超高龄慢性心力衰竭急性加重1例

鲁旭，王卉

天津医科大学总医院保健医疗部，天津 300052

心力衰竭（以下简称心衰）是心脏结构和（或）功能异常导致静息或负荷时心输出量减少和（或）心腔内压力增高，从而引起组织器官灌注不足的一组临床综合征。为保护尽可能多的心肌细胞免受损害，应尽早对患者实施有效干预措施［1］，但即使早期接受再灌注治疗及规范化药物治疗，该病病死率依然很高。且随着年龄的增长，老年人因多系统功能减退、衰弱等因素导致心衰预后普遍较差［2］，住院期间的病死率也相对较高［3］。因此，如何有效改善老年心衰患者预后是临床治疗的难点。本文报道1例既往冠状动脉三支病变未行介入或手术治疗，单纯药物治疗16年的超高龄慢性心衰患者，因心衰加重入住老年科，经内科治疗后病情好转的诊疗过程，旨在提高对本病老年患者优化治疗及日常管理的认识。

1 病例资料

1.1 基本资料 患者女，91 岁，因“间断活动后气短30 年，反复胸闷憋气3 月，加重半天”于2021 年8月21日收入天津医科大学总医院老年科。30年前，患者活动后出现气短，偶伴心悸，无胸痛、大汗，无肩背部放射痛等症状，口服速效救心丸可缓解，未予重视。2005 年因上述症状反复发作，于外院行冠状动脉造影，示：左主干无明显狭窄，前降支弥漫病变，全程75%～95%狭窄；回旋支近端75%狭窄，远端弥漫性病变；右冠状动脉闭塞；未植入冠状动脉支架。予规律口服阿司匹林、单硝酸异山梨酯治疗，期间因病情反复发作多次住院药物治疗。2019 年于外院住院期间再次复查冠状动脉造影，示：三支病变，右冠状动脉细小，全程弥漫性狭窄；回旋支远端慢性闭塞，第一钝缘支重度狭窄；左前降支弥漫性狭窄伴钙化，全程95%～99%狭窄。未植入血管支架（见图1），建议行搭桥手术但患者及家属拒绝。患者于2020 年5 月18 日因突发胸痛就诊于外院，住院期间突发意识丧失，心电监护示窦性停搏，最长RR 间期（正常为0.6～1 s）达7 s，抢救过程中突发室速，心率250～300 次/分，电复律1 次后转为交界心率，心率90 次/分，患者意识恢复后在仍有间断心前区疼痛的情况下自动出院，出院后规律口服依姆多、沙库巴曲缬沙坦、尼可地尔等药物治疗，未再出现休克。患者于2021 年5 月16 日因频繁发作胸闷、憋气就诊于外院并住院治疗，伴大汗、心悸，且患者情绪异样、睡眠障碍，经诊断考虑心衰加重伴焦虑抑郁状态，在原本治疗基础上加用阿戈美拉汀和阿普唑仑治疗，病情好转后出院。半天前上述症状再次加重，经吸氧、口服硝酸甘油后症状无明显缓解，收入天津医科大学总医院老年科。既往高血压病史50余年，曾规律服用苯磺酸氨氯地平降压，发现血压偏低后已停药3 年余，血压控制在90～100/50～60 mmHg。陈旧性肺结核60余年。否认糖尿病、脑血管疾病等病史。否认烟酒史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

图1 外院冠状动脉造影表现（由左至右分别是右冠状动脉、回旋支、左前降支）

1.2 入院查体 体温36.5 ℃，脉搏71 次/分，呼吸20 次/分，血压91/45 mmHg。身高156 cm，体质量43 kg。神清语利，颈静脉充盈，双下肺呼吸音低，可闻及大量湿啰音。心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度浮肿。

