品管圈活动对儿童发热门诊核酸标本采集质量的影响

沈晓娟,曾路梅

2020年初,新型冠状病毒感染的肺炎爆发让全球陷入了防疫“战争”之中。在国家政策的干预下,我国各地疫情势头均得到有效的遏制。全民核酸检测是我国防疫中的重要决策,防控期间,医院等公共场所需定期核酸检测。但因标本采集量相对较大和采集时间较短,易出现无效标本,需再次采集,部分患者对此会出现不理解情绪,降低了标本采集的依从性。因此,提升核酸标本采集质量和效率显得格外重要[1-2]。品管圈(quality control circle,QCC)活动是指相同工作性质的成员通过在工作中互补、协作来解决所发生的问题,并不断完善工作机制的自发性活动[3]。目前,QCC活动在提升护理管理质量方面的作用已得到医疗界的普遍认可,可提升护理操作的规范性,有助于医院服务质量的持续性改进[4-5]。本研究旨在分析QCC活动对儿童发热门诊核酸标本采集规范率的影响。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取厦门大学附属第一医院发热门诊行核酸标本采集的患儿作为研究对象,将2022年2月21日—3月13日未开展QCC活动采集的105例患儿作为对照组,将2022年3月17日—7月11日开展QCC活动后采集的105例患儿作为观察组。对照组男69例,女36例;年龄0～14(4.20±2.48)岁。观察组男64例,女41例;年龄0～14(4.06±3.11)岁。2组患儿性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 入选标准 纳入标准:(1)病情稳定,意识、听力等均正常;(2)年龄≤14岁;(3)受试者及家属对试验知情。排除标准:(1)48 h内接种过核酸疫苗者;(2)胃肠道疾病导致严重恶心/呕吐者;(3)口鼻咽部有病症的急性期患儿,如出血水肿。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用规范化核酸标本采集流程:通过采集申请单核对患儿的基本信息,指导患儿坐于椅上,采集鼻咽部的分泌物,两侧鼻孔各旋转3～5圈。将标本放置于试剂瓶,封闭后直立储存,标注受检者基本信息,及时送检。

1.3.2 观察组 基于QCC活动指导下对核酸标本采集流程进行优化。具体如下:

(1)成立QCC活动小组:品管圈成立于2022年3月,小组成员共11名,均为儿童发热门诊专科医护人员,年资均≥5年,1名护士长任圈长,组员10名为圈成员,并制定各级成员职责,分工明确。鉴于特殊时期,结合微信平台和视频录像进行学习、培训,确保护患间能够实现双向沟通。

(2)选定QCC活动主题:结合疫情防控指南和我院儿童发热门诊核酸标本采集实际情况,全体圈员通过“头脑风暴”选定5个主题,按照“5/3/1”评价法从上级政策、重要性、迫切性、圈能力四个方面进行评分,将总得分最高的项目作为本次选题。最终确定QCC活动的主题为“提高发热儿童核酸采集规范率”。见图1。

图1 QCC活动主题选定过程图

(3)儿童发热门诊核酸标本采集现状调查:通过对2022年2月21日—3月13日我院就诊的105名儿童进行核酸标本采集操作中发现,护士更侧重于隔离防护,忽略了标本采集的规范性。此外,核酸标本采集的护士均穿着防护服、佩戴面屏,操作灵活度受限,操作难度增加,操作规范性降低。通过受检患儿调查结果和线性标尺视觉模拟法对操作的规范化评分发现“采集深度不够”“解释评估不到位”“标本未直立储存”3项占不规范操作的80.28%。不规范操作项柏拉图见图2。因此,采用“八二”定律将上述3项确定为儿童核酸采集不规范的整改重点。

图2 QCC活动实施前儿童发热门诊核酸标本采集不规范项柏拉图

(4)目标值设定:圈员按照1/3/5评价法分别对该主题的圈能力评分(以百分数计算),圈能力=圈能力平均分/总分值×100%=(49/11)/5×100%=89.09%。规范率现况值=规范例数/调查总例数=74/105=70.48%。

