月即进行第1次随访,后面根据情况3个月或半年回门诊随访[32]。

7 小结

随着我国公立医院高质量发展以及全国三级公立医院绩效考核工作的深入推进,越来越多的医院为了提高工作效率,加快病床的周转,保障病人的利益和安全,已将病人出院后的管理工作提上重要议程。广大从事食管癌护理工作的同行,利用自己的专科优势不断开拓进取,在食管癌延续护理领域做出了积极并且有益的探索,但目前该项工作仍然缺乏医院的顶层设计,无专职专岗人员,食管癌病人延续护理管理系统平台化、智能化不足,延续护理实践工作未做到普遍的常规化、标准化、规范化,饮食指导和运动指导存在一定的随意性。在效果评估方面,需要结合公立医院高质量发展以及医院绩效考核要求,不仅仅是生活质量及遵医行为等环节指标的短期改善,还需要纳入食管癌病人非计划再入院、生存周期、成本管理等核心指标,使该项工作的结果与医院和病人期望的目标保持一致,延续护理工作的价值和意义才能得到更多的体现。