1.3 辅助检查 肌钙蛋白T 0.163 ng/mL，B 型钠尿肽1 950 pg/mL，血红蛋白96 g/L，血浆D-二聚体2 309 ng/mL，总胆固醇2.97 mmol/L，低密度脂蛋白1.03 mmol/L，血尿便常规、肌酸激酶及其同工酶、肝肾功能、电解质、游离甲状腺功能大致正常。历次血脂结果见表1。心电图示：V1～V3导联病理性Q 波、T 波双向，Ⅰ、aVL、V4～V6导联T 波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST-T 改变。超声心动图检查示：左心室射血分数41.2%，左心房扩大，主动脉硬化，主动脉瓣钙化，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流，左心室收缩、舒张功能减低，左心室壁节段性运动障碍。

表1 2019—2021年患者不同时间血脂检查结果（mmol/L）

1.4 入院诊断 慢性心衰急性加重，心功能Ⅳ级（NYHA 分级）、冠心病、陈旧性心肌梗死、高血压3级（极高危）、焦虑抑郁状态、睡眠障碍、陈旧性肺结核。

1.5 治疗经过 入院后嘱严格卧床，低盐饮食，限制液体入量，吸氧，心电监护，予加强扩血管及利尿、抗心衰、抗凝、抗血小板、改善心肌代谢和供血、调脂稳定斑块等对症支持治疗。扩血管药物选择硝酸异山梨酯0.4～1.2 mg/h小剂量持续静脉泵入，并根据血压调整泵速；抗心衰药物选择沙库巴曲缬沙坦口服，2 次/天，每次25 mg；抗凝药物选择那屈肝素0.4 mL 皮下注射，1 次/天，3 d 后心内科会诊考虑高龄患者抗凝出血风险大，建议停用，后未再进行抗凝治疗。

1.6 转归及随访 9月3日复查肌钙蛋白T 0.024 ng/mL，B 型钠尿肽738 pg/mL，血浆D-二聚体1 033 ng/mL，查体无颈静脉怒张，听诊双下肺散在少量湿性啰音，双下肢无水肿，应患者家属要求于9 月8 日自动出院。出院后规律口服沙库巴曲缬沙坦、尼可地尔、螺内酯、呋塞米、氯吡格雷、单硝酸异山梨酯、美托洛尔、瑞舒伐他汀、曲美他嗪、雷贝拉唑、阿戈美拉汀、阿普唑仑等药物。多次随访患者，患者仍间断发作胸闷气短，含服硝酸甘油后可缓解。

2 讨论

慢性心衰的诊断主要依赖于病史、症状、体征和辅助检查。本病例患者既往有明确心肌梗死病史，此次入院有喘憋症状，肺部听诊双下肺大量湿性啰音，查体双下肢中度水肿、颈静脉充盈，化验B 型钠尿肽显著升高，超声心动图检查提示左心室射血分数减低，因而考虑慢性心衰急性加重，根据病情严重程度采用NYHA 心功能分级方法评估应划分为Ⅳ级。心肌梗死后大量心肌细胞坏死和凋亡是造成心衰的主要原因，坏死凋亡的心肌细胞引发的免疫损伤、炎症反应及对神经内分泌系统的激活等加重心脏重构，进一步导致心衰［4-6］。慢性心衰是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。

慢性心衰难以彻底治愈，一旦发生，即意味着心血管疾病进入终末阶段，5 年生存率与恶性肿瘤相近，约一半患者在确诊后5年内死亡，尤其老年患者本身心血管状况较差，病死率也相对较高［7］。针对老年群体，慢性心衰的治疗目标为缓解症状、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低病死率，以药物治疗为主，遵循个体化原则。

