丁苯酞联合会厌逐瘀方穴位贴敷治疗急性脑梗死后吞咽障碍的临床疗效

王付启,秦合伟,王 媛

脑梗死后吞咽障碍是指脑梗死后发生与吞咽相关的神经系统功能受损,引起以吞咽困难为主要临床表现的功能障碍,是影响脑梗死预后的独立危险因素,25%～45%的急性脑梗死病人发生吞咽障碍,尽早促进吞咽功能恢复是改善脑卒中病人预后的重点[1],临床常应用针刺、针神经肌肉电刺激、吞咽训练等方法治疗,但病人依从性较差[2-3]。本研究观察丁苯酞联合穴位贴敷法治疗脑梗死后吞咽障碍的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月—2021年2月收治的急性脑梗死后吞咽障碍病人150例(河南省中医院80例,驻马店市中医院70例),按照随机数字表法分为对照组和观察组,各75例,最终每组纳入50例。观察组,男25例,女25例;年龄32～68(53.22±7.24)岁;病程1～8(2.98±0.69)d。对照组,男26例,女24例;年龄33～67(53.31±6.57)岁;病程1～7(3.01±0.72)d。两组性别、年龄和病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会审核通过,所有病人均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

西医诊断符合中华医学会神经病学分会《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》[4]脑梗死的诊断标准,并经影像学证实。中医诊断符合全国高等中医药院校教材(第3版)《中医内科学》[5]中风病风痰瘀阻型诊断标准,主症:饮水呛咳;次症:言语不流利,口眼歪斜,肢体麻木无力,头晕目眩;舌脉:舌质淡紫或有瘀点,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。具有上述主症,至少2个次症。吞咽障碍诊断参照《摄食-吞咽障碍康复实用技术》[6]:吞咽时呛咳,饮水反呛,咽哽,咽反射减退或完全消失。

1.3 纳入标准

符合脑梗死的中西医诊断标准;符合吞咽障碍诊断标准;年龄20～75岁,初次发生脑梗死,且为单发病灶,意识清楚,生命体征平稳,可配合完成吞咽相关检查和治疗;洼田饮水试验(WST)评级≥3级。

1.4 排除标准

吞咽困难是由食管或咽部疾病本身病变导致的;对药物过敏;伴有严重的原发性疾病或严重感染。

1.5 中止、脱落标准

依从性差,未按照医嘱或试验方案进行治疗;研究过程中病情加重或出现并发症而不能继续试验;擅自中途退出研究。

1.6 治疗方法

对照组:给予抗血小板聚集、控制血糖和血脂、稳定血压等基础治疗,采取吞咽功能训练、针刺等辅助治疗,给予丁苯酞氯化钠注射液[石药集团恩必普药业有限公司生产,规格:每瓶25 mg(100 mL)]静脉输注,每日2次,每次100 mL,间隔至少超过6 d,共治疗14 d。

观察组:在对照组基础上采用会厌逐瘀方穴位贴敷,会厌逐瘀方组方:桃仁15 g,红花15 g,当归6 g,赤芍6 g,生地黄12 g,玄参3 g,桔梗9 g,枳壳6 g,冰片3 g,甘草6 g[7]。贴敷穴位为人迎、廉泉、风府。生药粉和生姜汁比例为10 g∶5 mL,调制成干稠药饼状;初次使用以100%浓度纯姜汁调制,将药饼置于外用贴敷圈(1 cm×1 cm)中,在人迎、廉泉、风府等穴位各贴1块,贴敷时间4～6 h,根据病人个体差异适当调整。当病人敷贴部位出现皮肤潮红、瘙痒等过敏症状,将姜汁加适量蒸馏水降低浓度至50%～60%,更换普通胶带为3M胶带进行固定,每日1次,共治疗14 d。

1.7 观察指标

1.7.1 吞咽功能障碍

采用X线透视[8](VFSS)法评定吞咽障碍程度,0分为重度,2～3分为中度,7～9分为轻度,10分为正常。

1.7.2 WST[9]

1级为优,计为1分;2级为良,计为2分;3级为中,计为3分;4级为可,计为4分;5级为差,计为5分。

1.7.3 改良吞咽能力评价量表(MMASA)[10]

MMASA得分越低提示吞咽障碍越重。

1.7.4 自噬标志蛋白微管相关蛋白轻链3-Ⅱ(LC3-Ⅱ)、Beclin1含量

抽取肘正中静脉血,分离血清,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清自噬标志蛋白LC3-Ⅱ、Beclin1水平。

1.8 临床疗效评定

根据WST评分评定临床疗效[9],治愈:吞咽功能完全正常;有效:WST评分提高≥1分;无效:WST评分无提高。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

