盆底肌训练防治孕产妇尿失禁的最佳证据总结

王 彤,彭玉娜,郭 路

(天津市第一中心医院产科,天津 300192)

尿失禁是孕产妇盆底肌功能障碍性疾病中较为常见、多发的疾病。研究显示,妊娠期尿失禁的发生率为9%～75%,产后尿失禁的发生率已超过20%[1-3]。尿失禁对患者的身心健康及性生活等方面产生负面影响[4-5]。盆底肌训练(pelvic floor muscle training,PFMT)被推荐为尿失禁保守治疗的一线干预方案[6-9]。尽管已有很多研究使用PFMT对孕产妇尿失禁进行干预,但是在关于PFMT预防或治疗女性尿失禁的研究中,PFMT的方案尚不统一、开始时机不明确、依从性较差、训练成果不能保证、医务人员进行健康宣教工作不完善等问题还待解决。 因此,本研究针对PFMT防治孕产妇尿失禁,检索国内外与之相关的临床决策、指南、系统评价等研究,形成最佳证据,为孕产妇尿失禁PFMT防治相关干预方案的选择和设计提供依据。

1 资料与方法

1.1 问题的确立

使用PIPOST阐述证据总结的具体问题[10],并结构化研究的循证问题。(1)研究对象(population,P):孕产妇;(2)干预(intervention,I):PFMT;(3)实施者或执行者(professional,P):临床医务人员(妇产科医生、护士、助产士等)和负责电子健康档案软件的信息技术(IT)专业人员;(4)结局(outcome,O):尿失禁发生率或发生风险、PFMT依从性或自我效能及生活质量(身体状况、心理状况及性生活状况);(5)证据应用场所(setting,S):医院、社区、诊所、家庭、会所;(6)文献类型(type of evidence,T):临床决策、证据总结、指南、系统评价、专家共识。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准:(1)研究人群为孕产妇;(2)研究内容包括PFMT防治尿失禁;(3)结局指标为尿失禁发生率或发生风险、PFMT依从性或自我效能、生活质量(身体状况、心理状况及性生活状况);(4)研究类型包括临床决策、证据总结、指南、系统评价、专家共识等;(5)文献语言为中英文。排除标准:(1)重复发表的文献;(2)信息不全的文献;(3)指南解析;(4)文献质量评价过低。

1.3 检索策略

根据6STransference模式[11],从金字塔顶端向底端进行检索,本文检索了英国医学杂志(BMJ)最佳临床实践、临床决策支持系统(UpToDate)、the Joanna Briggs Institute(JBI)基于医疗保健中心数据库、Cochrane Library、美国指南网、英国国家健康与临床优选研究所(NICE)网、澳大利亚国家健康与医药研究委员会、欧洲泌尿外科学会(EAU)指南网、PubMed、EMBASE、中国知网、Web of Science 、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方、维普数据库、医脉通。检索临床决策、证据总结、指南、系统评价、专家共识时,中文检索词包括“盆底肌训练”“盆底肌功能锻炼”“凯格尔训练”“保守治疗”“尿失禁”“女性”“孕妇”“产妇”,以中国知网数据库为例,检索式为:(盆底肌训练 OR 盆底肌功能锻炼 OR 凯格尔训练 OR 保守治疗)AND(女性 OR 孕妇 OR 产妇)AND(预防 OR 防治 OR 教育 OR 护理)。英文检索词包括“pelvic floor muscle”“pelvic floor muscle”“pelvic floor muscle enhancement”“Kegel movement”“PFMT”“PFE”“PFME”“physical training”“conservation management”“urinary incontinence”“ incontinence”“incontinence after maternal”“puerper*”“postpartum”“parturient”“maternity”“maieutics”。以PubMed为例,检索式为(“pelvic floor muscle training” OR “pelvic floor muscle exercise” OR “pelvic floor muscle strengthening” OR “Kegel’s Exercise” OR “PFMT”OR“PFE”OR“PFME” OR“physical exercise” OR“conservation managemen”) AND (“urinary incontinence”OR“incontinence”OR“incontinence after maternal”) AND (“puerper*” OR“postpartum” OR“parturient” OR “maternity” OR“maieutics”)。检索时间为建库至2022年9月15日。

