浅析肺胃同治小儿咳嗽的因机证治

刘玲玲 黄甡

小儿咳嗽,已成为儿童最常见的就诊原因之一[1]。一者,工业的快速发展加重了空气污染;再者,生活水平的提高及长辈溺爱,加之小儿心智不全,养护失宜,更易罹患咳嗽,甚者咳嗽反复,迁延难愈,影响患儿的日常生活和生长发育,同时亦对其家庭造成一定程度上的心理与经济负担[2]。现代医学治疗小儿咳嗽多为经验性对因治疗,然其发病原因庞杂,且病原学诊断多难以明确,对临床诊治造成一定的困难。中医认为小儿咳嗽的病机关键为肺气上逆、肺失宣肃,临证多以治肺为主,根据病因病机之不同,有温肺、清肺、肃肺、泻肺、宣肺、益肺、润肺、敛肺之别[3],然单纯的治肺疗效局限,并不能改变小儿咳嗽反复发作、迁延难愈,甚则变生他病。本团队临证辨治小儿咳嗽提倡肺胃同治之法,临床验证30余年,每获良效。此法基于《内经》中“五脏六腑皆令人咳”“此皆聚于胃、关于肺”的学术思想,根于小儿“肺常不足、胃多脆薄”又“生机蓬勃、发育迅速”的生理特点及肺胃易损的病理特点,从小儿咳嗽的病因病机出发,总结出肺胃同治小儿咳嗽五法,得临床验证,疗效满意,现浅述如下。

1 “聚于胃,关于肺”学术思想基础上的肺胃同治

1.1 此皆聚于胃关于肺,故病者,肺胃同病

《素问·咳论篇》记载“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,表明五脏六腑功能失调,致肺气上逆、肺失宣肃皆可致咳;又言“此皆聚于胃,关于肺”,点明肺胃在诸致咳之脏腑中的重要地位,强调咳嗽不离肺胃,为后世肺胃同治小儿咳嗽提供理论基础。小儿生理上“脏腑娇嫩、全而未壮”,抵抗力不足,易受病邪侵犯;外邪侵犯人体又多从口鼻而入,肺开窍于鼻,胃开窍于口,二者首当其冲,然小儿肺常不足,胃多脆薄,邪盛正虚,肺胃同病,故咳嗽频发。再者,小儿脾胃脆薄且居于中焦,为气机升降之枢纽,诸脏腑之邪气易聚于胃中致清气不升、浊气不降,上犯于肺,肺失宣肃,亦可导致小儿咳嗽频发,如《医宗金鉴》所言:“五脏六腑皆令人咳,而大要皆在聚于胃关于肺也。因胃浊,则所游溢之精气,与脾湿所归肺之津液,皆不能清,水精之浊,难于四布,此生痰之本,为嗽之原也。肺居胸中,主气清肃,或为风寒外感,或为痰热内干清肃,有失降下之令,因气上逆而为咳嗽也。”此外,《医学三字经》亦明确指出“《内经》虽分五脏诸咳,而所尤重者,在聚于胃关于肺六字”[4],强调肺胃乃咳嗽之病变中心,徐艳玲教授[5]临证宗肺胃病变中心论治疗多种肺系疾病,疗效显著。

1.2 此皆聚于胃关于肺,故治者,肺胃同重

“此皆聚于胃关于肺”表明肺胃乃咳嗽之病变中心,故治小儿咳嗽者,肺胃同重。《医学三字经》亦言“气上呛,咳嗽生,肺最重,胃非轻”,表明咳嗽的病机在于肺气上逆,而关系最为密切的脏腑则为肺胃二者,强调临证辨治小儿咳嗽,应肺胃同重。胃者,五脏六腑之本,胃的功能正常,水谷精微就可源源不断地输送至肺,经肺之宣肃,以养小儿娇嫩之脏腑,使正盛于内,一者防邪入侵,再者防邪内传。如《素问·太阴阳明论篇》记载“喉主天气,咽主地气”,天气通于肺,地气通于胃,天地之气通过口鼻咽喉首先进入人体肺胃,经肺胃共同作用化生气血津液以养人体,可见肺胃之重。然小儿形气未充、脾胃脆薄,又生长发育迅速,水谷精微需求相对较大,亦会加重脾胃负担,加之小儿神识未开、乳食不节又易伤脾胃,平时即需细心喂养,更况病乎!正如《临证指南医案》所言“从来久病,后天脾胃为要”,可见小儿咳嗽之辨治,治胃同样重要。

