血液透析联合血液灌流在尿毒症继发甲旁亢患者中的临床效果观察

袁春晓 李薇薇

（1 河南三门峡市中心医院血液净化室 三门峡 472000；2 安康职业技术学院医学院临床医学教研室 陕西 安康 725000）

继发甲旁亢是尿毒症常见并发症之一，是因骨化三醇缺乏引起低钙血症、高磷血症、机体对钙敏感性降低等造成甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone,PTH）水平增高与甲状旁腺增殖所致，会损害患者骨骼，进一步加重钙磷代谢障碍，可引起心血管系统损害、皮肤瘙痒、贫血等症状，对患者生活质量构成严重影响[1～2]。针对本病临床常采用血液灌流、血液透析（Hemodialysis,HD）治疗，前者可经吸附作用净化血液，清除血液内外源性毒物与代谢物中的内源性毒物，后者可采用弥散方式清除体内小分子毒素，维持内环境稳定，均可发挥血液净化作用[3～4]。本研究选取88 例尿毒症继发甲旁亢患者，分析HD 联合血液灌流治疗尿毒症继发甲旁亢患者的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月至2022 年12 月就诊于医院的88 例尿毒症继发甲旁亢患者，根据随机数字表法分为联合组与参考组，各44 例。联合组年龄20～75 岁，平均（50.78±9.42）岁；女18 例，男26 例；病程5 个月至11 年，平均（3.60±0.64）年。参考组年龄21～73 岁，平均（50.64±9.10）岁；女21 例，男23 例；病程8 个月至12 年，平均（3.66±0.60）年。两组年龄、病程、性别对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2021YF-0101）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：预计生存期＞6 个月；符合《内科学》（第8 版）[5]中尿毒症相关诊断标准，且连续两次检测全段甲状旁腺激素（iPTH）均维持在高水平（iPTH≥300 pg/ml）或持续上升；伴钙磷代谢紊乱；签署知情同意书。（2）排除标准：合并甲状腺疾病；凝血功能障碍；存在血液系统疾病；治疗前30 d 内服用过糖皮质激素类药物；患恶性肿瘤；存在心血管疾病，如短暂性脑缺血发作、不稳定性心绞痛等；机体重要脏器衰竭；患原发性甲状旁腺功能亢进症；处于妊娠期或哺乳期；急性肾功能衰竭；处于肝炎活动期；严重营养不良；甲状腺已增生为腺瘤或已经行手术治疗。

1.3 治疗方法 参考组单纯行HD 治疗。使用FB-130U 透析器（日本尼普洛）与Fresenius 4008S血液透析机（德国费森尤斯）治疗。采用常规碳酸氢盐透析，控制血流量280 ml/min，透析液流量500 ml/min，4 h/次，3 次/周。联合组行HD 联合血液灌流治疗。先用HA-130 型一次性血液灌流器（珠海健帆生物科技有限公司）行血液灌流治疗，垂直固定血液灌流器、透析器在透析床上，高度调节至患者心脏水平。灌流器串联透析器前，灌流器先用500 ml 的5%葡萄糖注射液预冲，使其分布均匀，树脂膨胀，轻轻拍打彻底排出空气，用肝素钠注射液（国药准字H20153264）60 mg+0.9%氯化钠注射液2 000 ml 混合液冲洗，冲洗速度为100 ml/min，对透析器与灌流器轻轻怕打，去除微粒与气泡，用肝素100 mg+0.9%氯化钠注射液500 ml 高浓度混合液闭路循环，流速为200 ml/min，约20 min 后去除200 ml 预充液，随即上机。行HD+血液灌流2 h，饱和后，将灌流器取下，继续透析2 h，1 次/周。此外，每周再行HD 2次，方法与参考组相同。两组均治疗30 d。

1.4 观察指标 （1）临床疗效。30 d 后评价疗效，PTH 水平接近正常，皮肤瘙痒、贫血等症状基本消失为显效；PTH 水平明显下降，皮肤瘙痒、贫血等症状明显改善为有效；PTH 水平无明显变化，皮肤瘙痒、贫血等症状无明显改善甚至加重为无效。有效率与显效率之和为治疗总有效率。（2）实验室指标。治疗前、治疗30 d 后采集患者空腹静脉血6 ml，采用KDC-1044 型低速离心机（科大创新股份有限公司）进行离心10 min，转速3 000 r/min，取上清液，用放射免疫法测定尿素氮（Blood Urea Nitrogen,BUN）、PTH、磷、钙、钙磷乘积；血肌酐（Serum Creatinine,Scr）用肌酐酶法测定。（3）生活质量。采用健康调查简表（36-Item Short Form,SF-36）[6]，从社会功能、健康状况、生理功能、精神状态和情感职能5 个方面评估，分值为0～100 分，评分越高表示生活质量越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件分析数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比 联合组治疗总有效率高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组肾功能与PTH 对比 治疗前，两组肾功能、PTH 对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组BUN、Scr、PTH 均低于治疗前，且联合组低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组肾功能与PTH 对比（）

