基于象思维解析中医对慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”的认识

李 萍，李 园，苏泽琦，林 洁，丁 霞*

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院，北京 100029；3.北京中医药大学，北京 100029）

“象思维”源于《周易》，其显著特点就是“象”的流动和转化[1]，从而构成其整体性和动态性。它不仅是中医学重要的理论基础，同时也是中医临床诊疗不可或缺的思维方式。基于此，从“象思维”视域探析慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”过程，通过“象”的变化推演其病理动态变化过程中病机、病位的演变，并据此提出治疗策略，为临床应用中医药积极干预慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”提供新的思路，同时也为增进象思维在中医学中的应用和理解提供参考。

1 观物取象——慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”中象的内涵与外延

“象思维”与中国古代文化密切相关。自西周时期《左传·僖公十五年》所述“龟者，象也”，到战国时期《周易·系辞上》所载“易者，象也”“象”的涵义逐渐从占卜系统的“龟象”发展到了哲学层面，奠定了“象思维”的基础。《周易·系辞下》曰：“古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情”，通过八卦的卦象取自于天地万物的物象，提出了“观物取象”的方法。

“观物取象”是中医学诊疗活动中非常重要的步骤，是指医者通过直观获取的资料以诊察病情的方法[2]。“象”之涵义可以指“象数”。国医大师王琦院士曾提到中医原创思维方式是“取象运数”，其中象是事物表达于外的客观现象和主观体悟，数则包含定量与定性之数，是可测量的、可量化的[3]。张其成教授亦指出：“象思维需要修补，关键在于落实精化和量化的程度”[4]。可见“取象”与“运数”是密不可分的，二者共同组成了中医的思维方式。提示医者在“取象”的同时，要注意到人体的生理、病理之象需要精化和量化。因为“数”的排列序贯，能将数个独立的“象”，序贯成整体的“象”，从而共同体现中医的动态性和整体性[5]。在慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”中，萎缩、肠化、异型增生等不同病理阶段随着病情的进展，连接而成“炎癌转化”过程；病理切片上所能观测到的象及其量化程度能提示病情严重程度，如以“胃固有腺体减少”这一征象来判定胃黏膜萎缩，严重程度则按减少程度划分：减少不超过原有的1/3 定为轻度，1/3 至2/3 之间定为中度，超过2/3 定为重度[6]；此外，是否伴有不同程度中性粒细胞浸润、淋巴细胞聚集等分别提示活动性炎症程度和慢性炎症程度之象，也是判断患者病情状态、预估预后的重要依据。

“象”之涵义亦是“征象”，所谓“有诸于内，行诸于外”，患者表现于外的征象往往能反映机体内部的变化，因此，在临床中应广泛获取疾病的“征象”。对于慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”患者，常规中医四诊所获取的信息中，舌象是需要重点关注的征象。“舌为脾胃之外候”“苔为胃气之根”，舌象既有助于判断患者之证候，亦有助于直观判断患者目前属于慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”的具体阶段。如本课题组前期开展的一项调查了3 637 例慢性胃炎患者的多中心、大样本、观察性临床研究，明确了慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”过程中不同病理阶段舌象类型的分布规律，并提出在“炎癌转化”中虚者以胃阴不足、脾胃虚弱为主[7]。同时，结合现代诊察技术，还应对望诊范畴进行拓展以获取更多的临床征象，如利用胃镜和胃黏膜组织病理染色所观察到的胃黏膜之表现，有助于判断慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”中患者病情的严重程度。国内外公认的木村-竹本分型、OLGA/OLGIM 分级分期系统，都是将慢性萎缩性胃炎的程度细分了不同等级，用以提示其向胃癌进展的风险，在临床上广泛应用[8]。作为中医界较早倡导并应用胃镜的前辈，全国名中医田德禄认为“胃镜是望诊之延伸”，即胃镜下胃黏膜之征象还有助于判断患者临床证候，并提出萎缩性胃炎患者胃镜下黏膜呈现苍白淡暗、黏膜变薄、血管网显露的特征，同时舌象以淡舌多见，常见气阴两虚型[9]。可见对于慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”的患者，临床上应广泛综合能观察的“象数”以及“征象”内涵，从而全面诊察患者之病情。

