以合并肺孢子菌肺炎为例探讨新型冠状病毒感染的鉴别诊断及中西医治疗

孙 郡，马 晶，薛崇祥，田传玺，周 凌，张湘苑，周丹妮，张传涛，李修洋，马红霞，弋中涛

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.北京中医药大学，北京 100029；3.甘肃中医药大学，兰州 730000；4.成都中医药大学，成都 611137；5.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；6.新疆医科大学附属中医医院，乌鲁木齐 830000；7.新疆医科大学第八附属医院，乌鲁木齐 830013）

新型冠状病毒感染（简称新冠感染）的症状表现有发热、干咳、乏力等，有慢性基础病者容易发展为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征甚至多器官衰竭[1]。卡氏肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia,PCP），是艾滋病患者最常见的机会性感染，发病率高达70%～80%[2]，多以亚急性进行性呼吸困难起病，伴干咳或少量痰，2 ～3 个月后可发展为重症肺炎；而机体免疫功能正常的人群感染后通常成为病原菌的携带者和传播者，发病者罕见。PCP 的致病特点与中医“伏邪”理论类似，肺孢子菌可归于“伏邪”之属[3]。

当新冠感染和PCP 同时发生时，鉴别诊断显得尤为重要。本篇2 个案例是国家新冠感染中医医疗救治专家组参与救治的PCP 合并危重型新冠感染的艾滋病患者，现将诊疗经过报道如下，以期为临床诊治此类患者提供借鉴思路。

1 病例介绍

病例1：患者，男，44 岁，体质量49 kg，离异。以咳嗽、咳痰、胸闷2 个月伴加重为主诉入院。患者2022 年11 月5 日如厕时突感胸闷气憋加重伴头晕，摔倒于地，急送当地某医院ICU 住院治疗。胸部CT 示：双上肺多发肺大疱，双肺弥漫性磨玻璃样改变并渗出（图1-A），考虑间质性肺炎、重症肺炎。具体治疗不详。因病情未见明显好转，于11 月7 日由120 救护车转至某三级医院。患者既往有冶游史，但未行HIV 相关检测，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认输血史。完善检查提示：HIV 抗体初筛阳性，新冠病毒核酸阳性。遂于2022年11月8日转入定点医院接受治疗。入院时查血常规：白细胞计数10.39×109/L，红细胞计数4.29×1012/L，血红蛋白121 g/L，血小板368×109/L，中性粒细胞比率94.10%，淋巴细胞比率3.90%；C 反应蛋白31.62 mg/L；红细胞沉降率：33.00 mm/h；心肌酶谱：肌酸激酶88.08 U/L，肌酸激酶同工酶22.97 U/L，乳酸脱氢酶498.23 U/L，肌红蛋白318.6 ng/mL，肌钙蛋白Ⅰ0.09 ng/mL；血凝试验：活化部分凝血酶时间20.90 s，纤维蛋白原含量5.30 g/L，D-二聚体2.79 mg/L，抗凝血酶Ⅲ 123.30%；人类免疫缺陷病毒抗体阳性；（1,3）-β-D-葡聚糖检测124.04 pg/mL；辅助性T 细胞（CD4＋）85 个/μL。心电图示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，部分导联T 波倒置。心脏彩超示：主动脉硬化并主动脉瓣关闭不全（轻度）。吸氧下动脉血气分析：pH 7.55，PCO231 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），PO2139 mm Hg，HCO3－27.1 mmol/L，BE 5.1 mmol/L，SO299%。入院诊断：新型冠状病毒感染（危重型）；呼吸衰竭；心功能不全（NYHA 分级：Ⅲ～IV 级）；初步诊断为艾滋病、PCP。入院后给予西医治疗：无创呼吸机辅助通气PSV 模式，氧浓度50%；口服奈玛特韦片300 mg 联合利托那韦片100 mg，每日2 次，抗新冠病毒治疗；口服复方磺胺甲噁唑片，每次1.44 g，每日4 次，盐酸克林霉素注射液0.6 g（100 mL）静脉滴注，每日3 次，抗孢子菌治疗；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，每次30 mg，每日2 次，以调节免疫。同时结合中医辨证论治。

