围手术期磁电联合治疗改善盆底重建术后患者盆底肌力和临床症状的效果研究*

庞婉颖,刘禄斌,李 莉,蒋 璐,魏琳娜

(重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科,重庆 401120)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是一类因创伤、退化等诸多因素导致的盆底支持结构张力下降、支持功能薄弱,进而引起盆腔器官位置出现移位或降低的盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PDF),手术治疗是其主要的治疗方法。但研究发现经阴道置入网片的盆底重建术虽能达到理想的解剖复位,但不能确保功能恢复和症状改善[1]。而随着对盆底整体理论的深入了解及POP手术的发展,治疗目的不仅仅是改善脱垂,更是要恢复盆底功能[2-3]。因此,国内外有研究在围手术期即开始进行1～3个月的盆底肌肉锻炼和生物反馈电刺激训练,以期达到盆底功能恢复,然而部分效果并不理想,即没有最大限度改善患者生活质量[4-7],究其原因可能为深部肌肉刺激不足。近年来磁刺激技术作为电生物反馈的补充,能有效达到深部肌肉进行神经刺激,促进盆底肌肉及深部神经修复,改善PFD症状[8-9]。因此,本课题组尝试磁电联合的方式,目的是达到盆底肌肉的全程刺激,更好地实现功能重建,为盆底重建术后延续治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年1月于本院应用网片、吊网治疗的POP手术患者60例作为研究对象。采用随机数字表法分为试验组和对照组,各30例。纳入标准:(1)POP量化分度(POP-Q)为Ⅱ度及以上者;(2)极大影响生活质量,要求手术者;(3)经全身检查证实对麻醉与手术具有耐受能力者;(4)具有良好的配合性,对磁刺激、生物反馈电刺激能够做到配合者;(5)对于本研究知情,同时于《知情同意书》上自愿签字者。排除标准:(1)伴肾、心、肺与肝等脏器机能不全者;(2)生殖系统出现畸变者;(3)伴泌尿生殖系统恶性肿瘤者;(4)术前慢性盆腔痛者;(5)术后出现大出血、感染并发症者;(6)伴重度心脑血管疾病与置入心脏起搏器等装置者;(7)有意识障碍问题,不能自行开展盆底肌训练者;(8)BMI≥30 kg/m2者。

1.2 方法

对照组实施术后常规护理,以及出院指导与健康教育。采用Myotrac SA9800生物反馈刺激仪(加拿大Thought Technology公司),治疗期间患者呈半卧位,双腿稍隔开一定距离,置入阴道电极,进行电刺激15 min(调节频率30 Hz,脉宽200 μs),随后指导患者基于仪器屏幕所示生物反馈曲线开展15 min的盆底肌训练,术后第31天开始,隔天1次治疗,共10次。

试验组除实施上述对照组所行护理措施,还于术后第11天开始给予盆底功能性磁治疗,采用Magneuro 30F 磁刺激仪(南京伟思医疗科技股份有限公司)对患者实施磁刺激干预。患者可着衣物坐在治疗椅上,接受盆底治疗。基于患者主观感受状况,对刺激强度做出调节,待患者感觉盆底收缩后,将强度上调5%,设定刺激频率10 Hz,持续4 s,后休息6 s,共治疗20 min。术后第11天开始,隔天1次治疗,共10次。术后第31天开始给予与对照组相同的电刺激+生物反馈治疗。

1.3 观察指标

1.3.1问卷调查

于治疗前、治疗后3个月分别使用盆底功能障碍影响问卷简版(PFIQ-7)对两组的盆底功能进行评价,评分愈高说明PDF症状对患者生活影响愈甚,反之则影响越轻。采用自制的调查表评估两组的自觉症状,包括急迫性尿失禁、压力性尿失禁及便秘。

1.3.2Glazer评估

治疗前、治疗后3个月采用规格型号为MLD B2T的盆底肌肉神经评估与刺激治疗仪(南京伟思医疗科技股份有限公司)。在进行Glazer评估时,把4片电极片各自贴于腹部左、右腹直肌核心处及骨性隆突部位,将评估探头放入阴道内,告知患者基于仪器所示开展同步测试,通过阴道电极采集并测量盆底肌群进行一系列收缩和放松动作时的盆底肌肌电信号,测试完毕后读取包括静息、Ⅱ类肌(最大值)、Ⅰ类肌(最大值)、耐力测试及后静息5个维度的结果。Glazer评估可以辅助诊断或鉴别诊断,对了解患者盆底功能恢复状况有所帮助,用于评价治疗效果。

1.3.3改良牛津肌力分级(MOS)[10]

