培元补肾疏肝解郁方治疗2型糖尿病合并抑郁患者疗效观察

沈 华 ,王少岩,袁建华

(1. 张家口市中医院, 河北 张家口 075001;2. 曲周县中医院,河北 曲周 057250;3. 故城县医院,河北 故城 253899)

糖尿病是一种临床常见病和多发病,其对健康的危害程度居慢性非传染性疾病第3位,预计其患病人数在未来几年将继续迅速增加[1]。临床研究发现,2型糖尿病患者发生情绪障碍尤其是发生抑郁、焦虑的风险明显高于非糖尿病人群[2],且当两种疾病共存时,其危害远超过单独糖尿病或单独抑郁。长期处于抑郁状态的糖尿病患者,对待疾病消极悲观,依从性差,导致血糖难以控制,容易合并其他并发症,更加重了抑郁情绪,形成恶性循环[3]。目前2型糖尿病合并抑郁发病机制尚不明确,可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进、氧化应激、胰岛素抵抗等有关[4]。现代医学尚无确切有效的治疗方法,抗抑郁药物治疗效果个体差异较大,且患者长期服药易出现不良反应[5]。中医认为“情志郁病,肾伤肝郁”是糖尿病合并抑郁的病机关键,治疗以补肾培元、疏肝解郁为主[6]。本研究观察了培元补肾疏肝解郁方治疗2型糖尿病合并抑郁患者的临床疗效及对炎症、氧化应激、神经内分泌指标的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[7]2型糖尿病诊断和第5版《精神障碍诊断与统计手册》[8]中抑郁诊断标准的患者,且辨证参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]属于肝郁肾虚型(主症为心情抑郁、胁肋胀痛、倦怠乏力,次症为烦躁易怒、耳鸣、腰膝酸软、食少、大便溏结不调、少寐,舌淡苔薄,脉弦滑);②年龄50～70岁;③汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分17～24分;④纳入前3个月未应用过任何精神类药物;⑤无精神疾病及家族史;⑥自愿参与本研究并遵从医嘱。

1.2排除标准 ①合并严重心、脑、肾、血液以及免疫系统疾病者;②合并严重并发症者;③对本研究用药存在禁忌证者。

1.3一般资料 从2021年6月—2022年1月在张家口市中医院内分泌科诊治的2型糖尿病合并抑郁患者中筛选符合标准者68例,按随机数字表法将患者分为2组:对照组34例,男16例,女18例;年龄50～68(57.3±4.2)岁;病程4.5～10(5.45±3.47)年。研究组34例,男18例,女16例;年龄50～70(56.4±4.6)岁;病程4.5～10(5.40±3.64)年。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.4治疗方法 对照组:给予饮食、运动干预,调节血压、血脂,心理疏导,同时予盐酸二甲双胍片(北京京丰制药集团有限公司,国药准字H11021518,规格:250 mg/片)口服,500 mg/次,2次/d;盐酸帕罗西汀片(浙江华海药业股份有限公司,国药准字H20031106,规格:20 mg/片)口服,20 mg/次,1次/d。研究组:在对照组治疗基础上加服培元补肾疏肝解郁方水煎液,组方:柴胡30 g、白芍15 g、枳实15 g、巴戟天12 g、菟丝子12 g、党参10 g、炙甘草9 g,1剂/d。2组观察周期均为3个月。

1.5观察指标

1.5.1抑郁情况 治疗前后采用HAMD量表评估2组患者的抑郁情况,量表包括24项,评分越高表示抑郁症状越严重[10]。

1.5.2血糖指标 治疗前后检测2组患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)。

1.5.3炎症、氧化应激及神经内分泌指标 分别于治疗前后静脉采血,按照相应试剂盒说明检测2组患者白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(CORT)水平。

1.5.4总体疗效 治疗3个月后评估2组临床疗效。显效:症状基本消失,中医证候积分减少≥95%,HAMD评分降低≥50%;有效:症状明显减轻,中医证候积分减少≥30%但<95%,HAMD评分降低≥30%但<50%;无效:症状无明显变化甚至加重,中医证候积分和HAMD评分降低<30%。

1.5.5不良反应 治疗期间定期检测肝肾功能,记录2组不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组HAMD评分比较 治疗后,2组患者HAMD评分均显著降低(P均<0.05),且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组2型糖尿病合并抑郁患者治疗前后HAMD评分比较分)

2.22组血糖指标比较 治疗后,2组FPG、2hPG、HbAlc水平均显著降低(P均<0.05),且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组2型糖尿病合并抑郁患者治疗前后血糖指标比较

2.32组血清炎症指标比较 治疗后,2组血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均显著降低(P均<0.05),且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组2型糖尿病合并抑郁患者治疗前后血清炎症因子水平比较

2.42组血清氧化应激指标比较 治疗后,2组血清SOD水平均显著升高(P均<0.05),且研究组显著高于对照组(P<0.05);2组血清MDA水平均显著降低(P均<0.05),且研究组显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组2型糖尿病合并抑郁患者治疗前后血清氧化应激指标比较

2.52组血清神经内分泌指标比较 治疗后,2组血清ACTH、CORT水平均显著降低(P均<0.05),且研究组均显著低于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组2型糖尿病合并抑郁患者治疗前后血清神经内分泌指标比较

