基于“五脏相关”理论论治前列腺癌雄激素剥夺治疗后代谢并发症

魏永强 高瞻 曾凡雄 邵魁卿 丁家森 李奇 李丁

前列腺癌(prostate cancer,PCa)在我国男性泌尿系统疾病中发病率最高[1-3],其发生与雄激素水平密切相关。研究显示,有68%的前列腺癌患者初诊时已处于中晚期,且确诊时有54%的患者已存在转移[4]。雄激素剥夺治疗是转移性前列腺癌的基础治疗方案[5],但治疗后由于雄激素缺乏引起的一系列代谢并发症[6],如疲乏[7]、性欲减退、勃起功能障碍[8]、肥胖、糖尿病[9]、骨质疏松[10]、代谢异常[11]、认知功能障碍[12]、心血管疾病[13]等,对患者生存期和生活质量造成严重影响。中医药在治疗代谢并发症方面疗效确切,可有效改善患者生活质量。现代医家多从肾论治或两两脏腑论治,尚未有从五脏整体辨治代谢并发症的论述。本文基于国医大师邓铁涛教授提出的“五脏相关”理论,创新性地从“五脏相关”的角度阐释前列腺癌雄激素剥夺治疗(prostate cancer-androgen deprivation therapy,PCa-ADT)后代谢并发症的病因病机,分析脏腑间的相互关联在疾病变化进展中的相互影响,探讨从五脏辨证治疗PCa-ADT代谢并发症,为临床遣方用药提供借鉴与参考。

1 从“五脏相关”辨治PCa-ADT代谢并发症具有可行性

1.1 现代医学治疗PCa-ADT代谢并发症的现况与问题

前列腺癌患者经雄激素剥夺治疗后睾酮达到去势水平,患者性欲减退、勃起功能障碍、睾丸缩小变软、第二性征减退,进而引起疲乏、肥胖、血脂异常、糖尿病、高血压、心脑血管疾病等一系列的代谢并发症,代谢并发症的发生致使前列腺癌患者的死亡率逐渐升高,成为前列腺癌患者死亡的主要原因之一。目前临床常用的间歇性药物去势方法可显著降低持续性药物去势治疗所带来的一系列代谢并发症,但对于转移性前列腺癌患者来说,经间歇性药物去势治疗的患者生存率相对较低。因此,如何在维持去势水平和保证患者预后质量的情况下,缓解PCa-ADT代谢并发症成为亟待解决的问题。

1.2 “五脏相关”理论指导中医辨治PCa-ADT代谢并发症

PCa-ADT代谢并发症主要以虚证表现为主,涉及脏腑较多,而治疗虚证是中医药方法治疗的优势所在。邓铁涛教授基于传统中医五行学说,将藏象、阴阳、五行、气血、经脉等学说融会贯通提出的“五脏相关”理论在治疗涉及多脏腑的疑难杂症方面具有独特优势,如在治疗冠心病、高血压、重症肌无力等现代医学常见的疑难危重病方面也取得了较好疗效[14-15]。PCa-ADT代谢并发症涉及较多脏腑,且脏腑虚损严重,各脏腑之间生理相关、病理相及,关系紧密,病程迁延。《素问·玉机真脏论篇》载:“五脏相通,移皆有次。”故可以基于“五脏相关”理论,使用中医药方法从五脏论治PCa-ADT代谢并发症。

2 PCa-ADT代谢并发症病位复杂,辨证当考虑五脏相关

2.1 脾肾为PCa-ADT代谢并发症的基本病位

前列腺癌患者在雄激素剥夺治疗后肾精亏耗,传统的补肾壮阳法易导致睾酮水平升高[16],从而促进肿瘤进展。为减轻补肾阳中药对前列腺癌的影响,有学者提出以补脾之法代替补肾[17],认为脾胃是后天营养供给之源,补脾比补肾更加重要,补肾不如补脾。前列腺癌雄激素剥夺治疗后患者不仅可出现疲乏、纳差、肥胖等脾虚的症状,同时还有腰膝酸软、睡眠不佳、潮热盗汗等肾阴虚的主要表现,故有学者提出脾肾双补以控制肿瘤进展[18]。前列腺癌雄激素剥夺治疗后患者肾精亏虚,迁延难愈,传变于其他脏腑,以致五脏虚损,进而引发机体代谢异常、神经系统疾病以及心血管疾病等一系列涉及多个脏腑的并发症,在临证时尚有脾肾脏腑之外的症状表现。

