《中药饮片处方应付规范》解读*

何颖,鞠建峰,高利兴,桂新景,刘瑞新,李学林,邹爱英

(1.天津中医药大学第二附属医院药学部,天津 300250;2.山东中医药大学附属医院药学部,济南 250011;3.河南中医药大学第一附属医院药学部,郑州 450000)

中药饮片处方应付是中药调剂工作中一个至关重要的环节,因历史文化、地域、用药习惯不同,全国各地中药饮片处方应付存在一定差异[1-3],相同中药饮片处方在同一地区不同医疗机构或不同地区医疗机构调配的中药饮片不完全相同,不能保障患者用药安全、有效,也导致中药饮片使用混乱。为此,国家中医药管理局在2009年印发了《中药饮片处方用名和调剂给付有关问题》通知[4],但该通知仅要求:“各医疗机构应当执行本省(自治区、直辖市)的中药饮片处方用名与调剂给付的相关规定,没有统一规定的,各医疗机构应当制定本单位中药饮片处方用名与调剂给付规定”。该通知把处方应付的制定权限下放给省(自治区、直辖市),甚至各医疗机构,导致各省(自治区、直辖市),甚至各医疗机构之间处方应付差异较大。2010年,国家中医药管理局又印发了《中药处方格式及书写规范》[5]通知,要求中药饮片名称按《中华人民共和国药典》(简称《中国药典》)规定准确使用,但《中国药典》没有规定的,仍按照本省(自治区、直辖市)或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写,各地区处方应付仍“各自为政”,临床常用的近600种中药饮片,国内无统一的处方应付标准。因此,建立《中药饮片处方应付规范》(简称《规范》)是解决各地处方应付混乱的必然措施。

《规范》的制定避免了同一处方在不同地区处方应付差异,使中药饮片处方应付工作更加规范化、合理化、科学化、制度化。笔者在本文对《规范》进行解读,以便相关专业人员更好、更快地了解和应用《规范》。

《规范》特点:以中药饮片正名为纲;按照中药饮片基原、炮制、毒性等情况进行分类列表;把中药饮片应付与功效主治、方剂相联系,变“中药饮片处方应付”为“中药饮片处方应开”。

1 《规范》相关术语和定义

《规范》经多次征求同行专家意见,对中药饮片处方应付相关术语(中药、中药材、中药饮片、中药汤剂、中药炮制、中药饮片正名、中药饮片药典名、中药饮片处方用名、中药饮片别名、中药饮片并开名、处方应付、来源、功能与主治等13个术语)进行定义,对中药饮片正名、中药饮片药典名、中药饮片处方用名、处方应付等关键术语进行修订。

1.1中药饮片正名 本草学著作和中药学教材中中药饮片的名称,是中医药学专业人员在院校教育期间学习到的中药饮片名称。《规范》以中药饮片正名为纲,涵盖不同基原、炮制规格、饮片形态等中药饮片处方用名。如:中药饮片正名为柴胡,中药饮片处方用名有南柴胡、北柴胡、醋南柴胡、醋北柴胡;中药饮片正名为三七,中药饮片处方用名为三七粉;中药饮片正名为甘遂,中药饮片处方用名有醋甘遂、生甘遂。医生开具中药饮片处方往往使用中药饮片正名,没有细分到中药饮片处方用名,这也是制定《规范》的主要原因之一。

1.2中药饮片药典名 《中国药典》中使用的中药饮片名称,实际上是法定的和具体的中药饮片品种名称,将中药饮片正名进行了细化,将不同基原或不同炮制品种进行了区分。

《中国药典》中多来源中药饮片在目录或饮片项下已经区分的,《规范》在中药饮片处方用名(处方应付)项下分别列出。对《中国药典》中部分与临床用药习惯不符、命名不规范的中药饮片处方用名进行了规范,如《中国药典》中“生石膏”“生地黄”与《中国药品通用名称命名原则》和历代临床用药习惯不符,《规范》修改为石膏、地黄;《中国药典》(2020年版一部)成方制剂和单味制剂中,没有使用“某某片”作为饮片名称,将“某某片”作为一种中药饮片规格没有意义,是规格混淆于名称,因此将《中国药典》中命名不规范的“黄连片”“黄芩片”等修改为黄连、黄芩。未载入《中国药典》的,引用省(自治区、直辖市)《炮制规范》名称。以上内容已向28家标准研制参与单位和34名非参与单位专家征求意见,专家未提出异议。