1.3 此皆聚于胃关于肺,故求于本者,肺胃同治

“此皆聚于胃关于肺”发展而来的肺胃同治法于小儿咳嗽乃治本之法。如《类经》所载“聚于胃”者乃“胃为五脏六腑之本”,“关于肺”者乃“皮毛先受邪气”;胃气强盛,化精有源,一者肺得充养,拒邪于皮毛外,一者滋养诸脏腑,以防其生变而聚邪于胃上关于肺,是为治本之法也。此肺胃同治之法为历代医家所宗,仲景之方多体现了肺胃同治的思想,如小青龙汤之姜、辛、味的配伍,干姜温胃散寒,细辛温肺化饮,五味子酸收以安肺气,肺胃同治;亦如葶苈大枣泻肺汤,既予葶苈子泻肺,又伍大枣养胃,肺胃同治,使祛邪而不伤正。叶天士治咳嗽亦提倡肺胃同治,言“劳损咳嗽,用建中法得效。中土宁,金受益”,善用“四君子、建中类”。现代医家在治疗小儿咳嗽时亦有肺胃同治者。江育仁教授治疗小儿内伤咳嗽强调健运脾胃、化痰祛邪,多合参苓白术散,补土以生金,以复肺胃之宣肃而使痰祛咳止[6]。殷明教授治小儿食积咳嗽,亦强调肺胃同治,多予桑杏前桔汤合保和丸以肃肺和胃并举[7]。王绵之教授认为内伤咳嗽,治脾为王道,临证多加麸炒白术、茯苓、枳实之品健运脾胃[8]。周平安教授认为胃食管反流性咳嗽,其本源在肺胃,治疗应抓其本源,去其诱因,肺胃同治,降逆止咳,常选用旋覆花、枇杷叶等肺胃同降之药,伍以煅瓦楞、海螵蛸等制酸之药[9]。然此肺胃同治之法或为辅助之法以顾护中焦或针对某一特定证型,稍显单一。本团队宗诸家之经验,得临床之验证,聚焦于致咳之寒、热、痰、积、虚之不同,立法选方,总结出肺胃同治小儿咳嗽五法,每获良效。

2 肺胃同治小儿咳嗽五法

2.1 因寒饮聚者治以温化肺胃

小儿脏腑娇嫩、肺常不足、脾胃脆薄、神识未全,加之长辈溺爱冷暖不知自调、饮食不知节制,或因穿衣过厚、喜动贪玩,汗出腠理不固致外邪侵入,或因夏日贪空调之过致寒袭肺胃,或因贪食生冷寒凉之物,如瓜果、凉饮之类,损伤脾胃,致寒饮停聚于胃,循肺脉上至于肺,内寒引动外寒,两寒相合,并而伤肺,导致肺失宣肃、肺气上逆而生咳嗽。正如《难经》所记载的“形寒饮冷则伤肺”;《素问·咳论篇》亦有相关记载,言:“皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”[10]

此寒聚肺胃证临床见小儿咳嗽有痰,痰多而质稀色白,恶寒发热、舌淡苔白润,或可兼见干呕、吐泡沫或唾清涎,或纳呆脘痞甚则腹痛等寒饮邪聚、随胃气上逆、阻滞气机、不通则痛之症。临证辨治不可因未见胃饮上犯之症而单纯聚焦于肺,要知此寒饮从何来?多聚于胃也!何以犯肺?两寒相合,循肺脉上犯于肺也!故治宜温化肺胃为主,宣肺止咳为辅,使肺胃寒饮化、气机调,则肺之宣肃得复而咳嗽愈。