2.2 五脏为PCa-ADT代谢并发症的关联病位

结合“五脏相关”理论,把握五脏之间生理和病理的联系,雄激素剥夺治疗后天癸衰竭、肾精亏虚,随着病情的进展,可以由此而影响到其他脏腑功能。患者经雄激素剥夺治疗后久病及脾,脾失运化,加之思虑过度,忧思不解,思虑伤脾,以致脾肾亏虚,表现出倦怠乏力、潮热盗汗、食少便溏等症状;又因精血同源,精亏则血耗,患者若精血不足,以致肝肾亏虚,可有头晕耳鸣、多梦易醒、腰酸疲乏等表现,引发机体代谢功能异常;或因心肾不交,阴阳失衡,患者可有眩晕耳鸣、健忘痴呆等表现,引发认知功能障碍以及心脑血管疾病;若子病及母,即肾病及肺,则肺肾两虚,摄纳失常,患者可有气短、自汗、畏寒肢冷,或见浮肿等临床表现,进而引发水液代谢异常等多种并发症。从五脏论治,可弥补单一脏腑辨证的局限性与脾肾论治的不足,有助于丰富PCa-ADT代谢并发症的治疗策略,进而提高患者预后质量。《金匮要略》曰:“五脏病各有得者愈,五脏病各有所恶,各随其不喜者为病。”若人体正气充盛,五脏营卫气血调和通畅,则人能安和,故会心五行之理,可通晓脏腑传遍,以治未病。

3 PCa-ADT代谢并发症本虚标实,论治当调理五脏虚实

3.1 肾精亏虚是发病的内在基础

PCa-ADT代谢并发症虽然在中医学中没有相关记载,但根据证候表现,可将其归属于“虚劳”“癃闭”“阳痿”等病证范畴,其病因主要为医药导致的脏腑功能失司、气血津液失常,从而出现以肾精亏虚为主的虚性劳损,为本虚标实、虚实夹杂之病证。本虚主要体现在肾虚。一方面,前列腺癌患者以中老年男性发病居多,男子七八,年老体弱,天癸衰竭,肾衰精少;另一方面,经长期雄激素剥夺治疗后,睾酮达到去势水平,肾精亏耗至极,患者出现腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、夜尿增多、失眠、耳鸣等症状,而精不养髓,髓不充骨,亦常出现骨痛、腰痛等临床表现。故论治须以肾精亏虚的病机为本,考虑脏腑间的联系,正如《素问·阴阳应象大论篇》曰:“治病必求于本。”

3.2 痰、湿、热、瘀是发病的病理因素

前列腺癌雄激素剥夺治疗后脏腑虚损、功能失调,产生以痰、湿、热、瘀为主的内生之毒。或因肾虚水泛,肾气不化,水反侮土,致脾失健运,碍脾运化,水谷津液无以输布,酿湿生痰,痰湿郁久化热,而生湿热之邪,气血精微无从化生,血亏气少,气无以行血摄血,而助瘀血热毒;或因肾气虚弱,上累肺脏,致肺气虚衰,肺失宣降,气行失司,气之升降出入失调,水之布散通调失常,终致肺肾两虚,废气浊液聚而生痰,痰邪凝滞,继而化湿;或因肾精亏耗,母病及子,肝失疏泄,气机失调,郁而久之则化热,而肝血不藏,摄血无力,血出久之则化瘀;或因久病伤阴,肾阴不足,心火失济,以致肾水亏于下,心火炽于上,心肾不交,阴阳失衡,心火亢盛,助生火热之毒,阴液失于濡养,热毒炼液生痰,痰阻血脉而瘀。故论治当把握五脏间功能联系,调理脏腑虚实,扶正气祛邪毒。

