温和灸治疗肾阳虚衰型神经源性体位性低血压

周 媛，郝 丽，裴晓璐，关 丽，马海利，刘健玫，葛明月

（首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京 100010）

神经源性体位性低血压（neurogenic orthostatic hypotension，nOH）是一种临床神经系统退行性疾病[1]。多见于老年人，因为站立时可出现血压快速下降，患者临床表现主要为头晕，视力模糊，甚至晕厥，可严重影响患者生活质量，甚至发生摔倒、骨折导致死亡[2]。研究发现，该疾病多与患者的自主神经功能损害、低血容量、心血管疾病等多种因素相关[3]，西医学缺乏特异性治疗方案。中医学根据其临床表现可归属于“厥证”范畴，厥证为中医学常见病，患者多以突然昏倒、不省人事、四肢厥冷为主。《素问·厥论》中称：“厥之寒热者何也? 岐伯对曰：阳气衰于下，则为寒厥”；可见，中医学认为厥证多为阳气虚衰导致。本研究在临床中对32 例肾阳虚衰型神经源性体位性低血压患者应用温和灸治疗，以常规生活护理进行对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 试验设计经首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会同意（伦理号：2019BL-065-02），试验收集2019 年2 月－2022 年12 月，在首都医科大学附属北京中医医院针灸中心住院，符合纳入标准患者32例，应用随机数字表法随机分为治疗组和对照组，各16 例。治疗组男7 例，女9 例， 年龄41 ～80 岁，平均年龄（61.7±5.1）岁，平均病程（2.3±1.5）年；对照组男6 例，女10 例，年龄43 ～83 岁，平均年龄（57.2±7.7）岁，平均病程（1.92±1.3）年。2 组性别、年龄、病程经基线比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照第六版《神经内科学》[4]中神经源性体位性低血压诊断标准。患者厥病的中医诊断标准应用 《中药新药临床研究指导原则 （试行） 》[5]中的诊断标准。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：1）符合以上神经源性体位性低血压及厥病的诊断标准；2）经中医肾阳虚证型[6]评分，符合肾阳虚辨证者；3）年龄35 ～85岁，男女不限；4）经患者本人或委托家属签署知情同意书。 排除标准：1）对艾灸过敏不能耐受治疗者；2）患者伴有严重脏器功能障碍，不能接受治疗者；3）患者不能配合完成评估者。

1.4 脱落标准 1）患者不能耐受艾灸治疗； 2）因病情加重不能坚持治疗；3）试验过程中出现严重不良事件。

1.5 治疗方法 2 组患者都给予常规西医基础治疗，包括营养神经、降糖、降脂等，但不使用升压类药物治疗。治疗组使用温和灸疗法，取穴：肾俞、命门、腰阳关、气海、足三里。操作方法：操作者手持艾条，将点燃的火头距离穴位处皮肤2 ～3 cm，使局部有温热感而无灼痛。每穴位施灸10 ～15 min，至皮肤出现红晕为度。每日1次，治疗2周，共行温和灸治疗14次。对照组进行生活护理，包括：1）每日饮水量指导：患者入院后每日建议饮水量为1 000 ～1 500 mL，以达到足够的每日水合作用，确保血量的补充，同时记录患者每日出入量，保证心功能无影响。2）盐摄入量：患者入院后建议每日在正常饮食中加入2.3 ～4.6 g 的盐[7]。有心力衰竭或严重外周水肿风险的患者监测其症状是否恶化，如有变化，适当减低盐量摄入。3）非重力运动：入院后，患者每日完成床上静止的卧式蹬自行车锻炼40 次，分2 ～3 次完成，每日记录患者完成情况及次数。4）睡觉时头高位：患者入院后，将其病床抬高床头（通过在床垫下使用楔子，使床头比脚高15 ～20 cm）[8]，保持患者睡眠是头高脚低位。5）减少餐后活动：入院后，嘱患者在进食后不得马上下地活动，需休息1 h 后方可下地走路，同时监测患者血压变化。

1.6 观察指标

1.6.1 主要疗效评价指标 1）立卧位血压值：在治疗前及治疗中每日晨起早餐前为患者进行血压立卧位测量，分别记录卧位血压值、站立5 min 后复测血压值，记录患者收缩压及舒张压血压差。2）中医肾阳虚证候评分：在治疗前后应用中医肾阳虚证型量表对患者肾阳虚证候进行评估，进行对比统计分析。

1.6.2 次要疗效评价指标 1）跌倒次数：治疗前让患者回忆治疗前2 周内跌倒次数，治疗结束后记录患者治疗2 周内的跌倒次数，并进行对比。2）夜尿次数：治疗前及治疗中、治疗后记录患者每日夜尿次数，对治疗前后夜尿次数进行对比分析。3）日常生活活动能力：患者在治疗前及治疗后应用Barthel指数评分对患者日常生活能力进行评估，并进行对比分析。

1.7 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计软件，计量资料成正态分布且方差齐者以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α = 0.05。