临证选方多予仲景之小青龙汤为主加减治之。方中麻桂辛温,外散肺胃之寒,内化肺胃之饮,同时配伍干姜、细辛、半夏三者加强温胃化饮散寒之力以复胃阳;五味子、白芍敛肺以防发散太过而损伤肺胃阴津;加苏子以加强解表散寒和胃之力;炙甘草调和诸药;诸药合用,肺胃同治,使寒散饮化、胃阳得复、肺气得宣而咳嗽自止;临证多酌加白芥子、莱菔子、苏子,以加强温肺化痰之力,同时又可降肺胃之逆气;若临证见饮重苔白滑者,多合五苓散以加强温阳化饮之功,改善水液代谢,给邪以出路。然小儿纯阳之体,外感寒邪易从热化,是以临证多酌加石膏以防化热。

2.2 因邪热聚者治以清泄肺胃

热邪犯肺者,多认为是小儿外感温燥、风热之邪,或小儿纯阳之体,入里之风寒邪气易从热化,热灼肺金而生咳嗽;故临证见此小儿咳嗽、痰黄黏稠、舌红苔黄,多治以清肺化痰,方如清气化痰汤、桑杏汤之类,往往燥、热易清,咳嗽宜减而不宜止。何也?《温热逢源》言:“盖肺中之热,悉由胃腑上熏。”故治者,宜应肺胃同泄。一方面,外感之邪多经口鼻侵犯人体,肺开窍于鼻,胃开窍于口,然小儿肺常不足、胃脏薄脆,均易感触外邪而致肺胃热盛,是以单清肺热而胃热尤在,循经上熏、灼伤肺金,致肺气虚耗、肺失宣肃、肺气上逆而咳嗽难愈,此之治亦应重视清泄胃热以釜底抽薪。

临证拟方多予麻甘加味汤主以清泄肺胃,辅以清热化痰,兼以养阴生津。药物组成:麻黄、杏仁、石膏、甘草、金银花、连翘、玄参、黄芩、桑白皮、桔梗、半夏、百部、川贝、款冬花。方中石膏辛甘大寒,辛则解肌透热于外,寒则清热于内,重在清泻肺胃郁热;且石膏甘寒生津,又可护养胃阴,为釜底抽薪、清泄肺胃之主药;麻黄辛宣肺气、桔梗宣肺开肺、杏仁苦降肺胃之气,一宣一降,则肺胃气机得畅而热易清、痰易化、咳易愈;金银花、连翘、黄芩、桑白皮可加强清泻肺胃郁热之力,玄参、川贝清热之余亦可养阴润肺,百部、款冬花润肺之余亦可下降逆气,清半夏和胃降逆化痰。全方宗经方麻杏石甘汤加味而治之,效果显著。现代医学研究也表明,麻杏石甘汤具有显著的镇咳、抗炎效果,对细菌、真菌、支原体感染均具有一定的抵抗作用[11]。若见痰黏稠而量多者,多酌加冬瓜子、芦根、薏苡仁、败酱草之类以增强清热化痰之力。见胸闷心烦便秘者,多酌加瓜蒌以利气开郁、加葶苈子以泻热、加枳实以降气通便,使郁热得清、气机得调、胸闷便秘得解。肺胃皆喜润恶燥者,然热盛伤阴,故后期用药要注意顾护阴津,往往予沙参麦冬汤,或合增液汤之类以养阴生津、复肺胃之润、巩固疗效。

2.3 因痰湿聚者,肺胃同治,重在健运(脾胃)

胃为水谷之海,与脾相表里,共主气机升降,为“气机转运之枢”,主水谷精微的运化转输。小儿形气未充、脾胃脆薄,饮食稍有不慎,则易损伤脾胃。脾胃受损,气机升降失常,转枢不利,水液代谢失其畅运而内聚于脾胃,伏于体内,每受外邪相引上干于肺,影响肺之宣肃而成咳,这也往往是小儿咳嗽反复发作、经久不愈的重要原因之一,正如《杂病源流犀烛》所记载:“肺不伤不咳、脾不伤不久咳。”

此痰聚肺胃证,临证多见小儿咳嗽反复、咳声重而咯痰量多、舌胖苔腻,亦可见头懵脘痞、倦怠困乏、纳呆呕恶等痰阻气机、气机上逆之症。临证辨治宜肺胃同治、重在健运脾胃,兼以化痰止咳。