图1 病例1 胸部CT 变化

2022 年11 月9 日初诊：患者神志清，精神差，体温36.5℃。胸部CT 示：双肺弥漫性间质性改变并渗出、部分实变，考虑合并新冠感染所致，双肺多发肺大疱（图1-B）。症见：气短，咳嗽少痰，痰黏不易咳出，纳差，便秘，8 日腹泻1 次呈黄绿色，小便色深黄，舌质红，苔黄厚腻，舌体有裂纹，脉象弱滑数。中医诊断为疫病（疫毒闭肺证）。治以宣肺解毒，通腑泄热。予麻杏石甘汤、宣白承气汤和小陷胸汤加减，处方：蜜麻黄8 g，生石膏30 g，燀苦杏仁15 g，生甘草10 g，全瓜蒌30 g，生大黄10 g，黄连片15 g，法半夏10 g，薏苡仁30 g，赤芍30 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g。3 剂，每日1 剂，水煎，早晚各1 次温服。

2022 年11 月12 日二诊：患者神志清，精神欠佳，体温36.6℃。症见：咳少量痰，乏力气短，口干渴，昨日和今日大便各1 次，小便正常，舌质淡，色暗红，苔白腻，脉细滑数。辨证为热入营血，气阴两虚夹湿。治以清热凉血，益气养阴，兼以祛湿。予竹叶石膏汤加减，处方：牡丹皮15 g，赤芍30 g，生地黄30 g，淡竹叶10 g，石膏30 g，薏苡仁30 g，太子参30 g，法半夏10 g，麦冬15 g，生甘草10 g。5 剂，每日1 剂，水煎，早晚各1 次温服。停用奈玛特韦片/利托那韦片，甲泼尼龙琥珀酸钠改为每次30 mg，每日1 次注射。

2022 年11 月13 日，胸部CT 提示双肺炎症渗出较前片略有吸收（图1-C），无创呼吸机氧浓度已下调至30%，改为高流量吸氧（流速40 L/min，氧浓度45%），中间间断无创呼吸机辅助通气帮助肺复张。

2022 年11 月17 日三诊：患者神志清，精神可，偶有发热，体温36.5℃。刻下症见：咳嗽、乏力、口干渴较前好转，饮食睡眠可，二便正常，舌、脉同前。继续服用12 日原方3 剂，甲泼尼龙琥珀酸钠注射调整为口服醋酸泼尼松片，每次0.2 g，每日1 次。2022年11 月18 日，胸部CT 提示双肺炎症渗出较前片明显吸收（图1-D）。

2022 年11 月20 日四诊：患者神志清，精神可，体温36.6℃，无咳痰，无心慌，自觉仍气短，鼻涕中带血丝，大便不干，每日1 次，晨起尿黄赤，舌痛，舌面有溃疡，舌质绛红，苔黄白厚腻，脉象濡细数。辨证为气营两燔，气虚夹湿。治以清气凉血，活血益气化湿。予清瘟败毒饮加减，处方：牡丹皮30 g，赤芍60 g，生地黄30 g，水牛角30 g，石膏30 g，广藿香15 g，防风10 g，栀子10 g，甘草片15 g，升麻30 g，葛根15 g，生黄芪30 g。5 剂，每日1 剂，水煎，早晚各1 次温服。保持原有西医治疗。

2022 年11 月23 日查血细胞分析：白细胞计数5.02×109/L，红细胞计数3.32×1012/L，血红蛋白94 g/L，中性粒细胞比率89.60%，淋巴细胞比率7.40%。患者2022 年11 月24 日和25 日连续2 日新冠核酸检测均为阴性，胸部CT 显示双肺炎症较前明显吸收，症状明显好转，各项化验指标明显改善，遂停用免疫调节药物。符合国家卫生健康委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版修正版）》转院进一步隔离康复治疗，于2022 年11 月25 日转黄码医院继续治疗。