2 立象尽意——慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”临床“象”的变动规律

“立象尽意”源于《周易·系辞上》：“书不尽言，言不尽意……圣人立象以尽意”，当文字、言语无法表达内心之意，通过“立象”以表达事物性质及深层规律。“立象尽意”作为象思维重要组成部分，是通过所采集的象以共同表达人体深层隐晦又复杂丰富的疾病发生、发展之规律。慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”病程漫长、机制复杂，临床症状具有不典型性，正需要深入分析其病因病机以抓疾病之内涵。

取象求因，就是根据各种外在之现象以推求其所发生之病因和病机。《素问·至真要大论》提到“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”，表明病因不止六淫邪气，以六气特点“化”和“变”之象亦可归为病因。胃居中焦，《灵枢·营卫生会》中提到“中焦如沤”，沤者，久渍也，长久浸泡之意。水谷入胃，有赖于胃液之浸渍，胃腑需润，阴液用之为常，方可保证胃行使其受纳与腐熟之功能。慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”各阶段均存在胃黏膜固有腺体减少的情况，腺体数量和功能的完备是胃液分泌的前提条件，腺体不足，则泌酸功能、黏膜保护因子分泌功能、消化食物功能均有所下降。胃液属阴，胃液不足，则胃阴不足，胃之功能异常。可见慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”患者，常以胃阴不足为核心病机，而胃阴的减少是促使其发展的关键因素。

所谓“医者，易也”，中医理论根植于中国传统文化，通过探寻《周易》卦爻辞意，亦能从侧面反映出中医理论。既往有学者提出，可从六十四卦之“坤卦”理解脾胃之功能[10]。在卦爻发展过程中，易学家京房提出的纳甲法占据了重要地位。纳甲法是将六十四卦分为八宫、配以五行，每卦中各爻纳甲后另配有与本宫卦五行的生克情况，从而用以探究万物变化之理的方法[11]。“坤卦”爻象中，以乙卯木为官鬼爻，官鬼爻通常是一卦中最易变动的一爻，一爻变则卦变，可见对于“坤卦”，木之属性最易发生变动，由此也有助于理解肝木易变，影响中焦脾胃之土变动的涵义（见图1）。慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”的首要病位是胃，脾与胃相表里，常相互影响，并连及于肝。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，肝之疏泄失常，横逆中焦，可使脾失健运，运化无力，胃失其和降，胃气上逆，肝、脾、胃三脏气机不畅。“气为血之帅”，气机不畅而致血行不利，血停而瘀生，气脉闭塞亦致津液聚湿而成痰，痰瘀并存，相互交结，易成毒邪。现代研究提示，痰毒的内环境，包括信号传导异常、细胞黏附分子等物质基础，能够促进胃癌的发生[12]。血瘀常见于微循环障碍，具有毛细血管袢走形改变、局部血流速度减缓等表现。有学者提出VS分型系统以诊断胃早癌、鉴别微小胃癌及判断病变边界，该系统分型就是以内镜下毛细血管和微血管的形态学表现为重要参考依据[13]。整体来看，慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”以胃阴逐渐不足之虚象变动为核心病机，并兼杂产生气滞、血瘀、痰毒等“标实”的病理产物，病理产物之间又会相互影响，并进一步加重本虚，致使整体呈现虚实夹杂之象。

图1 “坤卦”六爻爻象

3 取象比类——基于“象”的慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”动态防治策略

在中医“象思维”过程中，除观物取象、立象尽意外，取象比类也是重要思维模式，尤其能用于确立疾病的治法治则。取象比类是从自然或生活属性中取象而成，使人体顺应自然及生活属性，从而促使人体恢复或趋向正常。清代医家吴鞠通以水涨则船行的现象为启发，用滋阴生津之法治疗津液不足之证，提出“增液行舟”的治法，这是取象比类思维在治法中的具体体现。

在慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”临床干预中，首要紧抓核心病机，兼顾病理产物对疾病的影响。对于胃阴逐渐亏虚，强调甘凉濡润为治疗大法。如《尚书·洪范》提到“土爰稼穑。稼穑作甘。甘味生于百谷……土性甘”，将甘味与土相比类，《素问·至真要大论》又提到“甘先入脾”，明确了甘味属脾土，这也是取象比类的具体应用。吴鞠通在《温病条辨》注解曰“欲复其阴，非甘凉不可”，并提出代表方益胃汤。现代药理研究提示，益胃汤能通过抗炎和抗幽门螺杆菌，促进胃黏膜修复，发挥治疗慢性萎缩性胃炎的作用[14]。国医大师路志正教授在治疗慢性萎缩性胃炎时亦强调要顾护胃阴[15]，足见养胃阴在慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”中的重要作用。《类证治裁》有云：“胃宜降则和者，非辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已”，胃喜润恶燥，主通降，为水谷之海，胃阴不足时，以甘凉濡润养胃阴，使胃保持润泽状态，方能受纳腐熟水谷并使之通降，将水谷精微向下传导，由此提示其中蕴含的滋养胃阴，能助胃恢复纳运通降功能之意。

慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”过程中，胃、脾、肝三脏气机不畅。胃主降，胃气宜降，可用紫苏梗、紫苏子、木香、砂仁以治。从药物升降浮沉之象来看，木香取自根部，药材根部以下降为主，提示木香行气之效主要在降气；紫苏梗取自药材茎部，中间髓部疏松或脱落，《药品化义》言其有“使郁滞上下宣行……疏气而不迅下”之作用，能理气宽中；砂仁、紫苏子皆取自干燥果实，质重，“诸子皆降”，二者均有降胃气之功。脾主升，调畅气机还应考虑健脾益气以升，如黄芪、白术、太子参三者味甘，甘属土、入脾，《本草纲目·升降浮沉》提到“酸咸无升，辛甘无降”，味甘者，多主升浮，故黄芪、白术、太子参有升脾气功效。肝喜升发，主疏泄，肝气宜疏，但谨防耗气伤阴，可选用香橼、玫瑰花等相对平和之品。香橼性辛，辛味能行、能散、主升，玫瑰花以花蕾入药，“诸花皆升”，故香橼、玫瑰花均能升发、条达肝气。调畅慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”之气机，应同时兼顾降胃气、健脾气、疏肝气。此外，对于病理产物血瘀，常用丹参、赤芍，二药味苦，《黄帝内经》提到“苦入心”“诸血者，皆属于心”，故二者作为治血之药可用以活血化瘀；此外，“五色入五脏”，丹参、赤芍之“丹”“赤”与血同色，故能入血发挥作用，这亦是取象比类的应用。及至疾病发展至中后期，可见痰瘀交织之毒邪积聚，常用白花蛇舌草、蒲公英等具有解毒功效的苦寒之品。

此外，结合慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”动态变化的特征，应注意采取分阶段防治结合的策略。如在“炎癌转化”早期阶段，病情变化缓慢，发展周期较长，应以“既病防变”为主，常规避免不节、不洁之饮食习惯，调整起居，调畅情志，关注其特殊征象并及时处理，如发现幽门螺杆菌感染当及时治疗，做到防中有治；在“炎癌转化”中后期，出现肠化生，尤其是异型增生的征象时，应采取积极的干预措施，同时强化定期随访、调节生活习惯等日常养护，以阻断或延缓进展、逐渐逆转，做到治中有防。

4 总结与展望

中医学对“象”的感悟是以“象”的形式来认识宇宙蕴含的生生之道和生命过程。正如我们从“象思维”的视域下认识慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”，就是通过各种“象”来全面认识该疾病发展变化的过程。据此，我们提倡在诊疗过程中重视“象思维”，并应从重视“观物取象”开始，拓宽四诊思路，如望诊在原有基础上延伸到胃镜象、病理象，以全面获取慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”的临床资料。进而通过“立象取意”“取象求因”解析出慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”核心病位——胃、脾、肝，推演出胃阴逐渐不足这一核心病机，兼有气滞、血瘀、毒邪等病理产物。更进一步受“取象比类”之启发，提出分阶段防治结合的治疗策略，治疗时以“甘凉”调养胃阴为治疗大法，兼顾降胃气、健脾气、疏肝气，共同调畅气机，勿忘化瘀、解毒，谨防其病理进展。“象思维”在中医临床中的应用不仅可以为我们提供更多元的疾病诊察视角，同时也能指导我们更加精准地进行病症的诊断和治疗。此次笔者应用“象思维”解析慢性萎缩性胃炎“炎癌转化”过程，希望能够为认识“炎癌转化”、防治“炎癌转化”提供新的思路，也为“象思维”在中医药领域的应用提供借鉴。