2.62组总体治疗效果比较 治疗后,研究组总有效率为91.2%,对照组为70.5%,研究组明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组2型糖尿病合并抑郁患者治疗3个月后总体治疗效果比较 例(%)

2.72组安全性比较 对照组出现嗜睡1例,失眠2例,激动1例,头晕1例,便秘1例,胃肠胀气2例,不良反应发生率为23.5%(8/34);研究组出现嗜睡1例,失眠1例,头晕1例,不良反应发生率为8.8%(3/34)。研究组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

2型糖尿病是一种以血糖异常为特征的慢性高血糖内分泌疾病,可引起多系统损害。抑郁症是抑郁障碍的一种典型情况,主要表现为情绪低落、快感缺失、悲观、睡眠或食欲不振、注意力不集中等,严重者可出现自杀念头和行为。目前临床上对于2型糖尿病合并抑郁症主要是降糖基础上联合抗抑郁西药治疗[5,11]。帕罗西汀是常用的抗抑郁药物,其可抑制突触前膜摄取5-羟色胺(5-HT)的能力,从而提高5-HT水平而发挥抗抑郁作用,但2型糖尿病合并抑郁症患者病情较单纯抑郁症复杂,单独应用疗效往往欠佳,且长期应用有不良反应,影响患者治疗依从性[12]。

2型糖尿病合并抑郁症可归属于中医学中“消渴”“郁证”等范畴,肝气不疏、气机郁结为主要病机。其病位主要在肝,累及肾脏。肝喜条达而主疏泄,当遇情志刺激,气滞不通,疏泄功能失职,肝失调达,气机郁结体内而成气郁,则表现为整日情绪低落、郁郁寡欢。肾主骨生髓通脑,若肾精不足,髓海失养,脑失所充则神明不用,五脏神志活动无所主,则表现为思维迟缓、注意力及记忆力下降等神志异常表现。本研究基于清代医家陈士铎“情志郁病,肾伤肝郁”以及陈镜合教授“通过补益肾精,滋养肝木,达到阴阳平衡,神有所归,心有所养,气血畅然,滞散郁解,病可自愈”的观点[13],采用培元补肾疏肝解郁方治疗,以补肾培元、疏肝解郁。该组方中柴胡辛行苦泄,性善条达肝气,疏肝解郁;白芍养血柔肝、平抑肝阳;二药相合,疏肝与柔肝并用,理气与和血并行。枳实辛散温通,破气消积,化痰除痞;党参甘平,长于补脾养胃,健运中气,补气力强;巴戟天补肾壮阳;菟丝子补阳益阴,固精缩尿,两药相须为用,增强了壮肾固精的功效。现代药理研究表明,柴胡有效成分柴胡皂苷有抗炎作用,白芍具有降血糖、增强学习记忆功能、清除自由基、抗氧化等作用,二者配伍应用可通过影响神经递质5-HT、多巴胺等发挥抗抑郁作用[14];枳实具有抗炎、提高机体免疫功能作用[15];党参具有一定的降血糖、改善学习记忆功能、增强机体SOD活性、抗炎作用[16];巴戟天、菟丝子均具有明显的促肾上腺皮质激素样作用[17-18]。本研究中,治疗后研究组患者血糖指标、HAMD评分及不良反应发生率均明显低于对照组,治疗总有效率明显高于对照组。说明加用培元补肾疏肝解郁方可明显改善2型糖尿病合并抑郁患者抑郁情况,且有助于降糖和减少不良反应。

抑郁症和糖尿病被认为是低度慢性炎症,先天免疫过度活跃导致细胞因子介导的炎症反应是抑郁症和糖尿病的生物学起源[19]。临床研究表明促炎细胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6表达水平与2型糖尿病合并抑郁症患者密切相关,这些炎症因子可以激活吲哚胺2,3-双加氧酶(IDO),导致色氨酸代谢紊乱并间接降低大脑5-HT水平;这些因子还会破坏2型糖尿病合并抑郁症患者血脑屏障,最终导致其他炎症信号的血脑屏障转运调节丧失,导致下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能障碍[20]。下丘脑-垂体-肾上腺轴是调节肾上腺分泌糖皮质激素参与应激反应的关键介质,胰岛素会提高ACTH、CORT水平,促进下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活。而糖皮质激素过量、高血糖、胰岛素抵抗和炎症会导致生物分子损伤,使机体抗氧化防御能力下降,导致氧化应激,包括葡萄糖自我激活、糖基化和甘油二酯增加以及蛋白激酶C和多元醇途径的激活[21],该过程会导致2型糖尿病的进展和相关并发症发生,且在抑郁患者中,过量的氧自由基可能是免疫激活、单胺能神经递质氧化增强和脂质过氧化的相关内因[22]。这些结果表明炎症反应、氧化应激反应与2型糖尿病合并抑郁发病密切相关。本研究结果显示,治疗后研究组患者炎症指标、氧化应激指标、神经内分泌指标改善情况均显著优于对照组,提示联合培元补肾疏肝解郁方治疗有助于减轻炎症反应和氧化应激反应,调控神经内分泌网络。

综上所述,西医联合培元补肾疏肝解郁方治疗更有利于改善2型糖尿病合并抑郁患者血糖和抑郁情绪,机制可能与调节炎症-氧化应激-神经内分泌网络失衡有关。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。