原发性高血压合并OSAHS对交感神经活性的影响及其与血压分级的关系

刘瑞涛,范云龙,刘 杰,杨丽红

原发性高血压(essential hypertension,EH)是较常见的慢性疾病之一,主要临床表现为病人血压升高,具体原因不明,但持续时间较长。有研究显示,年龄、生活习惯等与EH关系密切,对心、脑、肾等多种靶器官造成严重损害,若不及时治疗易造成心肌梗死、猝死、脑血管意外等[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)是一种睡眠呼吸障碍性疾病,病人打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、夜间憋醒等是主要临床表现,病人睡眠过程中由于反复出现低氧、高碳酸血症,因此对总体睡眠结构产生严重影响[2-3]。相关研究显示,EH与OSAHS具有较强的相关性[4]。Yuan等[5]研究显示,OSAHS与高血压密切相关,二者可能互为危险因素。心率变异性(heart rate variability,HRV)可用于评估交感神经活性,是一种经典无创手段,相关研究表明,与健康同龄人相比,EH病人HRV降低,心率加快,交感神经活性增强,可能进一步加剧EH发展[6]。本研究通过收集我院120例EH病人,旨在探讨EH合并OSAHS病人对交感神经活性的影响及其与血压分级的关系,为临床治疗和疾病预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年5月—2022年2月我院收治的EH病人120例,依据病人是否合并OSAHS分为EH+OSAHS组(55例)和EH组(65例),按照血压水平并结合高血压分级标准分为高血压1级组(41例)、高血压2级组(43例)、高血压3级组(36例)。另选取我院同期健康体检者55名作为健康组。本研究获得我院医学伦理委员会批准,所有研究对象均签署书面知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:符合EH、OSAHS诊断标准;年龄>18岁;病人同意接受24 h动态心电图等常规检查;临床资料完整。

排除标准:存在血液、免疫系统病变;合并心、脑、肾等重要器官严重疾病;继发性高血压;精神障碍或严重神经系统疾病。

1.3 方法

采用多导睡眠监测(PSG)仪器(YH-2000A)对呼吸睡眠进行监测,记录呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI);采用动态心电图分析仪记录并计算白昼平均心率(daytime heart rate,DHR)、夜间平均心率(night heart rate,NHR)、平均24h心率;24 h动态血压监测采用动态血压监测仪(MOBIL-OGRAPH德国),时间为10:00至次日10:00,白昼每隔30 min进行1次测量;夜间每隔1 h进行1次测量,有效数据>80%为有效,根据记录结果计算24 h平均收缩压(24 h mean systolic blood pressure,24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 h mean diastolic blood pressure,24 hDBP),日间平均收缩压(daytime mean systolic blood pressure,dSBP)、日间平均舒张压(daytime mean diastolic blood pressure,dDBP),夜间平均收缩压(nighttime mean systolic blood pressure,nSBP)、夜间平均舒张压(nighttime mean diastolic blood pressure,nDBP);并计算夜间血压下降率。将血压昼夜节律分为杓型(昼夜差值百分比≥10%)、非杓型(昼夜差值百分比<10%)、超杓型(昼夜差值百分比≥20%)及反杓型(夜间血压较白天血压升高)。心率变异性(heart rate variability,HRV)采用24 h心电图(300-4A型 美国DMS公司),记录每5 min窦性心搏间期平均值的标准差(standard deviation average of NN intervals,SDANN)、正常窦性心搏间期的标准差(standard deviation of R-R intervals,SDNN)、相邻窦性心搏间期差值>50 ms的心搏数百分比(percentage of heart beats with difference between adjacent R-R intervals>50 ms,pNN50)、相邻窦性心搏间期差值的均方根(root mean square of successive difference,RMSSD)等HRV时域指标。

1.4 观察指标

收集并记录所有病人一般资料;记录病人24 hSBP、24 hDBP、nSBP、nDBP、dSBP、dDBP指标和DHR、NHR、最快心率、最慢心率、平均心率等指标。

高血压分级标准:1级为SBP 140～159 mmHg,和(或)DBP 90～99 mmHg;2级为SBP 160～179 mmHg,和(或)DBP 100～109 mmHg;3级为SBP≥180 mmHg,和(或)DBP≥110 mmHg。

OSAHS严重程度:轻度为AHI<5～14次/h、中度为AHI 15～30次/h、重度为AHI>30次/h。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 3组临床资料比较

3组颈围、BMI、AHI、高血压分级,24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、DHR、NHR、SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50比较,差异有统计学意义(P<0.05);EH+OSAHS组颈围、BMI、AHI、24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均高于健康组,NHR、SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50低于健康组,颈围、BMI、AHI、24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP高于EH组,NHR、SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50低于EH组,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组临床资料比较

2.2 3组血压形态比较

EH+OSAHS组与EH组3种血压形态比较,差异有统计学意义(χ2=6.288,P=0.043);与EH组比较,EH+OSAHS组反杓型血压比例显著增加(χ2=5.689,P=0.017)。详见图1。

图1 3组血压形态比较

2.3 不同高血压分级病人心率、HRV指标比较

2.3.1 不同高血压分级病人心率比较

3组最慢心率、平均心率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。高血压3级组最快心率高于高血压1级组(P<0.05),与高血压2级组最快心率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。3组OSAHS发生率比较,差异有统计学意义(χ2=8.073,P=0.018);与高血压1级组比较,高血压3级组OSAHS发生率增加(χ2=7.882,P=0.005)。详见表2。