1.9 统计学处理

2 结 果

2.1 两组VFSS、WST和MMASA评分比较

治疗前,两组VFSS、WST和MMASA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组VFSS和MMASA评分较治疗前升高,WST评分较治疗前降低,且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组VFSS、WST和MMASA评分比较(±s) 单位:分

2.2 两组LC3-Ⅱ、Beclin1水平比较

治疗前,两组LC3-Ⅱ、Beclin1水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组LC3-Ⅱ、Beclin1水平较治疗前升高,且观察组LC3-Ⅱ、Beclin1水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组LC3-Ⅱ、Beclin1水平比较(±s) 单位:μg/mL

2.3 两组临床疗效比较

治疗后,观察组总有效率(96.00%)高于对照组(78.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 单位:例(%)

2.4 不良反应发生情况

治疗期间,观察组部分病人出现局部皮肤瘙痒、灼热、潮红样改变,分析原因过敏或病人不耐受,及时停止敷贴,清洁敷贴部位,采用适量的复方醋酸地塞米松乳膏涂搽行抗过敏治疗,以减轻不适感。不能继续完成临床观察时按中止、脱落病例处理。

3 讨 论

脑梗死后吞咽障碍极大增加了病人吸入性肺炎、营养不良发生率和病死率。及时纠正脑梗死后吞咽障碍对脑梗死康复疗效至关重要[11]。一般临床多采用口腔运动联合感觉训练、低频电刺激疗法、表面肌电生物反馈训练、食管扩张术、针刺疗法等治疗[12],部分研究采用中西医结合方法[13]。有研究显示,脑梗死发生后脑缺血区每分钟约190万个神经细胞凋亡,因此,改善脑梗死缺血脑组织灌注对减轻神经损伤、改善脑梗死预后至关重要。有研究显示,丁苯酞是一种脂溶性药物,可透过血脑屏障,通过保护线粒体、改善微循环、抑制炎症反应等多个病理环节发挥阻断脑缺血损伤的作用,是临床治疗急性脑梗死有效的神经保护药物[14]。

相关研究显示,急性脑梗死发生可激活细胞自噬,清除损伤的细胞器,减轻神经细胞损伤[15]。LC3-Ⅱ可紧密结合在自噬前体和自噬泡膜上,被溶酶体内水解酶降解,并作为自噬活性的特异性标志物[16]。有研究显示,Beclin1与自噬合物形成密切相关,参与自噬的启动和发展,因此Beclin1蛋白是自噬启动的标志物[17]。在灌流模型中进行缺血再灌注处理时发现,自噬发生后LC3-Ⅱ和Beclin1含量增多[18]。提示调控自噬可减轻脑缺血再灌注损伤,改善神经损伤。脑梗死后吞咽障碍归属于中医学“中风”“喉痹”和“喑痱”范畴,其病机在于风、火、痰、瘀闭阻咽关,气机闭塞不通,病位本在大脑、标在舌咽部。治以化痰祛瘀、利咽开窍为法则。本研究所用会厌逐瘀方出自清代王清任的《医林改错》会厌逐瘀汤[19],方中红花、桃仁、当归、赤芍活血祛瘀;生地黄、玄参清热凉血、利咽解毒;桔梗配柴胡、枳壳行气,使气行则血行,并引药上行达咽喉;甘草调和诸药,配桔梗清利咽喉;冰片具有通诸窍、增强透皮吸收的作用。诸药共奏化痰祛瘀、利咽开窍之效[7]。本研究以穴位敷贴为载体,将会厌逐瘀方通过局部穴位贴敷,药物直达病所。

穴位敷贴是一种外治法,将穴位刺激和药物治疗有机地结合,融合了穴位、经络、药物等治疗方法[7,20],人迎穴为足阳明胃经腧穴,可发挥通经活络、利咽散结的作用;廉泉穴是任脉和阴维脉交会穴,具有开音户、利舌咽的作用;风府穴是督脉的关键穴位,督脉经风府入脑,发挥益补髓、醒神开窍的作用。

本研究结果显示,治疗后,两组VFSS、MMASA评分及LC3-Ⅱ、Beclin1水平较治疗前升高,WST评分较治疗前降低,且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组总有效率(96.00%)高于对照组(78.00%),差异有统计学意义(P<0.05)。丁苯酞联合会厌逐瘀方穴位贴敷治疗脑梗死后吞咽障碍,疗效显著,可能与其调控自噬、减轻脑缺血再灌注损伤和神经损伤有关。

穴位贴敷疗法具有中医药辨证论治和穴位治疗的双重优势,临床应用疗效确切,可促进病人早日恢复正常饮食,改善营养,提高康复疗效,缩短住院时间。因其方法简单易行,副作用少,安全性高,值得临床推广应用。