增强型体外反搏联合强心方治疗冠心病心力衰竭的临床研究

苏殷婷,赖志昆,倪皓轩,陆滢屹,王 静,朱小杰,陈兆善

心力衰竭是多种心脏疾患的终末阶段,具有患病率高、反复住院率高、病死率高的特点[1],预后不佳,是各年龄段心血管死亡的首要原因,严重威胁人民生命健康,给国家经济社会带来巨大的负担,是目前面临的重大公共卫生问题。近年来,冠心病发病率日益升高,已成为心力衰竭的主要病因之一。有研究显示,缺血性心脏病是心力衰竭重要的病因,30%～40%的冠心病病人发展为心力衰竭[2]。因此,延缓并抑制冠心病进展为心力衰竭是治疗的关键阶段,是临床医生关注的重点和治疗的难点。

近年来,随着心脏康复的开展,增强型心脏体外反搏(EECP)作为一种增加血流灌注的无创性治疗手段,具有改善内皮功能、增强侧支循环建立、提高心肌收缩力及减少心脏做功的协同作用,已作为心血管疾病预防和康复的新手段[3-4]。强心方是董耀荣教授治疗阳虚水泛证心力衰竭的常用方,已在实验及临床研究中表现出确切的疗效[5-6]。本研究观察EECP联合强心方治疗冠心病心力衰竭的临床疗效及对病人左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、N末端B型钠尿肽原(NT-proBNP)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年9月—2022年7月上海中医药大学附属市中医医院收治的冠心病心力衰竭病人90例,采用随机数字表法将病人分为EECP组、强心方组和联合组。EECP组30例,男20例,女10例;年龄(68.43±3.89)岁;病程(6.16±1.33)年。强心方组30例,男18例,女12例;年龄(68.33±4.18)岁;病程(6.51±1.19)年。联合组30例,男16例,女14例;年龄(68.63±5.31)岁;病程(6.39±1.13)年。3组性别、年龄、病程比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过(编号:2020SHL-KYYS-28),所有病人均签署知情同意书。

1.2 相关诊断标准

冠心病诊断标准参照中华医学会心血管病学分会《稳定性冠心病诊断与治疗指南》(2018版)[7]制定;慢性心力衰竭诊断标准参照《Framingham心力衰竭诊断标准》[8]制定。心功能分级标准以美国纽约心脏病协会(NYHA)分级标准为依据[9]。中医诊断标准(阳虚血瘀证)根据2002版《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10],结合专家建议,表现为心悸,气短,气喘,面肢浮肿,畏寒肢冷,烦躁,颜面灰白,口唇青紫,胸闷(痛),舌淡胖或有齿印,脉沉细或迟;或舌暗淡或暗红,苔白滑,脉细促或结代。

1.3 纳入标准

符合西医慢性心力衰竭诊断标准;符合慢性稳定型冠心病诊断标准;符合《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》[11]定义心脏康复病人;NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级;符合中医阳虚血瘀辨证标准;年龄18～75岁,性别不限。

1.4 排除标准

年龄<18岁或>75岁;心功能分级Ⅳ级、心力衰竭重症;病人因肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭,即非心源性导致的心力衰竭;先天性心脏病、缩窄性心包炎、重度肺动脉高压病人、明显瓣膜病变、需实施心脏再同步化治疗的病人;未控制的心律失常,包括快速的心房扑动、心房颤动,频发的室性期前收缩;活动性静脉炎、静脉血栓形成;合并脑血管疾病,遗留肢体活动不利,或其他原因的肢体活动不利不能进行心脏康复运动治疗;血压控制不良的高血压病人,运动前收缩压>180 mmHg或舒张压>11 mmHg;残疾病人;入组前3个月曾参加其他药物临床试验;经研究者判断,认为不适合参与本研究。

1.5 治疗方法

EECP组:根据情况选择一种或几种冠心病心力衰竭的基础治疗药物,包括抗血小板制剂、他汀类调脂药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂等,持续治疗12周。联用P-ECP/TI型体外反搏装置,病人平卧于体外反搏装置上,胸部贴3个心电电极片,并戴好指脉探头,依次将小腿、大腿及腰部气囊捆绑固定好,压力为0.01～0.03 MPa,治疗过程中保持舒张期增压波(D)和收缩波(S)比值>1.2,每次治疗45 min,每周治疗2 d,持续治疗12周。强心方组:在西医常规药物治疗基础上联用强心方[12],组方:附子9 g,黄芪30 g,党参30 g,太子参15 g,葶苈子15 g,桂枝9 g,鹿角片18 g,桃仁9 g,川芎12 g,茯苓12 g,车前子15 g,以上药物由医院中药房制剂室制备,每剂煎汁300 mL,分早晚2次温服,每次服用150 mL,持续治疗12周。联合组:在西医常规药物基础上给予EECP与强心方治疗,EECP治疗方法同EECP组,强心方同强心方组,持续治疗12周。