临证拟方补虚化痰汤加减治之,药物组成:黄芪、炒白术、党参、茯苓、半夏、橘红、桂枝、干姜、苏子、川贝母、甘草。方中黄芪、党参益肺健脾,白术、茯苓健运脾胃,使肺脾胃之气健以运痰湿;半夏燥湿和胃化痰、橘红理气运脾以助痰化;桂枝、干姜温运脾阳以助脾胃之运化痰饮之力;苏子、川贝入肺宣肺以化痰止咳;再以甘草和中润肺祛痰;全方重在健运脾胃,以复脾胃运化之职,辅以宣肺化痰止咳,肺胃同治。脾胃强健,中焦脾胃运化功能正常,气机升降协调,则津无以聚、液无以留而痰无以生而咳易止。朱丹溪治痰时亦强调“实脾土、燥脾湿”,正所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,中焦脾胃强健,既可祛已聚之痰,又可杜生痰之源。

2.4 因食积聚者,肺胃同治,重在消食和胃

小儿脏腑娇嫩,全而未壮,脾胃常虚,加之乳食不知节制,又有长辈溺爱,平素不喜菜蔬,多喜食肉蛋奶等不易消化的食物,易导致乳食内停,积而不化,更伤脾胃,致其纳运功能失常。一方面,乳食内积,气机阻滞,胃气上逆致肺失宣肃而生咳嗽;另一方面,食积胃中,郁久化热,上熏于肺,炼津成痰,痰阻气道,亦可致肺失宣肃而咳;正如《幼科发挥·肺所生病》所记载:“或因乳得之……乳气相搏而逆,必呛出也,胃气既逆,肺气不和,发为痰嗽。”再者,食积内停,则脾阳不展,致气血化生不足,肺失充养,不能固护卫表,更易感邪而病。有研究表明,积食也可以影响机体的免疫力,主要表现在降低IgM、sIgA,从而致使机体免疫应答能力下降[12],然小儿免疫系统本就未发育完善,自然更易感触外邪。

此积聚肺胃证见小儿咳嗽多于夜间睡时及清晨起时加重,亦可见脘腹胀痛、不思乳食、嗳腐吞酸、口臭便秘等食积内停、胃失和降之症,或见夜眠不安、趴睡、磨牙等积食化热,热扰心神之症。临证辨治宜紧抓“食积为本,咳嗽为标”的本质,肺胃同治,重以消食和胃,兼以理肺止咳。

临证选方多予曲麦二陈汤加减治之。方中炒神曲消食化积开胃、炒麦芽消积行气和胃,可使积去食消,从胃以治食积之本;半夏、陈皮、茯苓健运中焦胃气,伍瓜蒌、枳实主降肺胃之逆气。肺胃同治,以消因积内生之痰饮,再以黄连清散胃中积热;甘草益肺健脾、调和诸药;全方肺胃同治,以治积食之咳。然积而易生热,故临证多加芦根、浙贝、杏仁入肺胃以清热降气止咳。若见积食甚而腑气不通者,又多以保和丸合大柴胡汤加减肺胃同治以消积通腑止咳。

2.5 因虚聚者治以补益肺胃

胃为五脏六腑之大源,与脾同居中焦,互为表里,同称“后天之本,气血化生之源”。然小儿禀赋不足,多脾胃素虚,若调护失宜,则更损脾胃而致生化乏源,水谷精微生成不足,可致脏腑滋养乏源,土虚则生金不能。一方面母病及子而导致肺气不足;另一方面,营卫之气得不到中焦精微应有的补充而衰弱,营卫失调,卫外机能减退,易治外邪入体聚胃关肺而病小儿咳,正如《脾胃论》中所记载的“肺金受邪,由脾胃虚弱不能生肺,乃所生受病也,故咳嗽”[13]。

此肺胃气虚证,临床见小儿咳嗽多为慢性咳嗽、经久不愈,咳嗽无力、面色苍白、畏风怕冷、大便不调。诸医家治此多遵虚则补其母之原则,多予四君子、建中辈等以益气健脾、培土生金,而忽略趁虚而入,聚于肺胃之邪。本团队宗肺胃同治之法,以补益肺胃为主,兼以祛邪。

