家庭步行锻炼对下肢动脉硬化闭塞症患者步行能力和生活质量影响的Meta分析

权小艳，宋攀，王丹，熊华容，张明凤，石镁虹

1 西南医科大学护理学院，四川泸州 646699；2 西南医科大学附属中医医院肝胆病科，四川泸州 646099；3 四川大学华西护理学院，四川成都 610044

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是由动脉粥样硬化病变引起的下肢动脉缺血性疾病［1］，位居动脉粥样硬化性疾病第三位［2］。全球约有2.366 亿ASO 患者［3］，我国约有4 113 万患者［4］。ASO 平均年患病率为10.7%［5］，且该患病率预计将随人口老龄化的加剧而持续增长［6］。间歇性跛行是ASO 的常见症状之一［7］，由于血液灌注不足，ASO 患者下肢功能丧失的速度往往比其他患者更快［8］。LLOYD-JONES 等［9］研究表明，约60%的ASO患者存在跛行症状，该症状与下肢功能受损、生活质量降低等密切相关［10］。用于预防ASO患者行走能力丧失或改善其功能障碍的方法有限［11］，有监督的运动疗法（SEP）是其中之一［12］，其可显著改善ASO 患者的行走能力，降低截肢率和病死率［13］。然而，高昂的费用、缺乏医疗保险报销、医疗中心不足、去康复中心的时间和交通负担等因素限制了SEP的应用［14-16］。作为SEP的补充和创新，家庭步行锻炼（HB-WE）是指患者在以家庭为基础的环境中（远离医院、康复中心等类似机构），在专业人员的指导下进行有监督、结构化的步行锻炼［17］，具有比SEP更为经济、便捷等特点［12］，且相比SEP，HB-WE依从性更高［18］。但是HB-WE对ASO患者的临床效果存在争议，有研究表明HB-WE对ASO患者的步行能力、生活质量均有明显的改善作用［11，19］，但MCDERMOTT 等［20］研究结果却与此矛盾。目前国内暂无HB-WE对ASO患者步行能力、生活质量改善效果的系统评价，国外的相关文献也时隔较远、有待更新。因此，本研究对HB-WE改善ASO患者步行能力和生活质量的有效性进行Meta分析，以期为临床ASO患者肢体功能障碍的预防和治疗提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为符合世界卫生组织诊断标准的ASO 患者；②研究类型为随机对照试验（RCT），语言为中文或英文；③干预组接受HB-WE，对照组接受常规护理；④结局指标：6 min 步行距离（6MWD）、步行障碍问卷（WIQ）评分（距离、速度、爬楼梯）、生活质量量表（SF-36）中的身体功能评分。排除标准：①无法提取所需原始数据或无法获得全文的文献；②非RCT 文献，如综述类文献、会议摘要；③重复发表文献；④高偏倚文献：所有质量评价条目均为高风险。

1.2 资料来源及检索策略 由2 名研究人员按纳入与排除标准在中国知网、万方、维普、CBM、PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library 中独立检索自建库至2023 年1 月31 日为止的HB-WE 对ASO 患者影响的RCT 文献。检索策略使用主题词、自由词和通配符相结合的方式，中文检索式为（“下肢动脉硬化闭塞症”OR“下肢动脉阻塞性疾病”OR“下肢粥样硬化疾病”OR“外周动脉疾病”）AND（“家庭步行训练”OR“家庭步行运动”OR“家庭步行锻炼”OR“步行运动”OR“步行锻炼”OR“步行训练”OR“步行”）AND（“随机对照试验”OR“干预”）。英文检索以PubMed 检索式为例，见图1。为使检索结果更加全面，对纳入文献的参考文献也进行筛选。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名研究人员按照纳入与排除标准，浏览标题和摘要进行初筛，再下载初筛合格文献，进一步阅读全文进行复筛。若出现分歧，则与第三名研究人员商讨直至得到一致结论。对最终入选文献使用EndNote20 软件进行去重，提取以下数据：第一作者姓名、发表年份与国家、样本量、年龄、性别、干预措施、运动持续时间及频次、随访时间、结局指标。

