从痰浊论治慢性酒精中毒所致精神障碍(幻觉—妄想状态)验案一则

李红培 韩振蕴 常泽 曹云松

1 病案摘要

患者,男,54岁,2022年8月7日以“夜寐难安、猜疑妄想10余年,加重伴幻听4月余”为主诉就诊于北京中医药大学东方医院。

发病经过:患者平素性格木讷,不善言辞,好酒无度,每天3顿,每顿3两,一旦断酒则手抖、心慌、坐立难安。近10年来常夜寐难安,见寐中胡乱踢打喊骂,白天则无端猜疑妄想(如认为周围人在议论自己等)。2022年4月左右上述症状加重,并开始出现凭空闻语,即幻听(如认为自己额头内被装了窃听器、所思所想所做均被监听、有声音辱骂自己等),故常与之对话,遂就诊于当地医院,诊断为“酒依赖,精神病性障碍”,嘱戒酒,治疗上予奥氮平+利培酮+氟哌啶醇+丙戊酸钠(具体用量不详),效果不理想,且服药后时有神情呆滞,并怀疑医生与黑社会勾结。遂转院,后改予“氯丙嗪+奥氮平”(具体用量不详),上述症状稍有好转,但仍存在明显妄想表现(如认为有人进了家门要迫害自己、肾脏被人换了、邻居议论自己等)。于2022年7月28日就诊于北京大学第六医院(简称:北医六院),精神检查:提示存在明显的言语性幻听且无自知力,辅助检查:红外热成像及血流图提示抑郁,瞬时记忆检测提示波士顿命名和瞬时记忆损害,诊断为“1、幻觉妄想状态,精神病性状态;2、酒依赖”,强烈建议其继续戒酒,治疗上予棕榈酸帕利哌酮注射液(商品名:善思达)150 mg肌肉注射,并联合奥氮平10 mg+苯海索2 mg口服、每晚一次。8月4日于北医六院复诊,诉幻听、妄想等症状改善不明显,但已无明显手抖等震颤表现,治疗上予停苯海索,调整奥氮平用量至5 mg、每晚一次,善思达用量同前。患者及家属自觉现代医学治疗方案效果不明显,仍有幻听、妄想等症,为寻求中医诊疗遂来诊。

2022年8月7日初诊。刻下见:双眼少神,喃喃自语,躁扰不宁,喉间有痰难咯,头晕昏沉,倦怠乏力,平素性格木讷,不善言辞,常自觉脑中有人与其言语对话,时有情绪难以自持,容易激动,甚则骂人毁物,纳食一般,眠差,经常寐中胡乱踢打喊骂,大便干燥不爽。舌脉:舌红苔黄白干,脉象右寸关浮滑、沉取关尺滑实、左寸关弦中带滑。中医诊断:癫狂病痰浊内结证。治则治法:考虑本有气郁痰结,加之长期、过量饮酒,中焦脾胃运化有损,日久益火炼津、酿痰化浊,留驻他脏阻碍他脏气机为病,当痰浊火热上行,扰乱神机,蒙蔽清窍,则发为神昏癫狂,因其正虚不显,以邪实为盛,故治疗上先急以“松痰祛浊”为法。具体处方:瓜蒌40 g、浙贝母15 g、熟大黄10 g、冬瓜子20 g、海浮石20 g、蛤壳12 g、三棱10 g、莪术10 g、郁金12 g、香附10 g、天麻15 g、钩藤20 g、连翘12 g、牡丹皮15 g、白芷10 g,14剂,日一剂,分温两次服。

2022年8月21日二诊:自诉上方后,头脑渐觉清明,夜寐躁扰次数略有减少,喉间痰涎较前稍减少,大便较前略通畅,仍时有喃喃自语等。舌脉:舌苔黄白而干见消退,脉象右寸浮滑平复,关尺仍滑实,左脉弦滑。四诊合参考虑痰浊有松动迹象,但痰涎仍作,大便未畅,治疗上当速以重剂“清热坠痰降气、通腑泄浊宣窍”,乘胜追击使凝结之痰浊随大便而出。具体处方:瓜蒌40 g、浙贝母15 g、熟大黄10 g、冬瓜子20 g、海浮石30 g、蛤壳20 g、三棱10 g、莪术10 g、郁金10 g、香附10 g、天麻15 g、钩藤15 g、忍冬藤24 g、牡丹皮15 g、白芷10 g、生大黄10 g、酒黄芩15 g、青礞石20 g、川芎10 g,14剂,日一剂,分温两次服。

