虚拟现实技术对老年痴呆患者干预效果的系统评价

胡镕镕,李斐斐,陶佳萍,王瑞霞,刘彩霞

(1.浙江中医药大学 护理学院,浙江 杭州 310053;2.浙江医院 护理部,浙江 杭州 310013)

老年痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心的综合征,主要包括阿尔茨海默病(AD)、血管性痴呆和混合性痴呆等类型[1]。预测到2030年,中国老年痴呆人数达1 645.6万人,约占60岁及以上人口的4.03%[2]。随着疾病进展,老年痴呆患者的认知功能及对环境的适应能力下降,从而严重影响其生活质量[3]。由于当前药物治疗老年痴呆患者的疗效较为局限,非药物干预近年来备受研究者的关注[4]。虚拟现实(virtual reality,VR)技术作为一种非药物干预手段,具有使用方便、操作简单等特点[5];该技术利用计算机生成一种模拟环境,从视、听、触等方面刺激使老年痴呆患者沉浸其中,从而激起患者的参与感与兴趣,在老年痴呆患者中的应用研究也逐渐增多[6]。但目前由于研究样本量小、研究对象局限等原因,不同研究[7-9]中VR技术对老年痴呆患者影响效果的结论差异较大。因此,本研究对国内外关于VR技术干预老年痴呆患者的随机对照试验进行系统评价,为VR技术在临床应用提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型。随机对照试验(randomized controlled trails,RCT),限制语种为汉语和英语。②研究对象。诊断为老年痴呆且年龄≥60岁,老年痴呆的诊断符合国际疾病分类(ICD-10)、美国精神疾病诊断和统计手册或其他公认的痴呆诊断标准,痴呆病情程度不限。③干预措施。干预组采用基于VR 技术的干预;对照组采用常规治疗护理(包括日常护理、用药护理、康复训练、心理护理等)。④结局指标。包括认知功能、负性情绪(抑郁、焦虑)、日常生活活动能力、生活质量、平衡与步态能力。

1.1.2 排除标准 ①重复发表的文献;②无相关结局指标的文献;③原始数据不全或数据无法提取;④文献偏倚风险高,即文献质量等级为 C 级。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、APA PsycNet、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库,检索时间均从建库至2022年1月,在经过多次预检索后确定检索策略,采用主题词和自由词结合的检索方式。英文检索词为:“dementia、dement、Alzheimer”“virtual reality”“virtual reality exposure therapy”“virtual enviroment”“virtual gam”“virtual treatment”“kinect”“wii”“interactive game”“exergam”“video game”“virtual rehabilitation”“virtual world”“game based virtual reality”。中文检索词为:“痴呆、失智、阿尔茨海默”“虚拟现实、虚拟环境、虚拟情景、体感游戏、体感交互、虚拟康复、VR”。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名接受过循证护理培训的研究者根据纳入排除标准独立进行文献筛选和资料提取,并进行交叉核对,如有分歧请第3名研究者作出决定。对最终纳入的文献进行数据资料提取,包括研究者、发表时间、地区、研究对象、样本量、干预措施、干预时长、评价工具。

1.4 文献质量评价 由2名接受过循证护理培训的研究者依据Cochrane风险评估手册5.1.0版[10],独立对纳入研究的文献进行严格的质量评价。文献质量分3级,7项条目均评为低风险偏倚为A级;有1项或2项为非低风险偏倚为B级;有3项及以上非低风险偏倚为C级。本研究不纳入质量评价为C级的文献。