1.4 质量评价 使用Cochrane 系统评价的偏倚风险评价工具。由2名研究人员评价以下7个条目：①随机序列；②分配隐藏；③研究对象和干预者施盲；④结果测评者施盲；⑤数据完整性；⑥选择性报告；⑦其他偏倚。评价结果分为高风险、低风险和不清楚。若所有条目的评价结果均为低风险，则判定文献质量为“A 级”；若部分条目的评价结果为低风险，则判定文献质量为“B 级”；若所有条目的评价结果无一为低风险，则判定文献质量为“C 级”。当评价意见不一致时，与第三名研究人员商讨决定。

1.5 统计学方法 使用RevMan5.4 软件进行数据分析。结局指标为连续变量，效应指标使用均数差（MD），并计算点估计值和95%置信区间（95%CI）。使用χ2检验及I2值判断异质性检验结果，I2≤50%，P＞0.1 时，说明异质性在可接受范围内，采用固定效应模型；I2＞50%，P≤0.1 时，说明异质性明显，采用随机效应模型，并通过亚组分析探讨异质性来源。在某一结局指标的纳入研究≥10 个的情况下，绘制漏斗图以评价发表偏倚风险。最后，使用逐一删除法进行敏感性分析，以估计每项RCT 对总体Meta 分析的潜在影响。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果 本研究纳入475篇文献进行初步的筛选，去重后剔除156篇重复文献，经复筛后最终纳入10 篇文献［11，19-27］进行下一步的Meta 分析，涉及1 360 例患者，其中HB-WE 组768 例、常规护理组592例。文献筛选具体流程见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 共纳入10篇文献，纳入文献的基本特征见表1；A 级质量文献1篇［23］，B级质量文献9篇［11，19-22，24-27］，纳入文献总体质量中等。质量评价结果见图3。

表1 纳入文献的基本特征

图3 纳入文献的质量评价总结图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 6MWD 共9 篇［11，19-24，26，27］文献描述了HBWE 对ASO 患者6MWD 的影响，各研究间异质性明显（P＜0.000 1，I2=75%），采用随机效应模型，结果显示：两组差异有统计学意义（MD=22.03，95%CI：3.56～40.49，P=0.02）。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间≤12周，两组差异有统计学意义（MD=40.86，95%CI：8.48～73.24，P=0.01）；当随访时间＞12 周，两组差异无统计学意义（MD=18.44，95%CI：-1.28～38.15，P=0.07），见图4。

图4 HB-WE对ASO患者6MWD影响的Meta分析森林图

2.3.2 WIQ评分

2.3.2.1 距离 共7 篇［11，20-22，24-26］文献描述了HB-WE 对ASO 患者WIQ 距离评分的影响，各研究间异质性明显（P=0.003，I2=68%），采用随机效应模型，结果显示：两组差异有统计学意义（MD=9.49，95%CI：2.89～16.08，P=0.005）。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间≤12 周，两组差异无统计学意义（MD=10.57，95%CI：-14.10～35.23，P=0.40）；当随访时间＞12 周，两组差异有统计学意义（MD=10.41，95%CI：6.30～14.51，P＜0.000 01），见图5。逐一剔除文献对敏感性进行分析，发现剔除TEW 等［26］后P=0.08，I2=47%，采用固定效应模型，结果显示，两组差异有统计学意义（MD=7.32，95%CI：2.20～12.44，P=0.005），与敏感性分析前结果一致，见图6。

图5 HB-WE对ASO患者WIQ-距离影响的Meta分析森林图

图6 HB-WE对ASO患者WIQ-距离影响的Meta敏感性分析森林图

2.3.2.2 速度 共7 篇［11，20-22，24-26］文献描述了HBWE 对ASO 患者WIQ 速度评分的影响，各研究间异质性明显（P=0.000 4，I2=74%），采用随机效应模型，结果显示：两组差异有统计学意义［MD=6.63，95%CI：0.65～12.60，P=0.03）。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间≤12 周，两组差异无统计学意义（MD=5.46，95%CI：-10.54～21.45，P=0.50）；当随访时间＞12 周，两组差异有统计学意义（MD=7.97，95%CI：2.51～13.43，P=0.004），见图7。