2022年9月4日三诊:就诊时可见双眼有神,基本安坐,可正常交流。自诉近来脑中不适感未明显发作,喉中痰涎减少大半,睡眠改善,大便畅通。舌脉:舌红、苔白稍腻,右脉滑、左脉弦。考虑痰浊凝结已消散大半,病势渐趋平缓,但因其患病日久,正气必有所伐,气血亦可因痰浊阻滞而无以顺接,故在上方化痰通腑开窍基础上,逐步加药兼“培本固原”。具体处方:瓜蒌30 g、浙贝母12 g、熟大黄10 g、冬瓜子20 g、海浮石20 g、蛤壳15 g、三棱10 g、莪术10 g、郁金10 g、香附10 g、天麻15 g、钩藤15 g、牡丹皮15 g、白芷10 g、青礞石15 g、川芎10 g、人参10 g、知母12 g、五味子9 g、生地黄24 g、山茱萸15 g、牛膝15 g,14剂,日一剂,分温两次服。

2 作者析评

2.1 审症求因——神明被扰见癫狂,缘起酒毒酿痰浊

酒精对人的大脑有直接神经毒性。长期、过量饮酒能够损伤脑细胞内的线粒体,造成脑细胞缺氧、坏死、溶解等,引起大脑某些特定区域多巴胺、γ-氨基丁酸和5-羟色胺等神经递质代谢紊乱及脑电生理功能异常等,继而导致各种精神障碍,包括依赖、戒断综合征,以及伴随人格、情绪障碍或精神病性障碍等,其中以精神病性障碍表现最为突出[1-2]。回顾本例患者发病经过,起因即在于长期、大量摄入酒精后对中枢神经系统产生的毒性影响,随即出现一系列听幻觉—妄想等精神障碍性症状。体格检查提示其存在明显的言语性幻听,但无记忆障碍、定向障碍、共济失调、震颤、癫痫发作等,结合其病史、发病特点等,诊断为慢性酒精中毒所致精神障碍(幻觉—妄想状态),予常规抗精神病类药物口服,但疗效并不理想,故而求诊中医。王肯堂《证治准绳·癫狂痫总论》载有:“癫者,或狂或愚,或歌或笑,或悲或泣,如醉如痴,言语有头无尾,秽洁不知,积年累月不愈……狂者,病之发时猖狂刚暴,如伤寒阳明大实发狂,骂詈不避亲疏,甚则登高而歌,弃衣而走。”本例患者不仅有沉默寡言、喃喃自语、静而少动等一系列以“癫”为主的阴性症候群,也可见躁扰不宁、情难自抑、动而多怒等一系列以“狂”为主的阳性症候群,中医当辨病为“癫狂病”。

结合患者舌脉,四诊合参,辨证为“痰浊内结”。其诸症虽起于酒毒,但皆在“痰浊”作祟而始癫继狂,即朱震亨《丹溪心法·癫狂》言:“癫属阴,狂属阳……大率多因痰结于心胸间。”早在《黄帝内经》中古人就认识到酒虽贵为“水谷之精,熟谷之液”,但“其气慓悍”;《新修本草》中也提及酒“味苦、甘、辛,大热,有毒……热性独冠群物”,“人饮之”出现“体弊神昏”便是归咎于其品性对人体的毒性影响。酒精属于外源性湿热毒邪之品,痰浊是其常见的内源性病理产物之一。该患者性格木讷,沉默少言,情志难纾,素体固有气机郁结不畅,痰邪随之凝结,痰浊蒙蔽神窍可癫,正如张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽脉证》曰:“因气结为痰,郁闭其神而癫。”气郁痰阻皆可化火,更加借酒浇愁,饮酒无度,有碍中焦脾胃升降运化,致清阳不升,浊阴不降。且酒性本热,皇甫中《订补明医指掌》有邵达按语“盖酒能发火,火能生痰,痰因火煎,胶结不开”,黄宫绣《本草求真》有关于饮酒“恣饮不节,则损胃烁精,动火生痰,发怒助欲”之说,进一步助火炼津、酿痰生浊,痰浊胶结,携火扰神,神机逆乱则狂,所谓张锡纯《医学衷中参西录》道:“癫狂之证,乃痰火上犯……以致心脑不通,神明皆乱。”加之脑中气血因痰浊胶结而不得顺接,脑窍失养故神昏癫狂为重,并兼见头晕头昏、夜寐难安等。痰还可随气机升降而无处不到,当痰浊停滞上焦,则可闻喉间有痰难咯;当痰火耗津结实于下,则可见大便干燥不爽。观其舌红苔黄白干,切其脉右寸关浮滑,沉取关尺滑实,左寸关弦中带滑,总体偏“滑”,吴正伦《脉症治方》有“脉滑者,多痰”,亦说明该患者体内有火旺津伤而痰浊暗结。