1.4 文献质量的评价

采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREEⅡ)对指南进行评估[12],共23项,6个方面。将指南分成3个等级:6个方面的评分在60%以上为A级,30%～60%为B级,<30%为C级。使用系统综述评价工具2(AMSTAR2)对系统评价进行方法学评价[13],AMSTAR2不计算总分,重点考虑关键条目是否存在方法学偏倚,并根据系统评价的总体质量进行分级,包括高质量、中质量、低质量和极低质量。由两位研究者对文献进行质量评价。若评价过程中遇到分歧,第三位研究者参与分析讨论直至得出统一结论。

1.5 证据提取、汇总与分级

对纳入的文献进行逐篇精读,根据PIPOST对纳入的证据进行逐条提取,总结和综合类似的材料。在不同的资料来源发生矛盾时,应坚持高品质的证据优先权。利用JBI证据分级及证据推荐级别系统(2014版)对纳入的证据进行分级并确定推荐强度。对纳入的文献按照不同的研究类型分别采用JBI量性研究证据预分级标准和JBI质性研究证据预分级标准进行分级,并依据证据的FAME属性,分析证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性,确定证据的推荐级别。该过程由两位研究员独立完成分级[14],如遇分歧与有循证方法学经验的教师进行探讨,最终得出统一结论。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本特征

本研究纳入13篇[15-27]文献,包括2篇[15-16]临床决策,3篇[17-19]证据总结,3篇[20-22]指南,5篇[23-27]系统评价。文献筛选流程,见图1;纳入文献的基本特征,见表1。

图1 文献的筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价

2.2.1临床决策的质量评价

本文包括2篇[15-16]从UpToDate检索的临床决策, 2篇文献的形成流程严格、内容详细,并被直接收录。

2.2.2证据总结的质量评价

本文包括3篇[17-19]证据总结类文献,其中有2篇[17-18]来自JBI,1篇[19]来自中国知网。质量评价结果,见表2。

表2 证据总结的质量评价结果

2.2.3临床实践指南的质量评价

共有3篇[20-22]临床指南被列入本研究,分别来源于中国知网、EAU指南网、NICE网。质量评价结果,见表3。

表3 临床实践指南的质量评价结果

2.2.4系统评价的质量评价

本研究共纳入5篇[23-27]系统评价,其中2篇来源于Cochrane Library[24,26],2篇来源于PubMed[23,25],1篇来源于中国知网[27]。质量评价结果,见表4。

表4 系统评价的质量评价结果

2.3 证据汇总

汇总PFMT预防或治疗孕产妇尿失禁的证据,归纳为PFMT开始时机、尿失禁及盆底功能评估、人员与培训、PFMT方案、PFMT依从性、健康教育6个方面,最后得出了24条证据,见表5。

表5 PFMT预防或治疗孕产妇尿失禁的最佳证据总结

①:研究问题和纳入标准是否包括了PICO部分;②:是否声明在系统评价实施前确定了系统评价的研究方法,对于与研究方案不一致处是否进行说明;③:系统评价作者在纳入文献时是否说明纳入研究的类型;④:系统评价作者是否采用了全面的检索策略;⑤:是否采用双人重复式文献选择;⑥:是否采用双人重复式数据提取;⑦:系统评价作者是否提供了排除文献清单并说明其原因;⑧:系统评价作者是否详细地描述了纳入的研究;⑨:系统评价作者是否采用合适工具评估每项纳入研究的偏倚风险;⑩:系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源;:作meta分析时,系统评价作者是否采用了合适的统计方法合并研究结果;:作meta分析时,系统评价作者是否评估了每项纳入研究的偏倚风险对meta分析结果或其他证据综合结果潜在的影响;:系统评价作者解释或讨论每项研究结果时是否考虑纳入研究的偏倚风险;:系统评价作者是否对研究结果的任何异质性进行合理的解释和讨论;:如果系统评价作者进行定量合并,是否对发表偏倚(小样本研究偏倚)进行充分的调查,并讨论其对结果可能的影响;:系统评价作者是否报告了所有潜在利益冲突的来源,包括所接受的任何用于制作系统评价的资助。

3 讨 论

3.1 从循证的角度分析对孕产妇实施PFMT的开始时机

在JBI初级保健中心训练妇女在怀孕期间和产后的盆底肌肉的最佳实践实施项目[17]、2018年EAU报道尿失禁评价和非手术疗法[21]、2019年成人尿失禁指南[28]中均指出“产前和产后均应向女性推荐进行PFMT,并向其介绍PFMT的益处”,证据级别总体较高。有相关研究指出,进行PFMT时应考虑女性自身的意愿和状态,PFMT开始时间包括妊娠晚期、产后早期,以及患有轻症尿失禁和尿失禁时[18,29]。