4 从“五脏相关”辨治PCa-ADT代谢并发症的具体思路与运用

4.1 肾虚为本,培元固本调阴阳

肾乃先天之本,阴阳之根本也,可藏脏腑之精,以濡养五脏六腑、滋润形体官窍。精化为气,助生长发育、气血运行,精充则气旺,可使机体强盛、抵御外邪侵犯,反之,精亏则气衰。前列腺癌病位在肾与精室,发病后肾精亏虚,肾气衰减,雄激素剥夺治疗后,肾精亏耗,天癸渐至竭尽,此时患者肾虚否极,法当补肾,填精固本,以护正气。然现代药理学研究表明,以淫羊藿、肉苁蓉等温补肾阳的补肾壮阳之法,存在激素样作用,会促进睾酮生成,提高睾酮水平,致使前列腺癌病情恶化。《景岳全书·新方八略引》曰:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”故为避免补阳药物促进肿瘤进展,治疗时应当注意忌用或者慎用补肾壮阳之品,遣方用药可从滋补肾阴出发,扶正祛邪。

研究发现,采用滋补肾阴之药加减组成的补肾颐年方可确切改善晚期列腺癌雄激素剥夺治疗后患者的临床症状,明显调节血清睾酮和前列腺特异抗原水平[19];另有研究显示,以枸杞子、熟地黄、山茱萸等药物组成的益肾通癃汤,不仅能维持雄激素剥夺治疗降低前列腺特异抗原的临床疗效,还能明显减轻雄激素剥夺治疗所带来的不良反应,从而提高患者的生活质量[20]。因此,治疗PCa-ADT代谢并发症可从肾精亏虚的病机出发,滋阴补肾,固本培元。

4.2 脾肾同调,脾胃壮则五脏安

脾胃居中焦,脾升胃降共为气机升降之枢纽,水谷入于脾胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,是故曰脾胃乃后天之本、气血生化之源,脾胃衰则致百病生。邓铁涛教授提出“五脏相关、脾统四脏”的观点,旨在强调健脾养胃是治病之本,调护脾胃为遣方之要,故当治脾胃以安五脏。“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也。”男子知命之年,前列腺癌发病率显著上升,此时男性机体肾气渐衰,发堕齿槁,面焦鬓白,阳气衰竭于上,脾胃虚弱,气血生化乏源。患者在经过长期雄激素剥夺治疗后脾气虚弱,运化失司,易生痰湿水饮,痰湿阻滞下焦,可致血瘀,痰瘀郁久化热,热毒积聚,正虚邪实,影响其他脏腑功能。脾胃一虚,四脏皆无生气,故疾病日久,气机失调,五脏不足,当求之于胃。气得上下,五脏安定,血脉和利,精神乃治。

脾肾精气互生,先后天互相资养,脾胃既壮则荣卫即旺,水谷津液运行通畅,而后精气生气血充,维持脏腑功能正常。朱震亨云:“补肾不如补脾,脾得温则化而食味进,下虽暂虚,亦可少回。”故精不足则补之以味,饮食既入,方可保精养血,治疗可以山药、党参、黄芪、白术等健脾益气之品以补后天之本。李小江等[21]研究表明,健脾利湿化瘀法可以改善雄激素剥夺治疗后患者的体能,降低前列腺特异抗原、稳定血清睾酮,缓解雄激素剥夺后的不良反应。

4.3 肝肾同调,肝血旺则肾精充

肝主藏血,肾主藏精,肝肾同居下焦,精血同源,阴阳互补。“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化清血。”肝为乙木,其源从癸,水涵则木荣,精充则血旺;水亏则木枯,精亏则血虚。《内外伤辨惑论》云:“肾主骨,为寒;肝主筋,为风。自古肾肝之病同一治,以其递相维持也。”前列腺癌患者肾气衰微,肝血亏耗,长时间雄激素剥夺治疗后肾精虚损,肝精不足,而致肝肾亏虚,表现出肢体乏力不灵活、腰酸背痛等临床症状,故宜补益肝肾、滋阴养血、肝肾同调,治疗可加枸杞子、女贞子、山茱萸等滋肾养肝、养血补髓。研究证实,以清热疏肝、滋补肝肾为法,用加味滋水清肝饮加减治疗可以有效改善患者的临床症状,同时血清前列腺特异抗原也有一定水平的下降[22]。另一项研究表明,以补益肝肾、疏肝解郁为法组方治疗,治疗后中老年男子部分性雄激素缺乏综合征评分与治疗前有明显差异,且副作用较少[23]。