1.3中药饮片处方用名 《中药饮片处方格式及书写规范》要求中药饮片名称应当按《中国药典》规定准确使用,《中国药典》未规定的,应当按照本省(自治区、直辖市)或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写。然而我国中医药教育中医学专业只学习了中药学教材中的中药饮片正名,且中药饮片《中国药典》名与中药饮片正名存在一定差异,为便于临床医生更好、更快熟悉掌握中药饮片的规范名称,需制定既依据中药饮片正名和中药饮片药典名,又有一定区别、更符合临床应用特点、全国统一的中药饮片处方用名。

1.4处方应付 又称调配给付,历史上药师在调配中药饮片处方时,需根据医师处方开具的中药饮片正名并结合患者病情,选用符合实际需求的中药饮片的不同炮制品或不同基原的品种进行调配给付。随着国家对中药饮片处方书写的规范管理和信息化不断提升,中药饮片处方应付已成为历史。《规范》将中药饮片处方应付与中药饮片处方用名合并,变“中药饮片处方应付”为“中药饮片处方应开”,以解决全国各省(自治区、直辖市)处方应付不统一的问题。

2 《规范》收录范围与适用对象

为保证与中药饮片系列团体标准有效衔接[6-11],《规范》与《中药饮片处方用名规范》收录品种一致[6],共收录常用中药饮片686种。其收录原则为:《中国药典》(2020年版)[12]、《中药学》(十三五规划教材,钟赣生主编)[13]、2020年版医保品种目录中的中药饮片品种[14],且调研的28家参与《规范》制定的省市中医医疗机构,过半数以上(14家及以上)医疗机构药品采购目录中的中药饮片品种,作为《规范》中药饮片收录范围。

《规范》适用于医师、中药饮片调剂人员在各级医院、零售药店开具或调剂中药饮片全过程。尤其以开具中药饮片处方的医师为主要对象,以规范合理使用中药饮片。

3 《规范》主要技术内容

3.1中药饮片处方应付确定方法 中药饮片处方应付按中药饮片处方用名的炮制要求给付,中药饮片处方用名应遵循《中药饮片处方用名规范》[6]的规定,即医生书写的处方用名即是处方应付用名。因此,临床医师应规范处方用名的书写。中药饮片处方用名的确定依据与方法按照《中药饮片处方用名规范》[6]执行,其确定依据与办法为:①中药饮片处方用名的确定根据《中国药品通用名称命名原则》[15],以《中国药典》[12]、《中华人民共和国药典临床用药须知》、各省(自治区、直辖市)现行中药饮片炮制规范[16-34]为标准进行确定。②净制、切制的生用中药饮片,按原中药饮片正名命名,除《医疗用毒性药品管理办法》[35]规定的28种特殊管理的医疗毒性中药饮片在名称前应加“生”字外,其他均不在名称前加“生”字。如处方用名黄芪,处方应付黄芪生品;处方用名巴豆,处方应付巴豆霜;处方用名生巴豆,处方应付巴豆生品。③临床习用打粉或切片的遵从临床习惯以饮片名称加饮片形态命名。如中药饮片正名为三七,处方用名即处方应付三七粉。

3.2中药饮片来源确定方法 中药饮片来源确定依据参考优先顺序为:《中国药典》[12]>各省(自治区、直辖市)现行中药饮片炮制规范[16-34]>《中药大辞典》[36]。

3.3中药饮片功能、主治、区别要点确定与修订方法 为便于中医药工作者熟悉中药功能、主治,并结合用药目的正确书写处方用名,《规范》通过查阅大量文献,根据中药药性理论与中药炮制理论,在每条中药饮片项下引入功能、主治,并对同一中药饮片正名项下有多个处方用名的中药饮片,列出功能、主治、区别要点。《规范》还对文献中未描述的功能、主治、区别要点进行补充,对描述不恰当的进行修订。

中药饮片功能、主治、区别要点确定的依据,参考优先顺序为:《中国药典》[12]>《中华人民共和国药典临床用药须知》[37]>各省(自治区、直辖市)中药饮片炮制规范[16-34]>《中药炮制学》教材(龚千锋主编)[38]>《中药炮制学》(叶定江主编)[39]>《中药大辞典》[36]。

3.4中药饮片临床应用举例确定与修订方法 《规范》根据方剂的证治机制,结合中药饮片功能、主治特点,将方剂与用药相结合,在应用举例项下列举出该中药饮片适用的方剂,明确方剂中应使用的炮制品种,为中医药工作者选方用药提供参考。

中药饮片临床应用举例确定:优先列举权威中医药学书籍中收载的方剂,若传统经典方剂中没有使用该饮片品种,则列举《中国药典》中收载的成药制剂。权威中医药学书籍中的方剂确定依据,参考优先顺序为:《中药临床方剂学》教材(孙洪胜、全世建主编)[40]>《中药炮制学》(龚千锋主编)教材[38]>《中药学》(钟赣生主编)教材[13]>《中药炮制学》(叶定江主编)[39]。