1.5 统计学处理 采用 RevMan 5.4软件进行 Meta 分析。本研究的结局指标为连续型变量资料,故采用加权均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及95% CI表示。采用χ2检验和I2统计量判断纳入研究的异质性;若P>0.1、I2<50%,表明异质性较小,选择固定效应模型进行分析;若P≤0.1、I2≥50%,表明存在异质性,采用敏感性分析探索异质性来源,选择随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初步检索获得1 753篇文献,最终纳入文献11篇[8-9,11-19],其中英文文献4篇,中文文献7篇,总计643例老年痴呆患者,文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价结果 纳入的11篇文献均为 RCT研究,文献基本特征见表1。文献质量评价结果显示,11篇文献质量等级均为B级,质量尚可。其中,10篇[8-9,11-14,16-19]明确提及随机分组方法:2篇[11,14]为计算机分组,6篇[8,12-13,16-18]为随机数字表法分组,2篇[9,19]为抽签分组,1篇[15]提及“随机”但未具体描述方法;1篇[13]采用密封的不透明信封分组,其余文献未报道分配方案的隐藏,可能存在一定的选择偏倚;1篇[12]对结果测评者施盲,所有研究因VR技术特点无法实施研究对象及干预者盲法,存在一定的实施偏倚;4篇[9,11-12,14]报道了研究对象的失访或退出,并对其原因进行了描述,其余7篇[8,13,15-16,17-19]研究对象均无失访或退出,失访偏倚较低;所有研究基线均具有可比性,其他偏倚风险较低。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 认知功能 共有10项研究[8-9,11-15,17-19]比较了MMSE量表总分,MMSE量表得分越高,说明认知状况越好;各研究间异质性较大(I2=78%,P<0.01),继续进行敏感性分析,删除引起异质性的文献3篇[11,17-18],剩余7篇研究间无异质性(I2=0%,P=0.53),故采用固定效应模型。结果显示,干预组MMSE评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=3.14,95%CI(2.32,3.96),P<0.01],见图2。

图2 VR技术对认知功能的影响加权平均差与95%置信区间森林图

2.3.2 抑郁 共有4项研究[8,12,16-17]对老年痴呆患者的抑郁情绪进行评价,各研究间异质性较大(I2=91%,P<0.01),继续进行敏感性分析,删除引起异质性的文献1篇[16],剩余3篇呈轻度异质性(I2=51%,P=0.13),故采用随机效应模型。结果显示,VR技术能够改善患者抑郁情绪,差异有统计学意义[SMD=-1.02,95%CI(-1.47,-0.56),P<0.01],见图3。

图3 VR技术对抑郁情绪的影响加权平均差与95%置信区间森林图

2.3.3 日常生活活动能力 2项研究[8,19]将Barthel指数作为结局指标,评分越高,代表生活自理能力越佳;各研究间无异质性(I2=0%,P=0.69),故采用固定效应模型。结果显示,干预组干预后Barthel指数评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=6.98,95%CI(5.61,8.34),P<0.01],见图4。4项研究[11,16-18]将日常生活活动能力量表作为结局指标,评分越高,代表生活自理能力越差;各研究间异质性较大(I2=95%,P<0.01),逐一排除各篇文献,未找到异质性来源,故采用随机效应模型。结果显示,干预组干预后日常生活能力量表评分低于对照组,差异有统计学意义[MD=-3.58,95%CI(-6.96,-0.19),P<0.01],见图5。

图4 评估工具为Barthel指数对日常生活活动能力的影响加权平均差与95%置信区间森林图

图5 评估工具为日常生活活动能力量表对日常生活活动能力的影响加权平均差与95%置信区间森林图

2.3.4 生活质量 共有3项研究[11-12,18]采用QOL-AD对老年痴呆患者的生活质量进行评价,评分越高,代表干预效果越好;各研究间异质性较小(I2=37%,P=0.20),故采用固定效应模型。结果显示,干预组QOL-AD评分高于对照组,差异有统计学意义[MD=2.52,95%CI(1.21,3.83),P<0.01],见图6。

图6 VR技术对生活质量的影响加权平均差与95%置信区间森林图

2.3.5 平衡与步态能力 共有2项研究[11,13]采用Tinetti平衡与步态量表对老年痴呆患者的平衡与步态能力进行评价,评分越高,代表移动及平衡能力越好。各研究间异质性较小(P=0.17,I2=46%),故采用固定效应模型。结果显示,干预组与对照组评分差异无统计学意义[MD=1.35,95%CI(-0.87,3.57),P=0.23],见图7。