规范的药物治疗是优化慢性心衰患者管理的基础和关键。本例患者为老年女性，16 年前冠脉造影已发现冠状动脉三支严重病变，仅靠药物治疗维持，心脏功能极差。此次住院治疗能使病情再度好转与合理用药密切相关。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，这三类药物是经典抗心衰药物治疗的“金三角”。患者于入院前1年余出现心源性休克后，在常规抗心衰、抗血小板、调脂、扩冠、改善冠脉微循环等药物治疗基础上，应用小剂量沙库巴曲缬沙坦，并加用了尼可地尔，这对延缓病情进展产生积极作用。沙库巴曲缬沙坦是一种血管紧张素受体脑啡呔酶抑制剂，协同抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统和脑啡呔酶［8］，减少利钠肽、缓激肽等内源性血管活性肽的降解，既能增加心肌灌注，还能促进血管生成，从而防止因神经内分泌系统过度激活导致的心室重构，减轻心衰临床症状。经研究证实，对慢性心衰患者应用沙库巴曲缬沙坦治疗方案干预，可显著提升临床治疗效果［9］，目前沙库巴曲缬沙坦已成为心衰患者的优选治疗［10］。尼可地尔是首个用于临床的ATP 敏感的钾离子通道开放剂，可以扩张冠状动脉微血管［11］，对于类似像本例冠状动脉主要血管重度狭窄闭塞且已无再灌注治疗或手术治疗指征的患者，改善微血管供血有一定治疗意义，且研究证实尼可地尔对改善冠心病合并心衰患者的预后是有价值的。

基于指南规范化药物治疗的同时，良好的日常生活管理亦能给患者带来获益。分析本例超高龄患者生存期长的原因可能还有以下几点：①患者身材瘦小，心脏距离各个器官相对较近，泵血距离较短，耗氧量小，心脏负荷较小，且患者高龄，代谢减慢，各脏器的需氧量也随之减少，虽然冠脉三支病变严重，心肌供血严重不足，但随着病程延长机体逐渐能够耐受。②患者基础疾病少，无烟酒史，血压控制稳定，无糖尿病、肥胖、慢性肾脏病、脑血管疾病等心衰危险因素［12-13］。其中糖代谢正常对于本例患者十分重要，这意味着虽然该例患者大中型冠脉严重病变，但较合并糖尿病的患者冠状动脉微循环良好，有助于保障心肌血流灌注，且患者病程长、病情缓慢进展，可以形成充分的侧支循环，提供冠脉血供。③根据冠心病危险分层，本例属于极高危患者，通过应用他汀类药物，使近两年血脂水平达到低密度脂蛋白＜1.4 mmol/L 的目标值，符合冠心病患者降脂标准。该患者曾于2005 年行冠脉造影，发现右冠状动脉闭塞，14 年后复查提示右冠状动脉弥漫性狭窄，这样的变化是否与他汀类药物降脂有直接关系尚待进一步证实，但研究显示更低的低密度脂蛋白能有更多的获益［14］，不仅稳定斑块，甚至逆转动脉粥样硬化，降低全因死亡率。④血清离子平衡紊乱在心衰的发生发展中发挥重要作用，而心衰患者在治疗过程中极易出现电解质紊乱，其中以低钾血症和低钠血症常见，二者与心衰的预后密切相关［15-16］。本例患者虽长期服用利尿剂，但未对肾功能造成损害，监测血钾、血钠未见明显异常，有助于改善预后。⑤负面情绪可通过提高交感—肾上腺系统兴奋性，儿茶酚胺的过量分泌和血管紧张素Ⅱ的释放增加，心率增快及血压升高造成心肌供血减少，进一步加重心功能障碍［17］。另外，抑郁与血小板活化及纤溶活性有关，增加心血管事件发生风险。本例患者在发现焦虑抑郁状态后及时加用精神类药品控制住不良情绪，一方面提高了患者配合治疗的依从性，另一方面一定程度上改善因情绪引起的心肌病生理改变。

综上，对于慢性心衰的高龄患者，介入或手术治疗存在极大风险的情况下，在治疗上应兼顾疾病的内在联系，多方面考虑利害关系，科学合理的用药仍能对改善预后起到重要作用。同时，对患者进行规范化管理，包括生活方式、心理疏导、日常护理、定期随访和危险因素的控制等，亦可达到延缓心功能恶化、延长生存期的目的。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明鲁旭：提出研究命题，收集资料，撰写文章；王卉：审核确定文章观点