临证选方御寒汤。方中黄芪、党参大补上中二焦肺胃之气;陈皮理气助运、苍术燥湿助运、款冬花温肺以引药走肺窍,共从本治,补益肺胃而不滞;羌活、防风、白芷、升麻,取其风药轻灵之性,以走上而宣肺祛邪,防邪复入;黄芪、苍术、防风三药相伍,又有玉屏风散益气固表之意,以防诸邪乘虚而入。又以黄芩、黄连苦寒清热,一者小儿纯阳之体,寒易化热,一者防诸药过于辛热。使以炙甘草和中益气。诸药合用,使脾胃气旺,气血生化有源,肺气充盛,又防诸邪因肺胃气虚而内聚生咳。现代药理学研究亦表明,黄芪、党参中的多糖类物质均可不同程度的增强小鼠的免疫功能[14-15]。

3 肺胃同治小儿咳嗽临证举隅

患儿,男,6岁3月龄。2021年8月26日初诊,反复咳嗽3月余。患儿3月余前受凉后出现咳嗽、咯痰清稀,鼻塞流涕,当地诊所予以西药(具体不详)口服治疗,咳嗽好转。近3月来患儿咳嗽反复,多见于清晨,患儿体瘦,平素易感冒。刻诊:咳嗽,以晨起为主,咳少量白稀痰,偶见少量黄痰,晨起喷嚏连连,自汗怕冷,纳差乏力;舌质淡红,苔薄白,脉弱。查体见面色苍白,口腔黏膜色淡,咽腔不充血,双肺听诊无明显异常。诊断:咳嗽,肺胃气虚证。治宜补益肺胃、止咳化痰。方选御寒汤加减,处方:羌活6 g、防风6 g、白芷6 g、升麻6 g、黄芩10 g、黄芪30 g、党参10 g、款冬花10 g、陈皮6 g、苍术10 g、桔梗12 g、前胡10 g、蜜百部10 g、川贝母3 g、甘草6 g,3剂颗粒剂,每2日1剂,每日3次,温开水冲服。

二诊2021年9月1日复诊:诉服药后咳嗽明显减轻,去桔梗、前胡、蜜百部、川贝,加乌梅10 g、五味子6 g、银柴胡6 g,继服5剂,咳嗽好转。

2021年10月11月随访咳嗽未再复发。

按 患儿平素体瘦、易感冒,本次受凉后反复咳嗽3月余就诊。患儿平素体瘦胃虚,气血生化不足,一则无以充养肺气;一则无以滋养营阴,营卫失调而卫外不固,又小儿肺脏娇嫩,胃脏薄脆,故风寒之邪易乘虚而入致反复咳嗽。如《伤寒论》记载:“血弱气尽腠理开,邪气因入。”故立法肺胃同治,方选御寒汤加减以补益肺胃、祛邪外出为主,加桔梗、前胡宣肺止咳,蜜百部、川贝润肺止咳。诸药并用,则肺胃得补,胃气盛生化有源,肺气盛宣肃得复、邪气得除而咳嗽见减。二诊,患儿咳嗽明显减轻,故去桔梗、前胡、蜜百部、川贝之品,加乌梅、五味子、银柴胡合防风,取脱敏煎之意以调和表里阴阳,加强患儿卫表之力,以防复感。

4 小结

咳嗽是儿童呼吸系统多种常见病和多发病的主要症状之一,发病率高且病因庞杂、诱因甚多,往往反复发作、迁延难愈。本团队勤求古训,博采众方,基于《内经》“聚于胃,关于肺”的学术思想,结合小儿肺常不足、胃多脆薄的生理特点,长辈溺爱、养护不当的社会背景,邪聚肺胃、肺胃易损的病理特点,拟肺胃同治小儿咳嗽五法以求治咳于本,多年临证验证,疗效满意。此外,肺胃同治亦体现了“未病先防”的学术思想,对于预防小儿咳嗽亦有指导意义:一者肺气充盛,固护机表以预防邪气侵犯;二者,胃气充盛、合理喂养以杜绝邪气内生。