病例2：患者，男，45 岁，体质量75 kg，艾滋病病史6 年余。2022 年11 月24 日以“间断气短伴呼吸困难4 月余，加重2 d”为主诉入院。家属代诉患者于2022 年7 月13 日因“气短伴呼吸困难”就诊于某胸科医院，诊断：宿主免疫缺陷相关性肺炎，具体治疗不详，症状好转后出院。患者抗“艾”药物中断20 余日。2022 年11 月3 日患者再次出现气短伴呼吸困难，就诊于某二级医院，查肺部CT 示：间质性肺炎，未进一步检查治疗。2022 月11 月10 日因上述症状频发就诊于某三级医院，诊断为重症肺炎，同时新冠核酸检测阳性，患者及家属拒绝住院治疗，自行返回家中。2 日前患者上述症状加重，并伴咳嗽、咳痰，气喘憋闷明显，颜面及口唇紫绀，至某三级医院急诊。入院查血细胞分析：白细胞计数12.28×109/L，血红蛋白190 g/L，血小板103×109/L，中性粒细胞比率90.30%，淋巴细胞比率6.90%；肌钙蛋白T 0.016 ng/mL；D-二聚体8.61 mg/L；降钙素原0.24 ng/mL；外周血氧饱和度20%。肺部CT 示：双肺明显实变，伴肺大疱（如图2）；床旁胸部CT 示：双肺多发片状渗出实变。吸氧下动脉血气分析：PCO265 mm Hg，PO295 mm Hg。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认输血史。入院诊断：新型冠状病毒感染（危重型）；Ⅱ型呼吸衰竭；艾滋病；宿主免疫缺陷相关肺炎；初步诊断为PCP。入院后予西医治疗，由于无创呼吸机辅助通气效果不佳，25 日改为气管插管，呼吸机辅助呼吸SIMV 模式，氧浓度60%；人免疫球蛋白静脉滴注，每次20 g，每日1 次，新冠康复者血浆静脉滴注，每次200 mL，每日1 次，连续2 d，以抗新冠病毒治疗；注射用醋酸卡泊芬净，每次50 mg，每日1 次，首日70 mg；口服复方磺胺甲噁唑片，每次1.92 g，每日4 次，以抗孢子菌治疗；注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠静脉滴注，每次4.5 g，每日4 次，注射用更昔洛韦，每次0.375 g，每日2 次，以抗病毒治疗；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，每次30 mg，每日2 次，第6 日改为每次30 mg，每日1 次，第11 天改为每次15 mg，每日1 次，至治疗结束，以调节免疫；配合肌松、镇静、祛痰治疗。同时结合中医辨证论治。

图2 病例2 胸部CT（11 月24 日）

2022 年11 月25 日初诊：患者镇痛镇静状态，体温：36.8℃，心率：每分钟96 次，呼吸频率每分钟22 次，血压：112/68 mm Hg，大便失禁，消瘦。中医诊断为疫病，疫毒闭肺，肺气喘脱，治以宣肺化痰，益肺平喘，予厚朴麻黄汤合小陷胸汤加减，处方如下：厚朴15 g，炙麻黄12 g，石膏30 g，炒苦杏仁9 g，清半夏12 g，干姜12 g，细辛3 g，瓜蒌15 g，黄连9 g，赤芍12 g，木香6 g。3 剂，颗粒剂，每日2 次，220 mL 水冲，口服。

2022 年11 月27 日二诊：经专家讨论后，更改患者处方，给予益气养阴，清肺化痰，解毒通络之子龙宣白承气汤加味，处方如下：西洋参30 g，北沙参45 g，山萸肉30 g，杏仁9 g，全瓜蒌30 g，生大黄9 g，葶苈子30 g，地龙30 g，土茯苓30 g，川连15 g，生姜30 g。3 剂，颗粒剂，每日2 次，分3 ～4 次鼻饲。