2 结果

2.1 2 组治疗前后血压差变化曲线 如图1。2.2 2 组治疗前后立卧位血压差、跌倒次数、肾阳虚评分比较 见表1。

表1 2 组治疗前后立卧位血压差、跌倒次数、肾阳虚评分比较 （±s，n = 16）

表1 2 组治疗前后立卧位血压差、跌倒次数、肾阳虚评分比较 （±s，n = 16）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间收缩压差/mm Hg舒张压差/mm Hg跌倒次数/次肾阳虚评分/分治疗组治疗前38.13±6.7023.80±6.623.26±0.7036.08±4.72治疗后18.02±7.22#△14.31±8.02#△1.42±0.51#22.94±3.60#△对照组治疗前36.46±3.9024.63±7.014.14±1.4031.57±3.90治疗后32.12±4.0220.48±6.831.95±0.32#30.43±4.01#

图1 2 组治疗前后血压差变化曲线

2.3 2 组治疗前后夜尿次数、Barthel 指数评分比较 见表2。

表2 2 组治疗前后夜尿次数、Barthel 指数评分比较（±s，n = 16）

表2 2 组治疗前后夜尿次数、Barthel 指数评分比较（±s，n = 16）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别时间夜尿次数/次Barthel 指数评分/分治疗组 治疗前7.08±1.143.70±4.74治疗后6.36±1.260.01±6.46#△对照组 治疗前6.94±1.339.84±3.91治疗后6.13±1.643.36±5.74#

3 讨论

体位性低血压是老年人常见的临床疾病或症状，患者多由于心血管系统逐渐硬化，大血管弹性纤维减少，自主神经系统失调而出现[9]。且早期不易察觉，缺乏特异性治疗方案[10]。神经源性直立性低血压（nOH）是一种常见的因自主神经功能紊乱造成的患者不同体位变化出现血压异常[11]，神经源性体位性低血压发病率高，也一直是与患者死亡率增加有关[12]。nOH 患者症状常因药物治疗低血容量而恶化或内在心血管疾病等因素而加重[13]，症状和体征包括体位性头晕或晕眩，感觉昏厥，昏倒，有或没有晕厥。较少见的症状包括直立性认知功能障碍（自主神经功能障碍患者的执行功能方面可出现障碍，可能是因为短暂性额叶灌注不足），精神迟钝，全身无力，颈部疼痛或枕下和颈旁区域不适或呼吸暂停（站立时呼吸困难）[14]。在治疗时，西医学认为一旦患者被诊断为体位性低血压，治疗的目标不应该是使站立血压正常化，应该是减少症状加重（尤其是跌倒），延长患者站立时间，提高病人的生活能力，提高在日常生活活动的独立性自主性[15]。因此，在评估患者治疗效果时，除了观察患者血压变化，还应重点关注患者跌倒情况发生率，患者日常生活能力等，定期对患者进行评估。

因该疾病临床表现以突发昏厥、摔倒后由于血压恢复患者可即刻苏醒，属于中医学“厥证”范畴，《张氏医通》记载：“论得寒厥之由，以其人阳气衰，不能渗荣其经络，阳气日损，阴气独在，故手足为之寒也。”临床中肾阳虚为老年人的常见证型表现，《素问·生气通天论篇》指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，说明阳气在人体生长衰老及疾病发生中的重要作用。

本研究基于肾阳虚证候基础，对32 例神经源性体位性低血压患者应用温和灸进行干预治疗，以生活护理进行对照，温和灸为我科室常用治疗方法，对各种因阳气虚损导致的痛症及痿病治疗效果明显，艾灸为中医传统疗法，具有很好的温阳升提功效[16]，临床多用于治疗各种阳气虚损、寒邪内侵类疾病。肾俞为肾经背俞穴，命门、腰阳关均为督脉穴位，三穴都是临床补肾温阳的常用穴位，有很好的补益肾气、肾阳的作用；气海为任脉穴位，有益气升提功效，临床多用于虚损及中气下陷类疾病的治疗，临床多用灸法；足三里为足阳明胃经穴位，有健脾益气的作用，也是人体的补虚要穴，这几个穴位合用可起到补肾温阳，益气升提治疗作用。生活护理一直是临床中治疗体位性低血压的重要手段，临床中如患者得到正确的护理，对于其疾病控制及生活能力提高也有着重要的作用。

本研究中，应用温和灸治疗获得很好的治疗效果，经统计，治疗组患者立卧位血压差、中医证候积分、日常生活能力评分较治疗前均明显降低，结果表明，温和灸疗法可以通过温阳升阳明显提高患者立卧位血压差，改善患者临床症状，同时对于肾阳虚衰的证候也有明显改善作用，患者治疗后日常生活能力较前提高，表面温和灸治疗可以有效提高神经源性体位性低血压患者生活质量。但与对照组比较跌倒次数、夜尿次数虽较前减少，但与对照组比较不具有统计学差异，考虑原因与患者住院后护理及陪护加强，且下地活动减少，跌倒风险明显降低有关，可通过远期随访对患者跌倒情况进一步分析，患者夜尿次数无差异性，考虑患者住院后生活护理限制液体摄入，增加了床上锻炼，这些锻炼也可明显改善患者排尿功能，因此夜尿次数较治疗组无明显差异性。但由于患者例数仍偏少，远期随访不够，临床仍需要进行进一步的研究明确温和灸对神经源性体位性低血压的治疗效果。