改善值=(1-现况值)×改善重点×圈能力=(1-70.48%)×80.28%×89.09%=21.11%。

目标值=现况值+改善值=70.48%+21.11%=91.59%。

目标值设定:将儿童发热门诊核酸标本采集规范率将提升至91.59%。

(5)问题原因分析:圈员通过鱼骨图分析法,从患儿/家属、护士、管理、材料及环境等方面针对3个主要问题分析核酸标本采集不规范的原因。问题1,采集深度不够:采样人员频繁更换、患儿躲避、未正确固定、担心鼻出血(见图3A)。问题2,解释评估不到位:不理解配合要点、未使用压舌板、评估内容多、无扩音器(见图3B)。问题3,标本未直立放置:运送中摇晃、工友培训不到位、双层设计不易放入、与标本架不匹配(见图3C)。

3A 问题1原因分析;3B 问题2原因分析;3C 问题3原因分析图3 儿童发热门诊核酸标本采集不规范原因分析鱼骨图

(6)真因验证:选取2022年3月17日—3月19日于我院儿童发热门诊采样的15例患儿及家属、10名采样护士及5名工友现场调查后进行真因验证。结果显示,“担心鼻腔出血”“未正确固定”“评估内容多”“采集人员更换频繁”“中间遮挡隔音”“双层不易插入”“工友培训不到位”“不理解配合要点”等是核酸标本采集不规范的重要原因(见图4)。

图4 儿童发热门诊核酸标本采集不规范的真因验证柏拉图

1.4 对策制定及实施 鼻咽拭子改为口咽拭子。文献[6]报道,新冠病毒感染者咽拭子结果更早,而鼻拭子阳性持续时间较长。采集深度、拭子与深层黏膜接触时间长短是影响检测结果的主要因素,因此在儿童核酸标本采集前对患者配合度、意识等进行综合判断,年龄较小且配合度较差的患儿则使用更为舒适的口咽拭子采集方法。(2)加强宣传教育。在标本采样室的外墙张贴鼻咽拭子采集注意事项及正确固定指示图,让患儿及家长通过图文快速了解标本采集中的配合要点。对患儿进行心理疏导,缓解因紧张而不配合的情况;向家长介绍标本采集期间可能出现的干呕等反应,取得其理解及配合。(3)加强对标本采集人员的培训。核酸标本采集护士须加强岗前/岗中培训。①制定科学的培训计划:采用本科室人员轮值上岗带教的方式,岗前培训的形式包括现场演示、视频教程、操作要点指南文件等,也可通过微信进行指导;岗中培训主要通过现场演示及监控,及时纠错,加强监督。每月、每季度进行核酸标本采集规范考核,不合格者约谈并分析原因,必要时进行示范培训。②培训内容:国家新冠肺炎防控指南、院内相关文件等。(4)优化流程、加强管理。①核酸采集室开展气泡管理模式:制定针对儿童发热门诊的标本采集流程,具体流程:标本采集→预检分诊→等候叫号。制作醒目指引牌方便患儿和家长快速就诊。②提升信息化建设:通过自助开单、打印条码等方式来降低护士工作量;排班制度方面适当增加核酸采样班次,标本采集交由支援护士负责,并且有专人进行监督指导,合理配置医护资源。(5)引进设备、改善环境。在候诊大厅重新设计核酸采样室,以方便集中操作,并且安装扩音器,以方便护患之间进行沟通和指导;调整采样室的窗口和座椅高度,以便观察患儿口鼻腔情况;向医疗器械厂家制定戒指式微型手电照明,方便在采样时清楚观察到患儿的咽后壁。(6)加强储存运送流程管理。样本储存使用一次性单层泡沫板;减少单次样本送检量,提高送检频次。核酸标本垂直放置,在运转前双人核对数量,运转时防止标本污染、倒立等情况。

1.5 观察指标 (1)核酸标本采集规范率。规范率=采集规范例数/采集总例数×100%。(2)QCC活动目标达标率和QCC活动进步率。达标率=(改善后规范率-改善前规范率)/改善值×100%;进步率=(改善后规范率-改善前规范率)/改善前规范率×100%,改善前规范率=现状值。(3)QCC活动实施前后圈员综合素质水平变化。参照相关文献[7]制定QCC圈员综合素质评价量表,量表从管圈手法运用、学习能力、成就感、自信心、个人综合能力、责任感、团队凝聚力7个维度进行评分,每项最高5分,最低1分,得分范围7～35分,预实验信效度Cronbach's α=0.874。