3.5中药饮片处方应付编排原则 为便于中医药工作者快速查找,方便记忆,《规范》将686种常用中药饮片处方应付分为中药饮片正名与中药饮片直接对应品种、中药饮片正名需根据中药饮片来源确定应付品种、中药饮片正名直接对应中药饮片炮制品应付品种、中药饮片正名需碾成细粉应付品种、中药饮片正名需根据临床需求确定应付炮制品种、毒性中药饮片处方应付6部分,并按中药饮片正名汉语拼音顺序进行编排。每条中药饮片数据均包含字段:[序号]、[中药饮片正名]、[来源]、[处方应付(处方用名)]、[功能]、[主治]、[应用举例]。同一中药饮片正名项下有多个处方用名的中药饮片还包含[区别要点]字段,列举其功效差异,协助中医药工作者正确开具、调剂中药饮片。

4 常用中药饮片处方应付举例

4.1中药饮片正名与中药饮片直接对应品种 即中药饮片正名与处方应付(处方用名)一致(表1)。该项下共收载阿魏、矮地茶、安息香、八角茴香、菝葜等中药饮片328味(涉及处方用名328个)。

表1 中药饮片正名与其对应品种举例Tab.1 Examples of rectification name and corresponding varieties of Chinese herbal pieces

4.2中药饮片正名需根据中药饮片来源确定应付品种 即同一中药饮片正名项下有≥2种不同来源且功效主治相同的中药饮片,处方用名即为处方应付(表2)。该项下共收载萆薢、冰片、柴胡、葛根等中药饮片19味(涉及处方用名50个)。

表2 中药饮片正名需根据其来源确定应付品种举例Tab.2 Rectification name of Chinese herbal pieces should be dispensed based on their sources

4.3中药饮片正名直接对应中药饮片炮制品应付品种 该项下收载的中药饮片多使用炮制品,故处方应付(处方用名)为炮制品(表3)。共收载巴戟天、白扁豆、白附子、白果、补骨脂等中药饮片74味(涉及处方用名74个)。

表3 中药饮片正名直接对应的炮制品应付品种举例Tab.3 Examples of processed Chinese herbal pieces that should be dispensed and their corresponding rectification names

4.4中药饮片正名需碾成细粉应付品种 该项下收载的中药饮片多需碾成细粉应用,故处方应付(处方用名)为XXX粉(表4)。共收载羚羊角、三七、熊胆、朱砂等中药饮片4味(涉及处方用名4个)。

表4 中药饮片正名需碾成细粉应付品种举例Tab.4 Rectification name of Chinese herbal pieces should be ground into fine powder when dispensed

4.5中药饮片正名需根据临床需求确定应付炮制品种 即每个中药饮片正名项下有≥2种炮制品种,临床医师应根据方剂证治机制选用适宜炮制品,书写正确处方用名,处方应付按处方用名的炮制要求给付(表5)。共收载阿胶、艾叶、白矾、白茅根、白芍等中药饮片91味(涉及处方用名204个)。

表5 中药饮片正名需根据临床需求确定应付品种举例Tab.5 Rectification name of processed Chinese herbal pieces should be dispensed based on clinical demand

4.6毒性中药饮片处方应付 即处方用名写“生”,付生品,否则均付炮制品(表6)。共收载巴豆、白降丹、斑蝥、半夏、草乌等毒性中药饮片25味(涉及处方用名26个)。

表6 毒性中药饮片处方应付举例Tab.6 Examples of prescription handling for toxic Chinese herbal pieces

5 讨论

《规范》转变了传统处方应付观念,变“中药饮片处方应付”为“中药饮片处方应开”,加注了功效主治以及不同炮制品的区别要点,并根据药物功效、主治特点列举出相应的方剂,解决了全国各省(自治区、直辖市)处方应付不统一的现状。而《规范》主要规定了中药饮片处方用名的确定依据和方法,解决了中药饮片名称混乱的问题。

此外,临床医师也是《规范》有效实施的关键因素,只有临床医师掌握中药饮片处方用名,按照《规范》正确开具中药饮片处方,才能保证患者用药安全、有效。因此,在《规范》执行中,还应加强对临床医师的宣贯。

《规范》目前只收录了中药饮片686种,在实际工作中可能还不能满足全国各省(自治区、直辖市)用药品种需求,在以后的修订中,编写组将进一步补充、完善中药饮片品种,跟紧中医药标准化步伐,使中药饮片处方应付工作更加规范化、合理化、科学化、制度化,促进中医药事业高质量发展。