3.2 从循证的角度分析尿失禁筛查评估及盆底功能评估的时机

证据提示,护士应利用相关评估工具对孕产妇开展尿失禁形成危险及盆底功能评估,以确定是否需要进行PFMT并提示相应注意事项,同时确定是否存在盆底功能障碍的风险,并在必要时提供转诊途径进行治疗。目前,随着“三孩政策”落实,孕产妇保健医疗服务事业快速发展,越来越多的医疗卫生部门开始重视评估孕产妇盆底功能及筛查尿失禁形成的风险,并将尿失禁形成风险及盆底功能评估工具嵌入信息系统,以促进该项工作快速高效发展[30]。通过量化指标来评判某一事物损伤的严重程度已成为风险管理理论的首要环节,目的是通过风险评估结果分析后续干预策略[31]。建议在临床上应用证据时,注重评估时机、评估质量及评估后结果落实。

3.3 合理科学的人员培训及PFMT贯彻落实是实施预防或治疗尿失禁的关键

规范培训和标准流程对于预防或治疗孕产妇尿失禁发生至关重要,提高护士为患者提供健康指导的能力是实施预防或治疗策略的基础。有研究指出,向医护人员提供一整套培训方案并建立PFMT标准化教育流程,培训完成后进行相应考核,可促进护士更好地为女性提供PFMT贯彻落实技能[29]。目前,尚无规范明确的PFMT锻炼方法[32],临床上关于PFMT具体实施的不确定性因素较多,如PFMT的强度、频率、持续时长、锻炼的体位、是否需要辅助工具等,缺乏足够的临床数据和专家共识。使用不同PFMT方案会影响孕产妇PFMT的效果及后续治疗,因此实施标准化PFMT方案十分必要。多数研究表示,PFMT持续时间不少于6周,才可改善尿失禁状态[33]。目前,无明确证据表明PFMT联合其他物理方式干预效果与单纯PFMT在缓解女性尿失禁严重程度上有差异[34],此仍存在争议。

报道PFMT运用到产后6～12个月效果的数据较少,且促进PFMT依从性的方法也较为缺乏。FITZ等[35]研究指出,可提供受监督的PFMT从而增加患者长期锻炼的依从性,推荐使用移动医疗应用程序中的音频指导进行PFMT可提高女性用户的自我效能感并保持PFMT依从性,或通过记录训练日记以保持女性锻炼的动力,从而提升女性在家进行PFMT的依从性。

3.4 基于需求和临床实际情况细化健康教育的形式与流程

本研究证据20～24强调为孕产妇提供PFMT健康教育对临床研究起着十分重要的作用。相关研究表明,医务人员联合互联网软件工程师设计相关移动医疗应用程序开展音视频指导;医护人员联合康复师开展视频+教育手册+开头指导+微信公众号推送+群组互动的教育模式,针对尿失禁概述、盆底功能及尿失禁现象评估、表现症状、预防保健策略等内容进行指导,可在健康教育的形式与流程取得较好成效[23]。孕产妇由于心理和生理的变化需要家人给予更多的关心与照顾,因此在开展健康教育时,需要对女性及家属实施同质化的健康教育,但关于如何提升孕产妇家属对盆底功能及尿失禁发生的认知度、关注度、参与监督落实程度等方面,仍是未来研究的关注方向。因此,应从建立完善的健康宣教形式与流程,促进女性掌握健康教育的内容。

综上所述,本研究总结目前国内外关于PFMT预防或治疗孕产妇尿失禁的最佳证据,涉及PFMT开始时机、尿失禁及盆底功能评估、人员与培训、PFMT方案、PFMT依从性、健康教育等6个方面,旨在促进医务人员遵照最佳证据规范孕产妇实践行为。考虑到女性对于尿失禁症状羞于表述的特点,建议在开展证据应用过程中应结合临床情景、关注女性心理变化、应用证据的促进与障碍因素、女性自身意愿和配合程度。同时,应关注PFMT的规范程度及PFMT依从性,以便推进证据的实施与落实,促进女性获益最大化,提高护理质量。