我国分级诊疗政策背景下社区慢病管理实践分析*

张源,凌涛,范蒋青,兰霖燕,计成,葛卫红

(1.中国药科大学南京鼓楼医院药学部,南京 210008;2.中国药科大学基础医学与临床药学学院,南京 210009;3.宿迁市第一人民医院药学部,宿迁 223800;4.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部,南京 210008)

近年来,我国慢病患者数量呈逐渐增加的趋势,长期的医疗费用和伤残支出给患者及其家庭带来巨大的经济压力。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》的数据显示[1]:2019年,全国居民慢病死亡人数占总死亡人数的88.5%,其中心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病是主要死因,占总死亡人数的80.7%。慢病严重影响着我国人民的身体健康,由此造成的其他疾病和经济负担也日益加重。因此,探索一种科学合理的慢病管理模式迫在眉睫。

随着中国医疗体制的逐步改革,分级诊疗模式已经逐渐成型,该模式通过基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动,实现对医疗资源的合理分配和利用。这种模式有利于慢病的早期诊断和治疗,也有利于慢病的长期管理和监控。基于分级诊疗的背景,全国开展了多种社区慢病管理模式,包括医联体模式、家庭医生签约服务模式等。笔者在本文通过总结我国分级诊疗政策发展和在此背景下慢病管理模式的实践,以期为社区慢病管理建设提供指导和参考,推动我国慢病管理水平不断提高,更好地服务于人民群众的健康需求。

1 方法

1.1政策文件检索 为探究我国在分级诊疗和慢病管理方面的政策发展情况,系统检索国家医疗保障局、国家卫生健康委员会、中国政府网、国家中医药管理局等官方网站公开的政策文件。检索时间为2009年1月—2023年4月。纳入标准:①发文层面为国家级,包括单部门与多部门联合文件;②与分级诊疗改革密切相关,明确体现慢病管理的内容;③政策类型以通知、意见、规划等形式呈现,直接体现政府意志。排除标准:①已经废止或被替代的政策文件;②部门工作总结、工作报告及领导发言等非正式文件。

1.2慢病管理实践文献检索 通过中国知网数据库、维普资讯中文期刊服务平台和万方数据知识服务平台,对我国社区慢病管理实践的文献进行系统检索。检索式为“分级诊疗” AND (“慢病管理” OR “慢性病管理”)AND(“模式” OR “实践”),检索时间为2009年1月—2023年4月。纳入标准:①以分级诊疗作为背景;②社区慢病管理实践相关;③涉及慢病病种、运行模式、实施成效。

2 结果

2.1政策背景 分级诊疗是近几年来医疗改革的热点、重点和难点,其发展有赖于相关政策的制订和完善。表1梳理了分级诊疗政策演进的时间线,所示的为部分关于逐步推进分级诊疗体系的政策文件。

表1 部分分级诊疗相关文件Tab.1 Part of the documents related to hierarchical diagnosis and treatment

2.2文献筛选结果 共检索到文献507篇,其中中国知网数据库209篇,万方数据知识服务平台220篇,维普资讯中文期刊服务平台78篇。去重、剔除无效的文献后剩94篇,筛选过程见图1。对94篇文献进行分析,发文量居前4位的地区分别是上海市、北京市、江苏省、福建省。上海市开展慢病管理的实践文献数量最多(图2),占总比30.9%。我国不同地区慢病管理实践从2012年开始推行。2014—2019年,慢病管理实践发文数量快速增长,2019年后,实践相关文献数量呈下降趋势(图3)。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Literature screening flowchart

图2 2009—2023年我国不同地区慢病管理实践文献发表情况Fig.2 Publication of literatures on chronic disease management practice in different regions of China from 2009 to 2023

图3 我国慢病管理实践文献发表年份分布情况Fig.3 Distribution of chronic disease management practice literatures in China by year of publication

2.3我国代表性社区慢病管理模式 根据检索结果,慢病管理实践主要包括以下几种类型:医联体模式,家庭医生签约服务模式,“互联网+”模式,基于全科医生的社区健康管理模式等。其中医联体模式又细分为医疗集团、医疗共同体和专科联盟。家庭医生签约服务模式包括“1+1+1”签约服务、三师共管、医-护-助责任制等模式。不同的模式非独立互斥性存在,相互之间存在互补性。对这几种代表性模式的运行情况进行梳理,见表2。

表2 国内代表性慢病管理模式及运行情况Tab.2 Domestic representative chronic disease management mode and operation

3 讨论

3.1分级诊疗优势 分级诊疗是一种医疗服务模式,旨在优化医疗资源配置,提高患者的医疗体验和治疗效果。其通过将医疗服务按照不同层级进行划分和分配,将患者合理引导到适合其病情和需求的医疗机构就诊。分级诊疗的优势概括为以下几点:①合理配置医疗资源。分级诊疗可以更好地利用医疗资源,将患者合理引导到不同层级的医疗机构就诊,从而减轻高级医疗机构的压力,提高医疗资源的利用效率[18]。②提高基层医疗机构能力。通过将基层医疗机构作为首诊机构,分级诊疗鼓励和支持基层医生提供初步诊断和治疗服务,提升了基层医疗机构的能力和服务质量[19- 20]。③优化就医路径。分级诊疗通过双向转诊的机制,将疑难复杂病例引导至上级医疗机构,将一般病例回转至基层医疗机构,优化了患者的就医路径,确保他们得到及时、准确的医疗服务[21]。④促进基层与上级医疗机构合作。分级诊疗强调基层与上级医疗机构之间的协作与联动,通过信息共享、专科医生指导和培训等方式,促进了基层与上级医疗机构的合作,提升了整体医疗服务水平[22- 23]。