2022 年11 月30 日三诊：患者当前呼吸机维持治疗，氧浓度下调至55%，血氧饱和度维持在92%左右。加用胸腺法新皮下注射，每次1.6 mg，每周2 次，以增强免疫；口服比克恩丙诺片（每片含比克替拉韦钠50 mg、恩曲他滨200 mg、富马酸丙酚替诺福韦25 mg），每次1 片，每日1 次以抗病毒治疗。患者情况较前好转。舌红苔白腻，脉弦滑偏数。治以益气养阴，清肺化痰，解毒通络。予子龙宣白承气汤加味，处方如下：西洋参15 g，北沙参30 g，山萸肉15 g，杏仁9 g，全瓜蒌15 g，生大黄4.5 g，葶苈子15 g，地龙15 g，土茯苓30 g，川黄连9 g，生姜15 g。3 剂，颗粒剂，每日2 次，分3 ～4 次鼻饲。

2022 年12 月3 日四诊：患者持续镇痛镇静状态，间断性俯卧位通气，口气管插管合呼吸机辅助呼吸，氧浓度50%，指脉氧饱和度在95%，体温36.5℃，舌脉同前。肺部CT 示：双肺弥漫磨玻璃渗出实变较前有所吸收。处方如下：西洋参15 g，北沙参30 g，山萸肉15 g，杏仁9 g，全瓜蒌15 g，浙贝12 g，葶苈子30 g，地龙15 g，赤芍15 g，桔梗9 g，川芎15 g，厚朴9 g，紫菀9 g，款冬花9 g，青蒿15 g，桑白皮15 g。5 剂，颗粒剂，每日2 次，分3 ～4 次鼻饲。

2022 年12 月8 日五诊：患者持续镇痛镇静状态，间断性俯卧位通气，口气管插管合呼吸机辅助呼吸，SIMV 模式，潮气量300 mL，频率18 次/分，氧浓度50%，呼气末正压10 cm H2O。指脉氧饱和度95%，体温37.5℃，动脉血气分析：pH 7.42，PCO261 mm Hg，PO263 mm Hg，BE 13.3 mmol/L。舌脉同前，方药同前。

2022 年12 月9 日六诊：患者神志呈昏迷状态，呼之不应，口气管插管合呼吸机辅助呼吸，SIMV模式，参数设置同前，氧饱和度81%。查BP：67/38 mm Hg，P：每分钟112 次，双侧瞳孔不等大，左侧2 mm，右侧4 mm，对光反射消失，双下肢轻度浮肿。动脉血气分析：pH 7.13，PCO288 mm Hg，PO239 mm Hg，BE-2.1 mmol/L。持续使用大剂量血管活性药物。20:20 心电监测示，P：每分钟45 次，BP：51/37 mm Hg，心率进行性下降至每分钟20 次，立即给予肾上腺素静推，同时予持续胸外按压，反复静推肾上腺素强心，静推多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素大剂量泵入维持循环。患者心率下降为零，查大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，血压测不出，心电活动消失，呼吸停止，于2022 年12 月9 日20:50 时宣布临床死亡。

2 讨论

目前国内艾滋病合并PCP 并感染新冠肺炎的患者文献报告仅10 余例，且多为新冠肺炎的疑似病例或误诊病例，确诊者微乎其微[4-6]。以上2 例患者就诊时间接近，且都确诊新冠肺炎。虽然由于医疗条件所限无法开展针对肺孢子菌的病原学诊断，但治疗效果能够证实初步诊断为PCP 的正确性。对初步诊断为PCP 的依据总结如下[7-8]：1）原发病：病例1 患者高度疑似感染HIV，病例2 患者已确诊HIV 感染6 年余。2）临床表现：均有胸闷气短、咳嗽、少痰、进行性呼吸困难的表现。3）影像学表现：与新冠肺炎以肺外带为主的磨玻璃样渗出不同，以上2 例患者表现为双肺弥漫性磨玻璃样改变并渗出，继而出现间质性改变，是PCP 最常见的影像学表现。4）病例1 患者的辅助性T细胞、（1,3）-β-D-葡聚糖、乳酸脱氢酶的检测结果亦可作为诊断依据。2 例患者病情危重，在治疗上，西医用对症治疗方法，其中抗PCP治疗可以看做针对“伏邪”，去除病因；同时配合中医中药治疗，诊疗过程中均用到（子龙）宣白承气汤为底方，清肺解毒法贯穿始终，待病情好转后，不忘益气养阴，扶助患者正气。