1.6 观察指标

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[10]中《症状分级量化表》分为主证与次症,主症为心悸、气短、气喘、面肢浮肿、畏寒肢冷等;次症为胸闷(痛)、颜面灰白、口唇青紫、尿少等。症状按照正常、轻、中、重评定,主症分别计为0、2、4、6分,次症分别计为0、1、2、3分;主证与次症之和为中医证候积分。测量3组LVEF、LVESD、LVEDD、NT-proBNP。

1.7 疗效判定标准

主次症基本或完全消失,治疗后中医证候积分为0或减少>70%为显效;治疗后中医证候积分减少30%～70%为有效;治疗后中医证候积分减少<30%为无效;治疗后积分超过治疗前积分为加重。

1.8 统计学处理

2 结 果

2.1 3组临床疗效比较

联合组临床疗效优于EECP组、强心方组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组临床疗效比较 例

2.2 3组中医证候积分比较

治疗后,3组各项中医证候积分均优于治疗前;联合组心悸、气短、胸闷(痛)、颜面灰白的中医证候积分优于EECP组、强心方组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 3组中医证候积分比较[M(P25,P75)] 单位:分

2.3 3组LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平比较

治疗后,3组LVEF、LVEDD均高于治疗前,LVESD、NT-proBNP均低于治疗前,且联合组LVEF、LVEDD均高于EECP组、强心方组,LVESD、NT-proBNP均低于EECP组、强心方组,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 3组LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平比较(±s)

2.4 不良反应发生情况

3组治疗期间均无严重不良反应发生。

3 讨 论

心力衰竭证候特点和临床表现与中医古籍中“喘脱”“心水”“水肿”“亡阳”相似[13]。强心方为董耀荣教授治疗心力衰竭的经验方,根据“心病久及肾”“水火相济”的特点,由真武汤、五苓散加减化裁而来,全方标本兼治,共奏温阳益气、活血行水之效,方中附子、鹿角为君药,峻补元阳、益火消阴;桂枝为臣药,与附子相使为用,振奋阳气;桃仁、川芎活血化瘀、行气止痛;黄芪、党参、太子参补益气血、养阴生津,亦有阴中求阳之意;葶苈子、茯苓、车前子利水消肿[14-15]。

有研究显示,强心方治疗冠心病心力衰竭可显著增强心肌收缩力,改善心功能和逆转心室重构[6,12]。随着心脏康复的兴起,冠心病心力衰竭病人开展以运动为主的康复计划有利于恢复心功能,提高生活质量[16]。EECP作为一种增加血流灌注的无创性治疗方式,作用机制明确,在不影响心肌耗氧量同时提高运动耐量。已有研究显示,EECP可显著改善冠心病心力衰竭病人的运动耐量、步行距离、心脏泵功能及预后[17-18]。本研究通过比较中医证候积分、LVEF、LVEDD、LVESD、NT-proBNP水平,探讨中西医结合心脏康复计划治疗冠心病心力衰竭病人的有效性和可行性。

辨证是根据中医学理论对证候进行分析,认识本质-证素,并作出证名诊断的思维认识过程,量化证素建立了中医评价证候疗效的体系,但临床诊断方面缺乏客观性[19]。将生物标志物与影像学检查结合可全面获取心脏形态和功能及纤维化进展方面的信息。临床采用LVEF、LVEDD、LVESD等心脏超声指标进行心力衰竭诊断,也是判断心脏舒张功能不全的技术[20]。NT-proBNP是一种神经内分泌系统激活的有效指标,主要在心室内合成,在心室压力升高情况下分泌进入循环,其水平与心室结构异常密切相关,是诊断心力衰竭首选的血清标志物[21-22]。

综上所述,在常规西药治疗基础上,强心方联合EECP治疗冠心病心力衰竭优于西药联合一种方式,改善病人心功能,提高病人生活质量,且安全性良好,为今后我国心脏康复长期综合的治疗处方提供参考。