腔内修复术治疗钝性胸主动脉损伤的临床疗效

任 聪,杨新卫,梁法禹

钝性胸主动脉损伤(blunt thoracic aortic injury,BTAI)是一种不常见但后果严重的外科急症。一项针对美国国家创伤数据的分析显示,110万例创伤住院病人中,3114例确诊为BTAI病人,总发生率为0.3%[1],其是导致创伤病人死亡的第2大原因,仅次于颅脑损伤[2]。相关研究表明,BTAI病人多数当场死亡,约20%的病人幸存下来到达医疗中心,但由于病人伤势较重,合并多系统损伤,存活的病人半数以上到达医疗中心24 h内死亡[3]。BTAI的传统治疗方式是开放手术,手术死亡率较高。相关研究显示,开放手术死亡率为28%,截瘫率为16%[4]。随着介入技术的发展,腔内修复术(TEVAR)已逐渐取代传统开放手术,成为BTAI病人的首选治疗方式。本研究通过分析2015—2022年在山西医科大学第一医院及中国人民解放军空军军医大学第一附属医院确诊为BTAI并在诊断明确后行胸主动脉TEVAR治疗病人的临床资料,观察胸主动脉TEVAR治疗BTAI的临床疗效,进一步根据手术时机的不同分为急诊组(≤24 h)与延迟组(>24 h),通过比较两组临床特征,探讨TEVAR的手术时机等。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015—2022年在山西医科大学第一医院及中国人民解放军空军军医大学第一附属医院确诊为BTAI并在诊断明确后行胸主动脉TEVAR治疗的病人48例。病人临床资料见表1。

表1 病人临床资料(n=48)

1.2 分级方法

采用经典分级方法:Ⅰ级(内膜撕裂)、Ⅱ级(壁内血肿)、Ⅲ级(假性动脉瘤)和Ⅳ级(主动脉破裂)。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准:有明确的钝性外伤病史,入院后经CT血管造影(CTA)明确诊断为BTAI的病人;具备BTAI的手术适应证,明确诊断后,行TEVAR治疗的病人;病历资料完整。

排除标准:因锐器致伤的病人;患有马方综合征、动脉炎等主动脉疾病的病人;不具备手术适应证、一般情况差,无法耐受手术或者在术前死亡的病人;病历资料缺失。

1.4 手术方法

所有病人入院后均行CTA,明确诊断为BTAI,根据损伤情况进行分级。术前根据病人CTA结果,明确损伤位置、大小,测量主动脉内径,根据结果选取合适尺寸的覆膜支架。

TEVAR一般选择股动脉入路,病人取平卧位,全身麻醉后逐层切开右侧腹股沟,游离一段股动脉,行股动脉穿刺插管。使用5F猪尾管经锁骨下动脉行升主动脉造影,并将造影剂自动注射系统与尾管连接,进行主动脉弓血管造影术,再次明确病变大小和位置。经导管将导丝送至升主动脉,之后取出导管,送入主动脉覆膜支架输送系统,到达预定位置后在X线定位下释放支架。再次造影,明确支架形态、位置及修复情况等。最后缝合切口,穿刺点加压包扎。术后第1个月、第6个月、第12个月进行CTA随访,此后每年进行一次CTA随访。

1.5 观察指标

手术观察指标:手术成功率、围术期死亡率、围术期相关并发症(如感染、内漏、支架移位、内折、塌陷及截瘫、脑卒中等)发生率及是否需要二次手术等。

随访观察指标:随访死亡率(若病人死亡,是否与主动脉有关)、随访期间并发症(如:迟发性主动脉破裂、迟发性截瘫、迟发性脑卒中、内漏、支架移位、内折、塌陷等)发生率及是否进行二次手术等。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 病人损伤情况(见表2)

表2 病人损伤情况(n=48)

2.2 病人手术情况

根据手术时机分为急诊手术(≤24 h)、延迟手术(>24 h)。48例病人中,26例(54.17%)病人行急诊手术治疗,22例(45.83%)病人选择延迟手术。详见表3。

表3 病人手术情况(n=48)

2.3 病人随访结果

通过门诊及电话进行随访,确认病人生存状态。所有病人随访时间为36(15.25,68.75)个月,最长随访时间为87个月。随访期间3例病人死亡,1例病人因术前合并有蛛网膜下腔出血、肝功能不全及消化道出血,术后病人家属因个人原因拒绝进一步治疗要求出院,随访时病人已死亡;1例病人于术后第2年死于心房颤动; 1例病人术后第4年因二次创伤导致死亡(与上一次创伤无关)。随访死亡病人均是由于其他原因导致死亡,主动脉相关死亡率为0。其余病人随访结果良好,病人未发生主动脉破裂及迟发性截瘫、迟发性脑卒中、内漏、支架移位、支架内折、塌陷等并发症,无需再次干预。详见表4。

表4 病人随访结果(n=48)

2.4 急诊组与延迟组临床资料比较

延迟组入院时ISS评分、合并颅脑损伤比例高于急诊组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 急诊组与延迟组临床资料比较

3 讨 论

BTAI通常发生在高速状态下突然减速后,由直接或间接作用于胸部的暴力所致,是胸部致命的损伤之一。常见的原因包括机动车事故、高空坠落伤及外部挤压伤等[5-7]。本研究中33例(68.8%)病人损伤的原因是机动车事故,其次是高空坠落伤(16.7%)及摔伤或砸伤(10.4%)。可见机动车事故是造成BTAI的主要原因。