图7 VR技术对平衡与步态能力的影响加权平均差与95%置信区间森林图

2.4 描述性分析 本研究中的焦虑结局指标因只有单篇文献报告,数据难以合并,所以进行描述性分析。1项研究[8]使用汉密尔顿焦虑量表对57例老年痴呆患者焦虑情绪进行评价,评分越高,焦虑状况越严重,研究发现干预组焦虑评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究结果显示,VR技术有助于改善老年痴呆患者的整体认知功能,这与Zhu等[20]的分析结果一致。VR技术通过视、听、触觉刺激为患者提供真实体验,在一定程度上能够增强患者执行功能,促使脑源性神经生长因子增加,提高认知能力[6]。此外,认知功能的改善也与相应研究[11-16,18-19]采用VR技术使老年痴呆患者进行适当运动有关,研究[21]表明运动可增加神经递质的产生,减少β淀粉样蛋白在脑中积聚形成斑块,延缓海马区神经退化,从而对认知功能产生积极影响。

本研究结果显示,VR技术能够改善老年痴呆患者的日常生活活动能力,这与 Jahn等[22]的系统评价结果一致。VR技术的优势在于能逼真地模拟日常生活的情境,最大程度地保证训练成果能够延伸到现实生活中[5],从而提高了患者依靠自身能力去接触和改变环境的适应能力,促使患者在体验过程中增加身体活动量,从而达到提高日常生活活动能力的目的。

本研究结果还显示,VR技术有助于改善老年痴呆患者的抑郁情绪,这与Yen等[23]的研究结论一致。VR技术作为一种新型干预形式,能够增强老年痴呆患者的活动精力与运动的积极性,使患者在体验过程中获得自我成就感,使其忽视自身负面情绪,从而消除消极情绪[24]。此外,一项研究[8]表明VR技术能够减轻老年痴呆患者的焦虑症状,由于研究数量较少,尚不能肯定其对焦虑情绪的效果。既往的研究[25]表明VR技术在缓解焦虑和抑郁症状中具有积极影响,且在干预过程中未发生不良反应,实施过程较为安全。因此,VR技术在改善老年痴呆患者负性情绪的前景较为良好,未来研究可进行进一步探索。

本研究分析了VR技术对老年痴呆患者生活质量的干预效果,结果显示,VR技术能改善老年痴呆患者生活质量。积极的情感体验是提高老年痴呆患者生活质量的重要部分,患者在体验VR活动时可与他人交流体验过程中的感受,有助于促进患者进行社会交往,增强其情感体验[26];另有研究[27]表明老年痴呆患者生活质量与日常生活活动能力相关,VR技术在提高日常生活能力的同时也提升了患者的生活质量。此外,本研究结果还显示,干预组与对照组在平衡与步态量表评分无统计学差异,可能与本研究纳入的RCT研究干预周期较短、老年痴呆患者身体活动能力基础较差有关。但该指标仅涉及2 篇相关文献,能进行合并的数据和样本量较少,尚不能得出确切结论,其结果仍需通过更多的研究进行探讨。

4 小结

本研究表明VR技术可改善老年痴呆患者整体认知功能、抑郁情绪,提高日常生活活动能力及生活质量,但仍存在一定的局限性。由于单项结局指标Meta分析纳入量<10篇,无法通过漏斗图法检验是否存在发表偏倚,提示研究可能存在潜在的发表偏倚;此外,本研究仅纳入了已发表的随机对照试验,文献质量中等,部分研究样本量少,且由于国内外关于VR技术对于老年痴呆患者影响的RCT有限,尚有部分结局指标未能纳入本研究中,分析结果有待进一步验证,未来仍需不断扩大研究样本量,采用多中心、大样本、严格设计的随机对照试验进一步探讨VR技术对老年痴呆患者的影响,以确定最合适的临床干预方案。