表2 两组肾功能与PTH 对比（）

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2.3 两组磷水平、钙水平、钙磷乘积对比 治疗前，两组磷水平、钙水平、钙磷乘积对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组钙水平高于治疗前，磷水平、钙磷乘积低于治疗前低，且联合组磷水平、钙磷乘积水平低于参考组，钙水平高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组磷水平、钙水平、钙磷乘积对比（）

表3 两组磷水平、钙水平、钙磷乘积对比（）

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2.4 两组生活质量对比 治疗前，两组患者生活质量各维度评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者社会功能、健康状况、生理功能、精神状态和情感职能等生活质量评分均高于治疗前，且联合组高于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组生活质量对比（分，）

表4 两组生活质量对比（分，）

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3 讨论

尿毒症患者治疗期间会出现水电解质代谢紊乱、贫血、出血倾向、酸碱平衡紊乱、高血压等异常情况，同时因患者肾功能下降、骨化三醇缺乏等因素影响，会促进甲状旁腺分泌PTH，且患者肾功能下降，清除PTH 能力较差，可致机体PTH 水平增高[7～8]。PTH 是磷、钙的重要调节激素，大量蓄积会产生较强的毒性，诱发甲旁亢，可致患者出现多种并发症，如肾性骨病、肾性高血压、贫血等，严重者引起多器官功能损伤，影响患者生命安全[9-10]。因此降低PTH是治疗尿毒症继发甲旁亢的关键。采用阿法骨化醇、碳酸钙咀嚼片、促红细胞生成素等药物治疗尿毒症继发甲旁亢可有效调节患者血清PTH、磷水平，但用药剂量过大可诱发转移性钙化、高钙血症等，患者预后受到直接影响。

HD 属于人工肾脏替代疗法，能够将患者血液引出体外，经体外循环装置，将血液置于透析器与透析液内行物质交换，将患者体内有毒物质清除，纠正酸碱失衡与电解质紊乱，利于维持内环境稳定[11～12]。HD 虽能将体内小分子毒素清除，但对大分子毒素、蛋白相结合毒素清除效果较差。PTH 相对分子量为9 300 左右，在血液内浓度较低，很难在血液中形成浓度梯度，单纯采用HD 治疗无法达到理想的清除效果[13]。血液灌流可将患者血液经灌流设备引出，结合广谱解毒吸附剂实施相应处理，采用大孔高分子聚合物使吸附容量提高，能够非特异性吸附中分子物质，实现血液净化的目的[14]。黄程等[15]对肾衰竭伴钙磷代谢异常患者分别采用HD 治疗（对照组）和血液灌流联HD 治疗（观察组），结果显示治疗后两组患者肾功能指标均有所改善，观察组β2-微球蛋白（β2-MG）、成纤维细胞生长因子23（FGF-23）水平明显低于对照组，Klotho 蛋白、血钙水平及其达标率、血磷水平及其达标率和钙磷乘积达标率均明显高于对照组，PTH 水平低于对照组，提示血液灌流联合HD 治疗肾衰竭伴钙磷代谢异常患者可提高疗效，改善患者钙磷代谢异常，降低PTH 水平。本研究结果显示，联合组治疗总有效率较参考组高，治疗后两组BUN、Scr、PTH、磷水平、钙磷乘积均低于治疗前，钙水平与生活质量各维度评分均高于治疗前，且联合组BUN、Scr、PTH、磷水平、钙磷乘积低于参考组，钙水平与生活质量各维度评分高于参考组，与上述研究结果相似。血液灌流中采用的HA-130 型一次性血液灌流器吸附剂为新型中性合成树脂，树脂微孔结构复杂，网孔可分为小、中、大三类，众多微孔结构形成的面积较大，其吸附容量明显增加，经物理吸附与疏水基团之间的相互作用可将物质清除，对脂溶性毒素、中大分子毒素有较强的清除能力，有助于降低机体PTH 水平，改善钙磷水平。血液灌流与HD联合治疗时能够充分发挥扩散、对流与吸附三种清除方式的优势，有效地将蓄积于体内的毒物清除，使其重新分布，减轻靶器官损伤，有助于改善患者低蛋白血症、低营养状态，提高生活质量[16]。受研究时间限制、样本量少等因素影响，目前结果可能存在一定偏倚；本研究未进行长期随访，未分析两组治疗方式安全性等，仍存在一定不足，今后仍需扩大样本量，实施深入研究。

综上所述，HD 联合血液灌流治疗尿毒症继发甲旁亢患者可提高疗效，改善肾功能、钙磷代谢异常，降低PTH 水平，提高生活质量，值得临床推广。