2.2 随证施治——痰浊松动速通腑,痰浊渐去方安正

本例患者既有气郁痰生久而化火,又有饮酒助火炼津化痰,先生痰浊,继生火热,痰浊火热难舍难分,故见癫狂交作,其病程缠绵迁延十余年,已成顽病固疾,痰浊凝结盘踞日久,气血必然受累而不能灌溉滋养以致虚实夹杂。但初诊时四诊合参提示其痰浊壅盛、火热势猛,以邪实为盛,正虚之象并不突出,参考戴思恭《证治要诀》言此症“非轻剂所能愈也”及郭传铃《癫狂条辨》所述“治癫,以温中解郁以理痰尽矣;治狂,则以理痰为先,清火次之”,因此治疗当急以“松痰祛浊”为先,一旦痰浊松动,随即乘胜以重剂“通腑下痰”,待病势趋缓,便可逐渐“培本固原”。

首诊用药以“清化顽痰、攻冲散结,佐行气活血、透达清窍”为主,方中瓜蒌、浙贝母、熟大黄、冬瓜子以清热涤痰、润燥降气、通腑泄浊,海浮石、蛤壳两味咸药软坚散结、清肺化痰以散凝结之顽痰、老痰,《丹溪心法》载有“海石,热痰能降,湿痰能燥,结痰能软,顽痰能消”,连翘、牡丹皮清热解毒以散痰结,三棱、莪术、郁金、香附行气活血开郁以杜绝痰患,即应严用和《严氏济生方·痰饮论治》所云“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患”,天麻、钩藤平息肝风以防痰热动风,少加白芷辛香透达清窍,诸药合用,以使顽痰、老痰松动。

二诊确见患者诸“痰”症稍霁,顽痰、老痰有松动迹象,但肠中燥实仍在,故当速以重剂顺势“清热坠痰降气、通腑泄浊宣窍”,因热不在心包,前方去连翘,加大海浮石、蛤壳剂量以增强软坚散痰之力,更加青礞石坠痰降气、平肝镇惊,酒黄芩上行清热、泻火解毒,生大黄苦寒直降、荡涤积滞、祛热下行,忍冬藤清热通络、解毒畅气,川芎活血行气、上行巅顶,全方遣药旨在一取王隐君礞石滚痰丸之意清热坠痰降气,二合“上病下治”之法以生、熟大黄同用使痰浊凝结随大便而出以宣通神窍。当然,若能在此方中再加以辛香透达之麝香、冰片类,或结合苏合香丸、凉开三宝以醒神开窍,疗效必会更进一步。

三诊时患者已可安坐交流,诉脑中不适感未明显发作、喉中痰涎减少大半、睡眠改善、大便畅通,皆得益于二诊用药量大效显,痰浊得去,神明自清。此时病势趋缓,可逐渐安正矣,故于前方中少加人参、知母、五味子、生地黄、山萸肉、牛膝等双补气血、滋养肝肾之品,全方合用以扫清邪之余孽避免痰浊卷土重生,同时匡扶正气谨防邪却正伤。

2.3 本案体会——谨守病机简驭繁,灵活辨证步步赢

随着生活节奏加快,饮酒已成为当今社会普遍现象,流行病学数据表明[3],我国成年人每年饮酒率高达59.0%。酒精使用障碍与抑郁症、焦虑症、精神分裂症等精神情感障碍常存在明显共病关系[4],两者可互为因果,难分界限。嗜酒者多表现为情绪低落、焦虑,甚至反社会行为,相反,有焦虑、抑郁等不良情绪或反社会型人格的人,也常会选择通过饮酒来麻痹自己,如此恶性循环可加重酒精性精神心理症状,甚或伴见震颤、癫痫、痴呆、步态障碍等。本例患者既有情志郁郁,又有长期大量饮酒史,继而表现为听幻觉—妄想等精神病性障碍,诊断为慢性酒精中毒所致精神障碍,单纯服用抗精神病药物等疗效并不理想,应不能排除其存在共病情绪障碍的可能,后期或可辅以心理干预,必要时应用抗焦虑抑郁药物。