BTAI的损伤机制复杂,相关研究显示,BTAI可能的损伤机制有以下几种:主动脉相对固定段与相对活动段之间在损伤发生时因牵拉产生了剪切力,前胸壁骨性结构和脊柱共同压迫主动脉形成的骨夹持机制,主动脉弓分支血管在头部拉动产生的拉伸作用及主动脉受压迫时血管内产生的水锤效应等[8-10]。相关研究显示,病人常见的损伤部位是主动脉峡部[11-13]。本研究中60.4%的病人损伤位置在主动脉峡部,其余损伤部位为主动脉弓(25.0%)及降主动脉(14.6%)。

目前临床治疗BTAI有3种方式,分别是保守治疗、开放手术及TEVAR。保守治疗通常用于低级别的损伤,美国血管外科协会(SVS)2011年的指南建议对Ⅰ级损伤的病人采取保守治疗,对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级损伤的病人采取手术修复[14]。本研究收集到2例Ⅳ级损伤的病人,但1例病人选择开放手术,1例病人因心力衰竭在术前死亡,故均未纳入本研究。

选择保守治疗的病人,使用β受体阻滞剂和(或)钙通道阻滞剂控制血压和心率,以减小对血管的应切力,延缓损伤,控制目标是收缩压100 mmHg,平均动脉压<80 mmHg,心率<100次/min[15]。有研究表明,合理的药物控制可将破裂的风险降低2%以下[16]。因此,对选择手术修复的病人术前应给予药物治疗以降低破裂风险。本研究中,48例病人术前均给予药物治疗以控制血压和心率。

传统的开放手术需要开胸、单肺通气、主动脉交叉夹闭,有时需要体外循环及全身抗凝,合并多系统损伤尤其是合并颅内损伤的病人通常难以耐受,同时增加了围术期并发症发生风险。相较于开放手术,TEVAR避免了开胸、主动脉阻断、单肺通气及体外循环,缩短了手术时间,可降低死亡率、截瘫率及脑卒中发生率[17]。一项回顾性分析表明,行血管内修复、开放修复和非手术治疗的病人死亡率分别为9%、19%和46%[18]。Steuer等[19]进行了一项涉及74例病人的多中心研究显示,TEVAR可对BTAI病人进行快速有效的治疗。另一项纳入42例病人的回顾性分析显示,TEVAR具有令人满意的中期结果[20]。

本研究中48例病人在诊断明确后均实施了TEVAR术治疗,除1例(2.08%)病人术中因夹层破裂死于失血性休克,其余47例(97.92%)病人均成功实施手术;术后1例(2.08%)病人死于全身炎症反应综合征,1例(2.08%)病人发生肺部感染,治疗后痊愈。所有病人围术期死亡率为4.17%,主动脉相关死亡率为2.08%,其他原因死亡率为2.08%。病人的随访结果良好,随访时间为36.00(15.25,68.75)个月,最长随访时间为87个月,尽管随访期间3例病人死亡,但死因与主动脉损伤无关,无迟发性主动脉破裂、截瘫、脑卒中及内漏、支架移位、支架内折、塌陷等发生,无需二次干预。上述研究结果说明TEVAR具有安全性和可靠性,具有良好的近期、中期效果,远期结果有待更多的研究进一步证实。

关于TEVAR的干预时机一直存在争议。美国创伤外科协会(AAST)1997年进行的一项多中心研究表明,约9%的病人到达医院24 h内由血流动力学稳定发展为自由破裂[21]。BTAI病人的处理,以往倾向于急诊手术(24 h内),近年来,多项研究表明,TEVAR可改善复苏,可进行术前优化同时处理合并损伤,进而改善病人预后[22-24]。2008年美国创伤外科协会(AAST)一项多中心研究显示,延迟组(24 h之后)与早期修复组(24 h内)病人并发症发生率相近,死亡率明显升高,提示TEVAR对病人可能是有益的[25]。另一项包含了139项研究和7 768例病人的Meta分析显示,急诊修复(24 h内)病人和延迟修复(24 h之后)病人死亡率无显著差异[18]。

本研究结果显示,急诊组和延迟组围术期死亡率比较,差异无统计学意义;除1例病人术后发生了肺部感染外,两组住院和随访期间均未发生截瘫、脑卒中、内漏、支架移位、支架内折、塌陷等相关并发症。说明TEVAR的手术时机可能对病人的生存影响较小,因此,何时进行TEVAR的干预应该主要取决于病人主动脉及合并损伤的严重程度。与Arbabi等[26]研究结果一致。同时本研究结果显示,延迟组入院时ISS评分更高(P<0.001),合并颅脑损伤病人比例更高(P=0.011),表明延迟组病人损伤更严重,因此不能盲目地选择急诊手术,应根据CTA结果,充分评估病人损伤情况,确保病人主动脉无明显破裂征象的前提下,优先处理合并损伤,尤其是当这些损伤危及生命的时候。对主动脉损伤严重,CTA提示有破裂风险,建议对合并损伤较轻的病人进行急诊手术干预。

综上所述,胸主动脉TEVAR是一种微创、安全、有效的方法,治疗BTAI具有良好的近期、中期效果。急诊组与延迟组损伤程度存在显著差异,延迟组损伤程度严重。TEVAR的干预时机可能对病人的死亡率影响较小,何时进行TEVAR治疗主要取决于病人主动脉及合并损伤的严重程度。