非肿瘤性咯血介入栓塞后短期再出血的危险因素分析*

陈 瑶,李顺珍,陈 斌,贾弯弯,杜希剑,田红岸

(咸宁市中心医院/湖北科技学院附属第一医院,湖北 咸宁 437100)

咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出,分肿瘤性咯血和非肿瘤性咯血。据报道,大约70%的咯血是由非肿瘤性呼吸道疾病引起,其中4.8%～14%可发展为致命性大咯血,死亡率50%以上[1-3]。支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization,BAE)是目前最有效的治疗手段,即时止血有效率高达70%～99%[2,4-6],但仍有部分患者术后短期内再复发,临床治疗较为棘手。本研究回顾性分析BAE术后短期再出血的高危因素,为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准:①患者反复咯血、咯血量大及药物止血效果不佳;②均经胸部CT平扫影像学检查确诊,非肿瘤引起的咯血。排除标准:①严重肾功能障碍及心脑血管疾病;②凝血功能障碍及血小板低下,严重出血倾向;③造影剂过敏;④全身一般情况差,无法平卧;⑤支气管动脉与脊髓动脉之间有交通且无法超选择栓塞者。

1.2 研究对象

选取2016年1月至2022年4月于我院行BAE术的96例非肿瘤性咯血患者的临床及随访资料。男68例,女28例,年龄15～88岁。其中,术前行CTA检查31例,未行CTA检查65例。支气管扩张患者59例,肺结核20例,支气管扩张合并结核6例,肺血管畸形3例,其它不明原因咯血8例,肺部平扫提示均合并感染。

1.3 治疗方法

(1)内科保守治疗:包括严格卧床休息,床边备吸引器,监测氧饱和度、呼吸频率、心率和血压,同时吸氧。应用止血药物:如垂体后叶素、尖吻蝮蛇血凝酶及酚磺乙胺等药物。

(2)BAE:采用Philips AllureXper FD20数字减影血管造影 (digital subtraction angiography,DSA)机,对比剂为碘佛醇注射液(320mgI/mL),由2名介入专业医师(10年工作经验的主治医师及20年经验的副主任医师)完成。常规心电监护,局麻后,采用改良Seldinger穿刺技术经右股动脉入路,置入5F动脉鞘,采用5F Cobra导管、Progreat微导管微导管行支气管动脉(bronchial artery,BA)造影。介入处理:将微导管超选择至双侧BA内,责任血管栓塞标准:血管管径增粗、走行迂曲、分支增多、紊乱;对比剂外溢;体动脉-肺循环分流(SPS)。确认责任血管后,选择合适的栓塞材料,避开脊髓动脉等危险分支,进行超选栓塞,复查造影效果满意,换用5F猪尾导管行胸主动脉造影,未发现其它异常出血动脉,退管拔鞘,止血加压包扎。术中密切监测生命体征,及时发现相关手术并发症。

1.4 评价标准

1.4.1 咯血量评价标准

根据2020年北京医师协会呼吸内科专科医师分会发表《咯血诊治专家共识》规定,24h内咯血>500mL或单次咯血量100mL以上为大量咯血,100～500mL为中等量咯血,<100mL为小量咯血。

1.4.2 BAE术成功评价标准及术后并发症

(1)即时止血成功评价标准:在BAE术后24h内停止出血而无复发。

(2)记录并统计BAE术后主要并发症,如胸闷胸痛、低热、恶心呕吐及脊髓损伤等。

1.4.3 咯血短期复发评判标准

即时止血成功后1个月内再次出血;咯血症状再次出现,单次咯血量大于50mL或24h内咯血大于250mL。满足以上两个条件定义为BAE术后短期复发。

1.4.4 随访

通过电话、再次入院病历资料等进行回访,内容包括术后首次咯血复发时间、咯血量、是否二次介入栓塞及外科手术,记录死亡患者死亡时间、死亡时是否有咯血。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 患者一般资料

按BAE术后1个月内咯血与否,分为短期再出血组和非短期再出血组。短期再出血组中,术前少量咯血2例,中量咯血8例,共发现非支气管性体动脉(non-bronchial systemic artery,NBSA)15例,其中肋间动脉25支,膈动脉3支,食管固有动脉2支,胸廓外动脉1支,胸廓内动脉2支,肋颈干1支,头臂干1支。非短期内出血组中,术前少量咯血8例,中量咯血33例,NBSA 16例,均为肋间动脉。两组患者性别、年龄、病因、术前CTA、栓塞材料的选择、糖尿病、高血压、吸烟无明显统计学差异(P>0.05);肺部病变范围、术前应用缩血管药物、B-P分流及NBSA存在明显的统计学差异(P<0.05),见表1。

表1 患者一般信息[n(%)]

2.2 BAE术后疗效及短期再出血情况

BAE的总体即时成功率为97.91%(94/96)。短期再出血23例(23.95%),非短期再出血73例(76.05%)。BAE成功的患者随访至少1个月以上。短期再出血患者中,5例在48h内复发,5例在7d内复发,13例在7d以上1个月以内复发。