然无论共病与否,中医临证皆从“整体观”出发,审症求因,该患者之所以始癫继狂,癫狂并见,责之情志郁郁而饮酒无度,酿生“痰浊”后蒙蔽清窍、扰乱神明,治疗重在祛痰化浊,痰浊若去,情志得纾,灵机渐开,神明自清。首诊时考虑其邪盛为主,正虚不显,故先急以“松痰祛浊”,至二诊见诸“痰”症稍霁,即痰浊松动故乘胜追击以重剂“通腑下痰”,到三诊症见痰浊悉去矣故兼安正予“培本固原”,步步为营亦步步为赢,体现了中医治病讲究“灵活辨证,因证施治”的特色,尤其是在面对疑难杂病时,只要谨守病机,仔细辨证,便能执简驭繁,收获良效。

3 专家点评

陈志刚教授:

随着当前生活水平提高,社会压力增加,酒精摄入现象在社会上愈发普遍,酒精中毒的发病率也是逐年激增,酒精中毒人群也逐渐趋于年轻化,这与摄入量、摄入时间都有一定相关性。酒精中毒包括急性酒精中毒和慢性酒精中毒,急性酒精中毒大家比较熟悉,症状表现包括谵妄、昏迷,甚至死亡,轻症可仅表现为恶心、呕吐等,慢性酒精中毒则是一个累积、蓄积的过程。中医称其为“酒毒”,如巢元方在《诸病源候论》中就有《饮酒中毒候》《恶酒候》《饮酒后诸病候》诸篇。本例患者属于慢性酒精中毒,忽思慧《饮膳正要》曰“酒,味甘有辛,大热,有毒……多饮伤神损寿,易人本性,其毒甚也”,酒毒当归于不内外因,酒毒致病,以痰为要,正如皇甫中《订补明医指掌·噎膈症》所言“盖酒能发火,火能生痰,痰因火煎,胶结不开”。本案结合症状精准把握患者病机,论治从首诊“松痰祛浊”到二诊“通腑下痰”到三诊“培本固原”,这个治疗思路既贴合临床实际,也有个人思考和用药特色,临床疗效值得肯定。本患者除癫、狂外,还有睡眠障碍,主要表现为夜间睡眠不实,也有可能是快动眼期睡眠行为异常,因为生动梦境,患者在睡觉过程中出现踢打喊叫等,这类症状在神经变性病中也十分常见,如帕金森、多系统萎缩等,若进一步完善影像学检查可资鉴别。本患者发病应该和慢性酒精中毒关系密切,其症状由寐态神扰到日间癫狂,已经存在脑髓渐伤的表现,后续治疗应重在培本固原、匡扶正气。

赵进喜教授:

我同意陈教授观点。本案能够做到将经典有机运用于临床,得到了不错的疗效验证,这一点我是充分认可的。癫、狂、呆等病,之所以责之痰浊,是因为情志不调、饮食不节等致痰邪内生为患,久可成浊,浊能害清,蒙蔽神明,又痰浊日久化火,痰火扰乱神机,故而更容易出现精神方面的症状。若痰浊再进一步还可化秽成毒,再次加重精神症状,该例病人用药中也兼顾到了清热解毒,这和“酒毒”这个原始致病因素也是契合的,这一点也是非常值得肯定的。

4 结语

慢性酒精中毒因潜伏期长,病情隐匿,患者自身病感不强,容易被忽视而错过最佳治疗时机,以致于酒精中毒发病率逐年攀升。精神错乱、精神障碍为其较常见的临床表现。慢性酒精中毒所致精神障碍现已跃居至我国多个地区神经精神卫生问题之首[5],严重影响个体生命健康与生存质量。现代医学治疗除常规戒酒、病因治疗、纠正营养失调、脑保护治疗外,常联合口服抗精神病药、抗焦虑抑郁药等,有一定不良反应。中医注重整体辨证、因证施治,梳理及剖析本例患者发病经过及发病情况,起因于本身情志郁郁,气郁痰结,再者酒性热烈,其气慓悍,长期、过量饮用,影响中焦脾胃运化,日久益火炼津,致痰浊愈发壅盛,痰浊携火上行,扰乱神机,蒙蔽清窍为患,故从“痰浊”论治取效甚佳。这为中医药论治酒精中毒性疾病拓宽了治疗思路,具有一定的借鉴价值。对于酒毒为病,无论是否发为癫、狂、痫、呆、颤等,或酒疸、酒风等,不可只拘泥于湿热毒邪[6-7],在审症求因、谨守病机的基础上,应灵活辨证、随证治之,旦见火热炼津、湿聚为痰诸症,治疗需以祛痰化浊为要。