治疗前、治疗后3个月分别对两组进行MOS评估,检查人员戴手套并于指尖涂抹润滑剂,食指探至阴道口内4～6 cm,于4点、8点区域对两侧盆底肌展开触摸,告知患者进行盆底肌的收缩、放松活动,检查者感知肌肉的活动。MOS共6个级别:(1)0级(无),未见肌肉活动;(2)Ⅰ级(颤动),只见肌肉颤动感;(3)Ⅱ级(弱),会感觉到肌力,但未见抬举感;(4)Ⅲ级(中等),与Ⅱ级相比肌力提高,会见肌肉抬举感,并且阴道后壁上抬,能够观察到会阴体与肛门内收现象;(5)Ⅳ级(好),有良好收缩性,手指对阴道后壁按压,可以对抗阻力抬高阴道后壁,可较为牢固地抓住检查人员的手指,且将其吸进;(6)Ⅴ级(强),能对抗强阻力来抬高阴道后壁,可牢固抓住手指,同时朝阴道中牵拉。

1.3.4疼痛评分

治疗前、治疗后3个月分别对患者进行盆底肌的疼痛评估。检查前患者排空膀胱,呈截石位。所有患者皆应描绘盆底肌肉疼痛图谱[11](含肛提肌、梨状肌、闭孔内肌等,合计15个测定点)。各触诊点记录患者下述3个方面的信息:(1)疼痛评分,测量工具为比较数字评分法(NRS)数值评定量表,无痛、轻度、中度、重度、剧痛对应的评分依次为0、1～3、4～6、7～9、10分;(2)疼痛表现;(3)疼痛的部位分布。统计分析疼痛评分。

1.3.5POP-Q评估

于治疗前、治疗后12个月分别评估两组POP情况,根据测量结果分为0～Ⅲ 4个程度:(1)0度表示宫颈外口距处女膜边缘大于4 cm;(2)Ⅰ度表示宫颈外口距处女膜边缘小于4 cm;(3)Ⅱ度表示部分宫体或宫颈脱出阴道口;(4)Ⅲ度表示宫颈与宫体均脱出阴道口。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、BMI、孕(产)次比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组治疗前后PFIQ-7评分比较

治疗前,两组PFIQ-7评分无明显差异(P>0.05);治疗后3个月,两组PFIQ-7评分均较治疗前明显降低(P<0.05),且试验组明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组治疗前和治疗后3个月PFIQ-7评分比较分)

2.3 两组治疗前后自觉症状发生率比较

治疗前,两组急迫性尿失禁、压力性尿失禁及便秘发生率均无明显差异(P>0.05);治疗后3个月,试验组各自觉症状发生率均明显低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前和治疗后3个月新发自觉症状发生率比较[n(%)]

2.4 两组治疗前后盆底表面肌电值比较

治疗前,两组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌电最大值均无明显差异(P>0.05);治疗后3个月,两组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌电最大值均较治疗前明显升高(P<0.05),且试验组盆底Ⅰ类肌电最大值明显高于对照组(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前和治疗后3个月盆底Ⅰ、Ⅱ类肌电最大值比较

2.5 两组治疗前后MOS比较

治疗前,两组MOS无明显差异(P>0.05);治疗后3个月,试验组MOS明显优于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组治疗前和治疗后3个月MOS比较(n)

2.6 两组治疗前后盆底肌肉疼痛图谱评分比较

在盆底肌肉疼痛图谱描计过程中,发现疼痛集中在左闭孔内肌、左坐骨棘、左髂尾肌、左骶棘韧带、右闭孔内肌、右坐骨棘、右髂尾肌及右骶棘韧带8个测定点,故只记录该8个点的疼痛评分。治疗前,两组盆底肌肉疼痛图谱上述8个测定点疼痛评分均无明显差异(P>0.05);治疗后3个月,试验组8个测定点疼痛评分均明显低于对照组(P<0.05),见表6、7。

表6 两组治疗前盆底肌肉疼痛图谱评分比较分)

表7 两组治疗后3个月盆底肌肉疼痛图谱评分比较分)

2.7 两组治疗前后POP-Q比较

治疗前,两组POP-Q无明显差异(P>0.05);治疗后12个月,试验组POP-Q明显优于对照组(P<0.05),见表8。

表8 两组治疗前和治疗后12个月POP-Q比较(n)

3 讨 论

PDF是中老年女性常见疾病,发病率高达20%～40%[12-13],严重影响患者的身心健康。盆底重建术能最大限度修补盆底缺陷,实现解剖复位,一定程度上改善患者生活质量,但其不能改善患者盆底肌电生理,即不能实现盆底功能重建[14]。然而,盆底神经肌肉功能与PDF的发生及其症状的严重程度有着直接联系,盆底深层肌以Ⅰ类肌纤维(慢肌纤维)为主,主要起到支撑作用,其生物电信号异常,将导致POP;盆底浅层肌以Ⅱ类肌纤维(快肌纤维)为主,在控便、控尿和性功能中发挥作用,其生物电信号异常,将会导致排便、排尿功能异常及性功能障碍等[15]。因此,术后新发尿失禁是常见现象,与此同时,随着网片在盆底重建术中的广泛应用,相应并发症随之凸显,其中网片相关性疼痛及尿失禁等下尿路症状是常见且处理较棘手的问题[16],降低了患者对手术的满意度和生活质量[17-18]。因此,术后实施盆底肌肉电生理疗法促进功能恢复具有重要意义[19]。