2.3 BAE术后不良反应分析

BAE术后的主要并发症包括胸闷胸痛、低热、恶心呕吐及脊髓损伤,发生率分别为21.88%、3.12%、3.12%及1.04%。见表2。

表2 BAE术后不良反应

2.4 BAE术后短期再出血危险因素分析

单因素分析显示,肺部病变范围、术前应用止血药、B-P分流及NBSA是非肿瘤性咯血患者短期再出血的危险因素。取单因素P<0.05的变量纳入多元回归分析,肺部病变范围、术前应用止血药及NBSA供血是非肿瘤性咯血患者短期再出血的独立危险因素,见表3。将所有变量整体纳入进行多元回归分析,获得相同的结果,见图1。

图1 BAE术后短期再出血的危险因素森林图(全变量)

表3 BAE术后短期再出血相关危险因素分析

3 讨 论

咯血是一种非常凶险且常见的急危重症,易导致窒息、失血性休克等而危及患者生命[1,7]。目前咯血的治疗方法包括药物止血治疗、外科手术及BAE等[8]。2020年北京医师协会颁布的《咯血诊治专家共识》及美国放射学会(ACR)2020咯血适用性标准(指南)进一步明确了BAE在咯血治疗中的重要地位[7-8]。有研究显示:BAE可使大咯血的死亡率降低至13%至17.8%[9-11],但BAE术后短期复发率高达10%至29%[12],约40%～60%的复发患者不得不接受重复介入栓塞、肺叶切除或死亡[2]。因此,探讨BAE术后短期再出血的高危影响因素具有重要的临床价值。

本研究中BAE术的总即刻成功率为97.91%,短期再出血率23.95%。短期再出血组中,10例接受重复BAE后咯血停止,8例经保守治疗后咯血停止,5例48h内复发,出血量在800～1000mL,均紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸,其中4例接受外科肺叶切除后出血停止,1例家属放弃后死亡。

BAE术后短期再出血原因多且复杂。本研究多元回归分析结果显示:NBSA、肺部病变范围、术前应用止血药是非肿瘤性咯血短期再出血的独立危险因素。其风险OR值分别为8.40、14.15、18.10。BA(90%)是出血的主要来源,其次是NBSA(5%)及肺动脉(5%)[13]。NBSA包括肋间动脉、膈动脉、胸廓内动脉、胸廓外动脉、甲状颈干、头臂干等。本研究中31例患者存在NBSA供血,共发现NBSA血管分支50支,其中肋间动脉40支,膈动脉3支,食管固有动脉2支,胸廓外动脉1支,胸廓内动脉2支,肋颈干1支,头臂干1支。其中15例(65.22%)在短期内再出血,13例咯血量大于200mL。29例患者肺部病变范围大于或等于3个肺叶,责任血管较多,13例短期内复发。其中1例62岁大咯血患者,BAE术完毕后行胸主动脉造影复查,仍可见无法进行有效栓塞的毛发样细小分支,该患者于BAE术后第6d再次突发咯血,考虑NBSA出血。肺部病变侵及范围广,既存在体循环供血,又存在NBSA及肺动脉的供血,肺动脉因栓塞风险高,一般不常规栓塞,NBSA供血血管越多,越容易造成漏栓,所以导致不完全栓塞后短期再次出血[14]。责任血管的不完全栓塞是BAE术后短期再出血的根本原因。张文浩等[15]将600例咯血患者按病变动脉数分为A组和B组,结果病变动脉数>3支时,异常BA和NBSA数均增加,不完全栓塞概率与NBSA数呈正相关,复发概率就越高。因此,非肿瘤性咯血患者行BAE时,术前应停止使用缩血管药物如垂体后叶素等,术中应仔细观察支气管动脉造影表现,加做胸主动脉造影,以尽可能发现并栓塞所有供血动脉,同时积极治疗原发疾病。

脊髓损伤是BAE术后最严重的并发症,发生率1.4%～6.5%[6],主要表现为术后数小时逐渐发展横断性截瘫症状,伴感觉障碍和尿潴留等。本组患者中发生脊髓损伤1例(1.04%),表现为术后12h后开始出现双下肢麻木等感觉障碍,后逐渐出现肌力减退至0级,予以地塞米松、扩管、营养神经等对症处理后,一月后患者下肢肌力逐渐恢复至2级,仍伴有感觉障碍。该患者出现脊髓损失考虑隐匿性肋间动脉与脊髓动脉相沟通,栓塞剂反流造成脊髓动脉误栓。选择合适栓塞材料有助于降低脊髓损伤的发生率。

同时,本研究也存在部分局限性,首先,受到其回顾性性质和样本量小的限制。其次,出血责任动脉暂无精确的诊断手段,其成功识别和栓塞常常依赖于介入科医生的经验。DSA虽作为第一评估手段,对NBSA及异位BA敏感性低,存在一定的漏检几率;这些都可能会导致结果存在一定的偏差。

综上所述,BAE疗效显著且安全性好,明显降低咯血死亡率。肺部病变范围广、术前应用缩血管药物及病灶供血动脉多样化与部分患者BAE术后短期再出血密切相关,需临床高度关注。