图7 HB-WE对ASO患者WIQ-速度影响的Meta分析森林图

2.3.2.3 爬楼梯 共6 篇［11，20，22，24-26］文献描述了HB-WE对ASO患者WIQ爬楼梯评分的影响，各研究间异质性明显（P=0.01，I2=65%），采用随机效应模型，结果显示：两组差异有统计学意义（MD=7.72，95%CI：0.65～14.79，P=0.03）。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间≤12 周，两组差异无统计学意义（MD=13.20，95%CI：-7.31～33.71，P=0.21）；当随访时间＞12周，两组差异有统计学意义（MD=6.13，95%CI：1.44～10.83，P=0.01），见图8。逐一剔除文献对敏感性进行分析，发现剔除TEW 等［26］后P=0.62，I2=0%，采用固定效应模型，结果显示：两组差异具有统计学意义（MD=5.28，95%CI：1.27～9.28，P=0.010），与敏感性分析前结果一致，见图9。

图8 HB-WE对ASO患者WIQ-爬楼梯影响的Meta分析森林图

图9 HB-WE对ASO患者WIQ-爬楼梯影响的Meta敏感性分析森林图

2.3.3 SF-36身体功能评分 共4篇［11，20-21，25］文献描述了HB-WE 对ASO 患者SF-36 身体功能评分的影响。各研究间异质性明显（P=0.01，I2=69%），采用随机效应模型，结果显示：两组差异无统计学意义（MD=1.26，95%CI：-4.33～6.84，P=0.66）。根据随访时间进行亚组分析，结果显示，当随访时间≤12周，两组差异无统计学意义（MD=-3.56，95%CI：-10.06～2.95，P=0.28）；当随访时间＞12周，两组差异也无统计学意义（MD=4.21，95%CI：-4.45～12.87，P=0.34），见图10。

图10 HB-WE对ASO患者SF-36身体功能影响的Meta分析森林图

2.4 发表偏倚 在所有的结局指标中，仅6MWD的结局指标研究数量在10 个及以上，因此针对6MWD这一结局指标绘制漏斗图，检验其发表偏倚。结果显示该漏斗图对称分布，发表偏倚风险较低，见图11。

图11 HB-WE对ASO患者6MWD影响的Meta分析漏斗图

3 讨论

3.1 HB-WE 可提高ASO 患者的步行能力 本研究以6MWD 和WIQ 评分作为步行能力的结局指标。6MWD 与ASO 患者的下肢功能状态密切相关，是一种能有效衡量ASO 患者步行能力的重要指标［28-29］。GARDNER 等［30］研究表明，WIQ 评分可以有效地反映患者的日常步行能力，该评分的下降与ASO 患者病死率增加有关。总体而言，不论是在6MWD，还是在WIQ 评分（距离、速度、爬楼梯）的Meta 分析结果中，本研究均支持HB-WE可提高ASO患者的步行能力，这与LI 等［31］的研究结果一致。ASO 患者下肢会因机体灌注和代谢需求之间的不平衡状态出现肌肉缺血，而步行锻炼可优化ASO 患者的微循环灌注状态，增加外周动脉供氧和血液流动，从而改善下肢步行功能［32］。且有研究表明，高强度的步行锻炼比低强度的步行锻炼更能给患者带来益处，但还需更多原始研究及循证证据支持［21］。最初的只是告知患者“回家步行”的HB-WE是无效的［33］，这可能与没有进行系统性、结构化设计的步行锻炼方案有关。而随后发展的部分HB-WE 在方案构建中应用了行为改变技术和互联网技术，如MCDERMOTT 等［21］的方案设计中包含佩戴加速器记录锻炼时间、强度和电话指导等服务，兼具SEP与最初家庭锻炼的优点，以便及时给予ASO 患者个性化、具体的指导，提高其规律锻炼的积极性和依从性，促进下肢功能的改善。

在亚组分析中，当随访时间≤12 周时，研究结果显示HB-WE 组的WIQ 评分（距离、速度、爬楼梯）均与常规护理组没有统计学意义；当随访时间＞12 周时，研究结果显示HB-WE组的6MWD与常规护理组没有统计学意义。可见，本研究结果显示HB-WE在短期内对6MWD 有改善作用，但长期作用并不明显；HB-WE 在长期内对WIQ 评分的提高是明显的，但短期内并无明显作用。HB-WE 对ASO 患者长期内6MWD 改善不明显，这可能与步行运动诱导的康复功能益处逐渐积累并在4～8 周内变得更为明显，在8 周后有下降趋势有关，但其生物机制是非常复杂的，目前尚不明确［34］，也有可能与患者不能长期坚持HB-WE，其依从性随时间的增长而降低，使得6MWD不能得到持续的改善有关［18］。但相关结果尚需进一步的研究证明，未来的研究应更加关注相关干预中的时间关系以及不同结局指标对干预结果的影响。