4.4 心肾同调,心神安则精气畅

肾无心火则水寒,心无肾水则火炙,心火下降,肾水上济,水火既济,阴阳乃和。《格致余论》曰:“人之有生……水能升而火能降,一升一降,无有穷矣,故生意存也。”故当调和阴阳,此为一。心藏神,神全以益精;肾藏精,积精以全神。精可化气生神,而神则统驭精气,心神肾精相互为用,神安则精固气畅,神荡则精失气衰,故当协调心肾,此为二。前列腺癌患者经雄激素剥夺治疗后肾精亏虚,气行无力,毒邪积聚,血行涩滞,心肾失交,阴阳失调,精亏神逸,精亏则神疲,精亡则神散,此时易引发认知功能障碍及心脑血管疾病,病情严重者甚则危及生命。《奇效良方》曰:“水之始起也。未尝不自心肾而作。”若患者肾阴不足,心火亢盛,心肾不交,阴阳失衡,治疗可加知母、黄柏、熟地黄等滋阴清热、交通心肾;若患者痰湿内蕴、瘀血内阻、脉络不畅,有心胸疼痛等临床表现,治疗可加赤芍、当归、牛膝等活血通脉、行气逐瘀。研究结果显示,以自拟通瘀方温阳通脉、行气破瘀、通补兼施,能够确切改善患者的生活质量,有效地预防前列腺癌雄激素剥夺治疗后并发心脑血管疾病[24]。

4.5 肺肾同调,肾水足则肺气清

肺为水之上源,肺气不降,则水道不通;肾为水之下源,肾气不升,则关门不利。肺属金,肾属水,系母子之脏,二者阴阳互资,呼吸相应,金水相生,共同调节人体呼吸与水液代谢。《类证治裁》:“肺为气之主,肾为气之根……阴阳相交,呼吸乃和。”雄激素剥夺日久,耗气伤精,肾虚精亏,子病及母,津枯肺燥,肺气失司,代谢失常,表现出气短乏力、自汗盗汗、骨蒸潮热、低热汗出,甚则下肢浮肿等临床症状,故治疗当以金水相生为法肺肾同治,肾水充足,则长保肺气清宁。治疗可加北沙参、南沙参养阴清肺、补肺益气;或加天冬、麦冬,养阴润燥、清肺生津;或加青蒿、鳖甲、牡丹皮等养阴透热、清解虚热;或加五味子、浮小麦、糯稻根等固表止汗。研究表明,采用金水相生法组方治疗,能够延缓肿瘤进展,有助于提高患者生活质量,还可预防PCa-ADT代谢并发症的发生[25]。

5 结语

雄激素剥夺治疗是治疗转移性前列腺癌的基本手段,但达到去势水平后,患者肾精亏耗,脏腑气血阴阳失和,以致机体功能日益减退。《素问·至真要大论篇》曰:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”基于“五脏相关”理论辨证论治PCa-ADT代谢并发症,结合患者临床症状、体征及实验室、影像学检查,审时度势,预防调摄,可以提升患者机体正气,稳固肿瘤病灶,延缓病情传变,控制病势进展,防止病灶转移。可见,中医药的整体观念与辨证施治优势显著。探究“五脏相关”理论指导临床运用具有较高的价值,目前基于此理论指导下运用相关方药辨治PCa-ADT代谢并发症的临床小样本研究已显示本治疗方案有较好的疗效,未来可进一步开展多中心大样本研究,并运用现代科学手段不断丰富“五脏相关”辨治PCa-ADT代谢并发症的中医理论内涵,以更好地指导临床实践。