超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在经皮肾镜碎石术中的应用

吴召召,叶青山,马增瑞,王 云,黑云鹏,丁冠博,高 巍,李 丽,张亦驰,刘文勋

近年来,随着可视化技术在麻醉领域的广泛应用,超声引导下的神经阻滞因定位准确,安全性高逐渐应用于经皮肾镜碎石术中。研究表明[1],超声引导下的胸椎旁神经阻滞可为经皮肾镜碎石术的患者提供满意的外科麻醉,且相对于单纯的全身麻醉,超声引导下的腰方肌阻滞联合全身麻醉用于经皮肾碎石术(PCNL)患者有助于实现术中低阿片类药物的麻醉模式[2]。本研究将超声引导下的胸椎旁神经阻滞与腰方肌阻滞联合用于PCNL中,探讨其是否能为肾结石患者提供安全有效的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本研究经宁夏回族自治区人民医院伦理委员会的批准(2020KYGZR013)并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR20000333780)。本研究选取2019年12月至2021年6月宁夏回族自治区人民医院择期行经皮肾镜碎石术的患者60例作为研究对象,所有患者术前访视时均签署了书面知情同意书。将60例患者随机分为2组,每组各30例。TPVB组(简称T组)即超声引导下胸椎旁神经阻滞组;TPVB+QLB组(简称TQ组)即超声引导下胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞组。

1.1.1 纳入标准:①拟择期行经皮肾镜碎石术的患者;②ASAⅠ～Ⅲ级者;③年龄>18岁者;④身体质量指数(BMI)为18～35 kg/m2者;⑤签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准:①局麻药过敏者;②穿刺部位有肿瘤或者感染者;③有严重出血倾向者;④拒绝签署知情同意书者。

1.2 麻醉方法

1.2.1 TPVB组患者麻醉方法:患者入室后监测生命体征,备麻醉机并鼻导管吸氧,建立静脉通路后行超声引导下的胸椎旁神经阻滞(TPVB)。患者取侧卧位,患侧向上,使用Mindray TE7(中国,深圳)超声仪,选择T10～11间隙穿刺,行单点阻滞。选择高频线阵探头(频率6～12 MHz),探头长轴平行于脊柱,皮肤消毒,探头戴无菌保护套,扫查后可看到第10胸椎横突及第11胸椎横突及位于两者之间的胸膜,嘱患者深呼吸后可看到胸膜随患者呼吸上下移动。采用平面内方式进针,可看到穿刺针全长,显影不清晰时注射适量生理盐水以判断针尖位置,注射前注意回抽并观察注射器内有无气泡或者血性液体。当穿刺针突破肋横突上韧带后注射生理盐水3～5 mL,若看到胸膜下压征象提示针尖位置正确,回抽无气、无血后缓慢注射局麻药0.5%罗哌卡因30 mL,所有操作严格遵守无菌原则。

1.2.2 TPVB+QLB组患者麻醉方法:患者入室后先行超声引导下胸椎旁神经阻滞,方法及用药与TPVB组相同,再行超声引导下的腰方肌阻滞(QLB)。选择低频凸阵探头(2～6 MHz),患者侧卧位,患侧向上,超声探头长轴与脊柱垂直放于髂前上棘向上处,探头横向放置于腹部腋后线,从头端肋下缘至髂嵴扫查,超声探头略微向后向尾侧倾斜,直到L4横突水平可以清晰显示腰方肌(QL),扫查识别前方的腰大肌(PM)、后方的竖脊肌(ES),形成“三叶草”结构,在腰方肌与腰大肌之间注射局麻药0.375%罗哌卡因20 mL。

1.3 观察指标:记录患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级,记录2组患者神经阻滞前(T0)、阻滞后10 min(T1)、置入输尿管导管时(T2)、建立经皮肾镜碎石通道时(T3)、手术结束时(T4)及出室时(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及VAS评分。记录2组患者的阻滞平面范围,阻滞平面范围以阻滞平面节段数(T)来统计,记录术中额外使用阿片类药物的情况,记录麻醉后不良事件的发生情况(恶心、呕吐、瘙痒、呼吸抑制、局麻药中毒、异常广泛阻滞)。

2 结果

2.1 一般资料:2组患者的性别、年龄、BMI及ASA分级相比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 患者一般资料比较

2.2 血流动力学:2组患者在不同时间点的MAP、HR、SpO2比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 2组患者术中血流动力学指标比较

2.3 不同时间点VAS评分:2组患者T2时间点VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05),T0、T2、T3时间点VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组患者VAS评分比较(分,

2.4 术中追加阿片类药物:所有患者经尿道给予丁卡因胶浆局部黏膜麻醉。T组和TQ组在T2时间点分别有17例和4例追加使用舒芬太尼补救镇痛,T组使用舒芬太尼补救镇痛例数多于TQ组,2组患者在T2时间点比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组患者补救使用舒芬太尼患者例数比较[n(%)]

2.5 2组患者阻滞情况比较:2组患者阻滞起效时间分别为(11.27±3.11)min与(11.21±2.37)min,时间比较差异无统计学意义,2组患者阻滞平面节段数比较差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 2组患者阻滞情况比较

2.6 术中不良反应:2组患者均未出现恶心、呕吐、瘙痒及局麻药中毒的情况,TQ组呼吸抑制1例,异常广泛阻滞1例;T组异常广泛阻滞1例。

3 讨论

经皮肾镜碎石术中主要存在两种疼痛:一是源于建立碎石通道时的躯体痛,二是源于肾脏的内脏痛,内脏痛是经皮肾镜碎石术中疼痛的主要原因[1]。内脏神经的支配是极其复杂的,胸腔和腹腔内的脏器可能分别由迷走神经和脊神经支配[3-4]。与局部疼痛不同,内脏痛具有弥漫性的特点,Fang等研究表明,背根神经节外周末端存在分叉[3,5],即同时支配内脏和外周神经,这为内脏神经的牵拉痛提供了解剖机制[6],若将局麻药注射于脊神经节的外周末端,可能减轻其内脏神经引起的牵拉痛。PCNL过程中的疼痛发生在肾包膜和实质纤维束扩张期间,而不是在肾内碎石或结石分解期间,因为肾盂内压力在手术过程中不会显著升高[7]。在术中建立由皮肤到取石部位的通道引起的躯体疼痛由T8-T12支配[8]。