3.2慢病管理模式优化建议 结合目前的慢病管理实践现状,以及国内医疗资源环境,对不同慢病管理模式提出优化建议如下。

3.2.1医联体模式 医联体模式即将本地区的医疗资源整合起来,以三级医院为中心,联合区域内的若干所二级医院和社区卫生服务中心,引导患者形成有序的分级诊疗就医模式[24]。为进一步优化医联体模式,提升慢病管理的效果和质量,首先需要提升信息共享和协同性水平,建立高效的信息交流平台和共享机制,加强医联体成员之间的沟通和合作;其次,建立良好的组织协调和管理机制,确保医联体运作的顺畅和高效;第三,鼓励患者自我参与,提供相关支持和教育,使患者在慢病管理中发挥积极的作用;最后,建立配套评价机制,对医联体工作进行综合评估和持续改进。

3.2.2家庭医生签约服务模式 家庭医生签约服务模式是指通过家庭医生团队为居民提供个性化、连续性、全面的医疗卫生服务的一种管理模式。为改善家庭医生签约服务模式,提升患者医疗服务体验和满意度,笔者提出以下优化建议:首先,增加家庭医生的数量,通过政策支持和培训计划,吸引更多医生选择从事家庭医生工作,以满足社区居民的需求。第二,引入专科医生参与家庭医生签约服务,确保患者在需要时能够获得专科医疗的支持和指导。第三,针对不方便签约的患者,可以考虑采用灵活的签约方式,如电话咨询、网络咨询等,以便他们也能享受到家庭医生签约服务的便利。最后,加强患者签约意识的培养和推广,通过健康教育和宣传活动,提高患者对家庭医生签约服务的认知度,鼓励他们积极签约。

3.2.3“互联网+”模式 为提升“互联网+”模式的可行性和效果,为患者提供便捷、安全、高质量的慢病管理服务,提出以下建议:首先,加强互联网技术的更新和改进,引入更先进的技术手段,提升系统的功能和用户体验,以适应慢病管理的需求。其次,需加强数据安全和隐私保护措施,确保患者个人信息的安全性和保密性。第三,加强医务人员培训,提升其对互联网平台应用能力,并推广患者对该模式的认知和接受度,提高其参与度和积极性。最后,需加强各地区医疗资源的合理配置和调整,确保患者在“互联网+”模式下能够获得公平的医疗服务。

3.2.4基于全科医生的社区健康管理模式 为提高基于全科医生的社区健康管理模式的有效性和质量,为社区居民提供更好的慢病管理服务,提出以下建议:首先,通过加强培训和政策支持,增加全科医生数量和质量;其次,增加专科医疗资源,建立起与全科医生紧密合作的机制;第三,克服技术和设备限制,通过引进先进的医疗设备和技术,提高全科医生的诊断和治疗能力;最后,提高全科医生综合管理能力,包括健康教育、疾病预防、慢病管理等方面的知识和技能,为患者提供全面的医疗服务。

3.3探索整合4种模式的综合慢病管理模式 不同模式在各地的探索实践结果表现出了不同程度的正向反馈,说明各管理模式都存在其优点,各地各级不仅可以根据其综合发展水平,借鉴同级优秀城市的慢病管理实践经验,还可以尝试融合4种模式的管理方案。首先建立医联体网络,实现资源信息共享和协同工作。同时,建立家庭医生签约服务制度,让居民与家庭医生建立稳定的医患关系,并提供全面的个性化慢病管理服务。借助安全可靠的互联网平台,提供个性化的慢病管理方案和监测指导。此外,基于全科医生的社区健康管理也应得到重视,建立健全的社区医疗团队,并加强社区健康宣教和健康教育活动。综合模式的核心是建立一个协同合作的网络,确保各个模式能够有效配合和互补。需要注意的是,具体的模式需要根据当地特点、医疗资源和政策环境进行定制,需要在实践中不断改进和优化。这个综合模式有望更加符合分级诊疗的要求,提供更全面、个性化和协同的慢病管理服务,提高患者的健康水平和生活质量。

4 结束语

为推进分级诊疗服务体系的完善,国家陆续颁布了相关文件,明确提出以分级诊疗为主的医疗卫生改革方向。其中慢病管理作为分级诊疗模式重要切入点,可加速推进分级诊疗制度体系建设。

在此背景下,我国各地相继进行慢病管理的探索与实践,逐步形成医联体、家庭医生签约、“互联网+”、基于全科医生的社区健康管理等模式,并在各层级医疗体系中取得了明显管理效果。为进一步促进慢病管理系统化和规范化,笔者在本文结合慢病管理的实践与中国社会特点,对不同慢病管理模式的优缺点进行了归纳总结,提出部分改善建议,并探索了整合4种模式的综合慢病管理模式。目前来看,分级诊疗模式下的社区慢病管理优势明显,可以在一定意义上化解社区卫生服务中心硬件卫生资源供给不足的问题,对提高社区医院的慢病诊断率,规范社区医院的慢病筛查、诊疗模式,提高慢病的综合诊治治疗质量及效率都有积极作用,基于分级诊疗的慢病管理应继续得到重视和推进。