病例1 患者初诊时咳嗽少痰，痰黏不易咳出，便秘，小便色深黄，舌质红，苔黄厚腻，脉象弱滑数。治以宣肺解毒，通腑泄热。此阶段在肺失宣肃、郁而化热的同时，由于肺与大肠相表里，大肠腑不通的问题同时存在，故予宣白承气汤进行加减。患者9 日晚开始服药，服1 剂半后，排出大便。第2 日又排出大便1 次，腑气得通，咳嗽、咳痰的症状也有所改善。二诊和三诊时，肺部炎症得到改善，但仍有余邪，同时有乏力气短、口干渴等气阴两虚的症状表现。故予竹叶石膏汤为底方以清热生津，《温热论》中言：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、阿胶、赤芍等物”，故用牡丹皮、赤芍、生地黄清血分热，合用薏苡仁、太子参、法半夏等健脾祛湿化痰。四诊时，患者症状减轻，舌痛，舌面溃疡，舌质绛红，舌苔黄白厚腻，邪气外出达表，加用栀子、升麻、葛根清热透邪、辛凉疏表，考虑患者正气本虚，加之疫毒侵袭，虽邪减但正气更衰，在驱邪的同时，酌加防风、生黄芪、甘草以益气补虚，注意预后。

病例2 患者入院即镇痛镇静状态，气管插管合呼吸机辅助呼吸，舌红苔白腻，脉弦滑偏数。此阶段疫毒闭于内，肺气喘脱于外，治以益气养阴，清肺化痰，解毒通络。加之肺与大肠相表里，触之患者腹部柔软，并非阳明腑实证，但牢记逐邪勿拘结粪，故可予子龙宣白承气汤进行加减。方用西洋参、北沙参、山萸肉合用以益气养阴固脱；生石膏、杏仁、全瓜蒌合用以清热化痰，宣肺开闭；葶苈子、地龙二者共奏宽胸化痰通络之功；生大黄通腑泄热排毒；土茯苓、川黄连清热化湿解毒；生姜防治过用苦寒败胃。三诊时患者肺部CT 示：双肺弥漫磨玻璃渗出实变较前有所吸收。但考虑到患者整体上还存在气少津伤的表现，故后续在原方基础上进行药味加减调整。由于患者身体羸弱，久病虚劳，加之继发感染，12 月9 日，患者病情开始恶化，呈昏迷状态，呼之不应。心电监测示，P：45次/分，BP：51/37 mm Hg，心率进行性下降至每分钟20 次，进行积极抢救后，最终宣布临床死亡。

3 小结

病例1 患者的成功抢救得益于三家医院首诊医生及时发现艾滋病合并PCP、新冠感染，准确使用抗PCP 及抗新型冠状病毒药物，同时亦得益于中医专家组的宝贵指导、辨证施治，中西医携手得以救治成功。然由于条件所限，未进行HIV 病毒载量检测，否则推荐尽早进行抗病毒治疗。病例2 患者来诊时已患艾滋病6 年余，早期出现气短伴呼吸困难并未治疗，至新冠感染后10 余日出现颜面口唇紫绀方就医治疗，其整体鉴别诊断和救治思路与病例1 患者相似，治疗后患者整体情况和肺部炎症虽得到一定改善，但患者身体基础状况较差，住院后始终气管插管合呼吸机辅助通气，久病羸弱且营养摄入匮乏，再加之继发感染，病情起色不佳后最终未能抢救成功，确有相当警示意义，供后来的医生参考借鉴。