已有研究表明,盆底重建术后实施电刺激+生物反馈干预,能够使Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌电压下降,由此增强盆底肌力,并且刺激局部末梢神经呈兴奋表现,使肌肉血液循环得到改善,代谢机能有所提升,帮助神经传导尽快恢复,减轻临床症状[20]。本研究也显示:与康复治疗前比较,对照组治疗后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌电最大值增加,PFIQ-7评分降低,生活质量有所改善。但有学者研究指出,用电极进行电刺激时,由于表皮、肌肉的电导率很小,导致较深部位的电流很小[21],且电场进入组织内很快发散,所以很难进行深部肌肉神经刺激。而患者阴部神经及网片置入着力位置在坐骨棘和骶棘韧带后方,位置较深,加之起到盆底支撑作用的Ⅰ类肌纤维也位于盆底深部,因此单一采用电生物反馈治疗无法缓解术后疼痛和提高深部肌肉功能[22]。另外,由于电刺激联合生物反馈属于侵入性操作,在围手术期无法开展康复治疗,功能恢复具有一定滞后性。

功能性磁治疗是新型非创伤性且在围手术期即可进行的刺激神经肌肉系统的方法,其可穿透衣物、骨骼,到达深部4～5 cm的组织,反复激活肌肉活动,由此提升肌肉的耐力与力量[23]。本研究显示,在减轻患者并发症,提升其生活质量方面,围手术期即开始磁电联合治疗的试验组在改善尿失禁、便秘,特别是缓解疼痛方面优于电刺激治疗的对照组,且生活质量评分更高;此外,治疗后试验组盆底Ⅰ类肌电最大值明显高于对照组(P<0.05),对于位于深部的Ⅰ类肌,磁治疗产生的感应电场值比表面电刺激产生的值大得多,因此对于深层肌肉的刺激,磁治疗效果更好。磁线圈形成的磁场可穿透盆腔器官,刺激深部盆底肌肉和骶神经根,改变盆底肌肉群的活动,反复激活运动神经纤维与运动终板,在增加肌肉强度和耐力的同时抑制膀胱排空反射机制,提高控尿能力[24];磁刺激还可以通过协调直肠和肛门括约肌活动,增加肛管直肠角,耻骨直肠肌和盆底肌得到放松,同时通过刺激神经递质释放,调节肠肌丛神经节和神经元之间的连接,以促进结肠运动,从而缓解便秘[25];此外,骶部的高频磁刺激可通过影响支配盆底肌及盆腔器官的传入神经以缓解盆腔疼痛[26]。值得一提的是,磁刺激治疗能使患者增加对盆底肌的本体感受,感受盆底肌的收缩,使其更容易掌握正确的盆底肌锻炼方法,从而更加有效地提高后期盆底肌训练的质量,将术后盆底康复训练的效果最大化[27]。另外,磁刺激治疗安全、无痛、无创且易于操作,患者只需坐在治疗椅上即可完成治疗,实现在围手术期即开始进行康复锻炼,有利于缩短康复治疗的起效时间[28]。

有学者统计脱垂手术的平均复发率为36%[29],尽管多项研究表明重建术复发率低于其他术式[30],但其仍然是盆底手术医生的巨大挑战,也是亟待解决的临床问题。影响脱垂复发的因素包括过高的BMI、长期便秘、过重的体力活动、长期腹压增加、不良生活方式、初次手术时的家族手术史、阴裂大、盆底肌撕裂损伤及虚弱等[31],其中大部分都是可改善因素。本研究显示,试验组患者由于盆底肌肉得到更有效的锻炼,其治疗后12个月POP-Q明显优于对照组(P<0.05)。以上提示对于手术患者除了严密观察其手术成功率、近远期的手术并发症以外,应帮助患者建立更健康的生活方式以降低可改善因素导致的脱垂复发率,如减重、戒烟、积极治疗内科疾病及盆底肌肉锻炼等。

综上所述,本研究创新性地对盆底重建术后患者施行磁电联合盆底康复围手术期治疗,术后第11天开始在围手术期(疼痛高发和网片植入适应期)进行功能性磁治疗,术后第31天开始给予电磁刺激联合生物反馈治疗,结果显示磁电联合治疗患者肌力提升及不适症状缓解均优于单一电生物反馈治疗患者,表明该方法有效。但本研究仍存在一定的局限性,随访时间有限,未涉及干预的长期效果。