表2 不同高血压分级心率比较

2.3.2 不同高血压分级HRV指标比较

3组HRV指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05),随着高血压分级升高SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50呈下降趋势。高血压3级组SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50低于高血压1级组(P<0.05),SDNN、SDANN、pNN50低于高血压2级组(P<0.05);高血压2级组SDANN、SDNN、pNN50较高血压1级组降低(P<0.05)。详见表3。

表3 不同高血压分级HRV指标比较(±s)

2.4 多因素Logistic回归分析

将表1中单因素分析有统计学意义的指标作为自变量,合并OSAHS为结局变量进行Logistic回归分析,结果显示:BMI、AHI、高血压分级、NHR、HRV是EH合并OSAHS的独立危险因素(P<0.05)。详见图2。

图2 影响EH合并OSAHS的森林图

2.5 模型区分度、校准度评价

采用受试者工作特征(ROC)曲线评价模型预测的区分度,模型的ROC曲线下面积(AUC)为0.845,95%CI[0.785,0.875],敏感度为85.37%,特异度为87.73%,区分度较好,详见图3A。采用校准曲线评价模型预测的校准度,校准曲线结果显示;当事件发生概率为22%、55%和87%时,模型预测发生概率和实际发生概率一致,当事件发生概率为<22%、55%～87%时,模型低估风险;当事件发生概率为22%～<55%和>87%～100%时,模型高估风险,模型整体预测的准确性较高,详见图3B。

图3 模型区分度、校准度评价(A为ROC曲线;B为校准曲线)

3 讨 论

EH作为多发病,临床较常见,EH早期病人症状相对隐匿,且在病程进展缓慢,对靶器官损伤较严重,而OSAHS病程相对较长,增加了病人远期不良反应,EH病人合并OSAHS严重时,对心脑血管产生较大的影响,特别是心功能方面,易引起血压及心率改变,且与EH、EH伴OSAHS轻度病人相比,EH伴中重度OSAHS病人左心室肥厚、左心室功能损害严重,对生命健康造成严重威胁[7-8]。本研究结果显示,BMI、AHI、高血压分级、NHR、HRV是EH合并OSAHS的影响因素(P<0.05)。张毛为等[9]研究显示,肥胖可增加OSAHS发病风险,减重对OSAHS病情有较好的改善作用。尹恺等[10]研究显示,肥胖是高血压的重要危险因素,与OSAHS的发生关系密切,且相互促进。BMI较高的病人,脂肪过多地沉积于咽侧壁软组织,使得上呼吸道狭窄。腹部脂肪大量堆积,易减弱胸腹式呼吸运动、加剧气道不稳定性等,进而增加了睡眠中呼吸事件发生率,加重了缺氧严重程度[11]。相关研究显示,与肥胖相关的慢性全身炎症有关,脂肪组织产生大量脂肪细胞因子,典型的是瘦素,间歇性缺氧强烈刺激了脂肪细胞,促进了瘦素的高表达,且与OSAHS病情严重程度呈正相关,在相关代谢异常情况下,胰岛素抵抗与交感神经过度活跃,进一步加剧了儿茶酚胺的分泌[12]。AHI作为常见的呼吸重要监测指标,可反映病人发生呼吸暂停或低通气频率。杨静等[13]研究表明,OSAHS合并高血压病人AHI更高,提示缺氧发生率显著增加。线性回归模型表明,BMI与AHI呈正相关,进一步说明超重、肥胖病人病情相对较严重,且有合并症,表明了肥胖在OSAHS的严重程度方面具有促进作用[14]。

正常情况下,血压呈昼夜节律性,血压呈日高夜低,对心血管结构和功能具有保护作用。本研究EH+OSAHS组与EH组3种血压形态比较,差异有统计学意义(χ2=6.288,P=0.043);与EH组比较,EH+OSAHS组反杓型血压比例显著增加(χ2=5.689,P=0.017),与于亚楠等[15]研究结果一致,可能由于EH+OSAHS病人睡眠过程中反复发生微觉醒、低氧血症等,造成其夜间血压节律异常,使得反杓型血压增加。Yan等[16]研究141例EH病人,通过比较HRV指标,进一步发现,非杓型血压病人交感神经和迷走神经活动较杓型血压病人均减少。HRV可准确反映病人自主神经活性,并对心脏交感神经、迷走神经张力及两者平衡进行有效评估。有研究表明,有睡眠障碍的高血压病人交感神经长时间处于兴奋状态,易导致血压升高,HRV随之改变[17]。HRV指标中SDANN主要反映交感神经功能活性,RMSSD主要反映迷走神经功能活性[18],本研究中SDNN、RMSSD、SDANN、pNN50均随着高血压分级升高呈下降趋势,其中高血压3级组SDANN、SDNN、pNN50、RMSSD低于高血压1级组,SDNN、SDANN、pNN50低于高血压2级组,高血压2级组SDANN、SDNN、pNN50低于高血压1级组(P<0.05)。说明EH病人随着高血压级数增加交感神经活性明显增加,主要表现为心率加快,与本研究通过24 h心电图心率监测发现高血压3级组最快心率高于高血压1级组结果一致,且随着高血压分级提高,高血压3级OSAHS发生率高于高血压1级(χ2=7.882,P=0.005),进一步提示交感神经活性和血压分级增高可能对EH进展和OSAHS发生有共同促进作用,加剧了自主神经功能的损害。本研究样本量有限,可能造成一定的研究偏倚,仍需大样本量证实本研究结果。

综上所述,临床应重点关注EH合并OSAHS病人BMI、AHI、高血压分级、NHR、HRV指标,准确判断病情,减少交感神经兴奋性,减缓自主神经功能紊乱带来的伤害,进而为临床治疗参考依据。