在敏感性分析中，当剔除TEW 等［26］的研究时，WIQ 的距离分析的I2从68%降至47%，WIQ 的爬楼梯分析的I2从65%降至0%，经对比发现，TEW 等［26］研究随访周期仅为6 周且样本量较小（n=25），与其他纳入研究差距较大，可能对合并整体结果产生了偏倚。

3.2 不支持HB-WE对ASO患者生活质量的改善作用 在生活质量影响方面，本研究采用SF-36 身体功能评分作为结局指标。SF-36 身体功能评分是常用于评估患者在接受家庭性干预措施后对生活质量影响的重要指标，评分越高，说明该干预措施对生活质量的影响越好，患者健康水平越高［11］。本研究结果显示HB-WE 对ASO 患者生活质量没有积极影响（P＞0.05），但这种结果可能与ASO 本身的疾病特点相关。ASO是病因复杂、病程长、难以治愈的慢性进展性疾病，患者疾病负担重，就算进行手术治疗以有效重建血运后也有靶血管再狭窄的风险，严重影响患者的日常生活［1］。其次，ASO 好发于老年人［1］，该患病人群具有共病较多、自我管理能力较差、有不可避免的衰老趋势、健康水平较低等特点，ASO患者在接受HB-WE 干预后的生活质量可能难以有较为显著的改善。最后，ASO 临床表现常为下肢缺血性疼痛、间歇性跛行以及肢体溃疡或坏死［1］，患者可能受肢体疼痛、担心疾病进展和活动加重不适症状等因素影响，减少非必要的自主性活动和社会活动参与，导致生活质量的提高不明显［35］。

此外，本研究结果与MAKRIS 等［15］的研究结果不一致，原因可能为MAKRIS 等［15］使用的研究工具为欧洲五维健康量表（EQ-5D），故提示评价工具的不同可能对最后的分析结果造成差异。相关研究表明，与一般的生活质量评价工具（如EQ-5D）相比，一些疾病特异性生活质量评价工具（如血管生活质量问卷）不仅考虑了相关疾病的特异性，还能充分评估干预措施与生活质量之间的治疗关系［36］。因此，建议在今后的ASO 生活质量研究中，尽量采用疾病特异性生活质量评价工具作为研究工具，以得到更为可靠的研究结果。

3.3 局限与展望 本研究存在以下局限：①纳入英文文献占比为90%，但这种语言偏倚在不同的研究群体中是平衡的，实际偏倚可能较小；②纳入文献数量相对较少，研究质量有待提高，如使用盲法的文献较少等；③部分研究的基线特征、HB-WE 具体干预手段及时长等参数存在着一定的差异，这可能会引起异质性较高，从而影响本研究结果的可靠性；④仅绘制了6MWD 的漏斗图，但由于异质性明显，漏斗图缺乏线条限制，其他结局指标因研究数量不足，无法进行漏斗图的偏倚风险判断。建议今后的研究能针对以上不足改进，为ASO患者开展HB-WE的临床效果提供更多有效、可靠的研究和依据。

本研究显示，与常规护理（仅口头建议“回家步行”）相比较，HB-WE对ASO患者步行能力的提高有着积极的影响，可在临床实践中推广。但目前的HB-WE 方案存在干预周期、干预强度、干预频率等要素不统一的情况，期待临床出现标准的HB-WE方案及评价指标，对ASO 患者的干预效果进行进一步探讨。此外，HB-WE对ASO 患者生活质量的影响需要进一步论证。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明权小艳：选题、研究设计、论文写作及修改、数据核实；宋攀：选题、论文写作及修改；王丹：检索提取、质量评价、修改；熊华容：质量评价、数据核实、修改；张明凤：检索提取、统计分析、论文审核；石镁虹：选题与研究设计指导、统计分析、论文审核