本研究中T组选择T10-11间隙行单次胸椎旁神经阻滞,躯体节段阻滞范围可至T6-L1,TQ组阻滞范围可达T6-L4。选择T10-11间隙行椎旁神经阻滞,可有效阻滞建立经皮肾镜碎石通道引起的躯体痛,但放置输尿管导管时,部分患者诉胀痛感较明显,这提示椎旁神经阻滞对内脏痛阻滞不完全。针对内脏痛阻滞不全问题,Goncalves J等人[9]报道了腰方肌阻滞用于治疗急性内脏痛的病例,一位因肠系膜上静脉血栓的患者伴有急性剧烈疼痛,医生为其实施了双侧腰方肌阻滞,其疼痛程度在短时间内得到有效缓解,患者不伴有其他躯体疼痛,研究认为腰方肌阻滞对于内脏痛具有良好的镇痛效果。本研究观察到椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞组的患者在放置输尿管导管时的VAS评分低于单纯胸椎旁神经阻滞组,这可能与腰方肌阻滞可产生良好的腹盆腔内脏镇痛效应有关,与Goncalves J等人的研究结果一致,认为胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞可进一步完善单纯胸椎旁神经阻滞对PCNL患者的内脏痛阻滞不全的问题。

针对腰方肌引起广泛腹盆腔镇痛机制的原因,腰方肌阻滞的镇痛关键在于胸腰筋膜[10-11],胸腰筋膜是一种复杂的管状结构的结缔组织[12],目前的研究表明[13],胸腰筋膜表面分布有丰富的神经末梢,其中密集的交感神经纤维提示局麻药可直接作用于这些神经末梢而起到阻滞作用,这被认为是腰方肌阻滞产生良好镇痛效果的一个重要原因。我们推测腰方肌阻滞将局部麻醉药物注射于腰方肌与腰大肌的胸腰筋膜之间,不仅可阻滞腰丛的部分神经,也可阻滞胸腰筋膜上的广泛神经纤维[14],从而减轻放置输尿管导管引起的内脏痛,但其具体机制还有待进一步的研究。

2组患者在术中生命体征均无明显差异,提示两种阻滞方式均可安全地用于PCNL。腰方肌阻滞因注药在肌肉之间,因此可降低局麻药误入血管的风险,但在本研究中,TQ组有2例患者发生了阻滞侧的下肢肌力减退情况,这可能是由于局麻药可通过QLBⅢ入路扩散至腰方肌与腰大肌之间,分布至腰1至腰3神经根分布区域,因此能同时阻滞腹部及下肢的感觉及运动,证实了在TQ组中2例患者发生了下肢肌力减退的原因。2组患者中T组中一例患者发生异常广泛阻滞,考虑局麻药可能扩散至硬膜外造成广泛平面阻滞,术中密切监测患者生命体征,未更改麻醉方式完成手术,术后随访患者未出现其他异常,患者于术后第4 d顺利出院。

本研究中TQ组出现了1例呼吸抑制,2组中均出现了1例异常广泛阻滞。出现呼吸抑制的患者术中配合不佳,因此缓慢静脉推注丙泊酚100 mg后造成患者出现呼吸抑制,术前应准备好气管插管、口咽通气道及鼻咽通气道从而应对术中可能发生的呼吸抑制情况。

针对本研究中出现异常广泛阻滞的原因讨论如下。Naja等[15]对620例成人及42例儿童施行胸部及腰部椎旁阻滞,结果显示,硬膜外或鞘内扩散发生率可达1%。本研究中出现异常广泛阻滞考虑行胸椎旁神经阻滞时穿刺针进针深度过深,穿破硬膜造成药物在硬膜外间隙扩散,从而导致异常广泛阻滞。患者表现为胸闷、呼吸困难、血压下降或不变。广泛硬膜外阻滞应与全脊麻区分,其主要区别在于广泛硬膜外阻滞具有节段性,而全脊麻无节段性;另外全脊麻多在注药后几分钟发生,而广泛硬膜外阻滞发生较晚。发生广泛硬膜外阻滞应立即对症处理,重点维持呼吸功能,面罩吸氧常能缓解,呼吸功能多在30 min左右恢复正常,如无效则考虑气管插管,注意观察血压变化,通过快速输液一般可维持血压稳定,必要时少量应用血管活性药物[16]。本研究中发生异常广泛阻滞后均在面罩吸氧下严密监测患者生命体征,患者血压波动较小,约25 min后患者呼吸功能恢复,严密监护下未更改麻醉方式完成手术。

本研究样本量较小,后期需扩大样本量纳入更多的患者进行观察研究,研究中椎旁神经阻滞采用单点阻滞,考虑多次穿刺会增加损伤血管的概率,增加局麻药中毒的风险,但单次注射药液容量较大,可能导致硬膜外或药液扩散至对侧相应区域,在今后的研究中仍需进一步探索研究。

本研究结果表明,胸椎旁神经阻滞联合腰方肌阻滞在术中能维持稳定的生命体征,且镇痛效果更佳,是一种更好的PCNL的麻醉方法,但单点胸椎旁神经阻滞也可导致广泛平面阻滞等不良事件的发生,在临床中需要引起重视。