2 结果

2.1 2组患儿核酸标本采集规范率比较 观察组患儿核酸标本采集规范率为92.38%,高于对照组的70.48%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿核酸标本采集规范率比较

2.2 QCC活动目标达标率和活动进步率 本次QCC活动达标率=(改善后规范率-改善前规范率)/改善值×100%=(92.38%-70.48%)/21.11%×100%=103.74%,QCC活动进步率=(改善后规范率-改善前规范率)/改善前规范率×100%=(92.38%-70.48%)/70.48%×100%=31.07%。柏拉图分析显示,QCC活动前标本采集不规范的3项主因“采集深度不够”“解释评估不到位”“标本未直立储存”在QCC活动后均显著下降。见图5。

图5 QCC活动开展前后核酸标本采集不规范因素的柏拉图

2.3 QCC活动实施前后圈员综合素质水平比较 QCC活动全体圈员活动结束后,对11名医护人员的综合素质进行整体评价,结果显示,活动后该组医护人员综合素质评分量表各维度评分均高于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图6。

表2 QCC活动实施前后圈员综合素质平均评分变化分,n=11)

图6 QCC活动对圈员素质改善的雷达图

3 讨论

核酸检测是新型冠状病毒感染的肺炎诊断重要依据,鼻咽、口咽拭子为标本采集常用方法,标本采集的规范性影响结果的准确性[8]。发热门诊的幼龄患者理解力、配合度、忍耐性均不高,加之标本存储、运输不合规等原因容易导致采集标本不达标[9-11]。优化采集流程、提高医院服务质量是亟待解决的实际问题。QCC活动是自发组织的团队针对暴露的问题而自主改进的活动,从儿童发热门诊核酸标本采集的操作、环境、护士自身素质及患儿等各个方面分析问题解决问题,从而实现服务质量的持续性优化。本研究通过现况调查发现,“采集深度不够”“解释评估不到位”“标本未直立储存”3项占所有不规范操作的80.28%,因此将其作为改善重点。在明确主要问题之后依据1/3/5评分法计算圈能力并设定目标,分析、验证其真因。确定真因包括“担心鼻腔出血”“未正确固定”“评估内容多”“采集人员更换频繁”“中间遮挡隔音”“双层不易插入”“工友培训不到位”“不理解配合要点”等。因此制定了包括鼻咽拭子改为口咽拭子、加强宣传教育、加强标本采集人员的培训、优化流程/加强管理、引进设备/改善环境、加强标本储存运送管理等多种途径的改善措施。结果显示,在QCC活动实施后核酸标本采集的规范率由70.48%提升至92.38%,且QCC活动使核酸标本采集质量达标率为103.74%,进步率为31.07%。提示QCC活动应用于儿童发热门诊核酸标本采集能显著提升标本采集规范率,全面提升核酸标本采集质量。冯加丽等[12]研究发现,QCC活动能够提高老年患者在咽拭子采集的舒适度及标本的质量,与本研究结果基本相同。原因可能有以下几个方面:(1)QCC活动应用于儿童发热门诊核酸标本采集质量改进中,可灵活选择咽拭子采集方式,同时丰富了健康宣教手段,提升其舒适度,消除患儿的负性情绪,增强了配合度,标本采集质量提高[13-14]。(2)QCC活动是一个反复且持续的过程,一个主题完成后需确定新的主题继续QCC活动。激发圈员在工作中的主观能动性,熟练掌握QCC活动运用、分析整合、计划制定与实施,验证各项干预措施效果,形成一个良性循环[15]。

在QCC活动开展结束后,通过对11名圈员的综合素质评价发现,QCC活动理念手法运用、团队凝聚力等7项素质评估得分较活动前均明显提升,其中尤以自信心、QCC活动手法运用、团队凝聚力、成就感等提升最为明显,与以往的研究[16]结果相吻合。究其原因:其一,以解决问题为导向的QCC活动理念在实施期间需系统培训、具有科学的思维及方法,这就要求护士必须不断提升自己以满足活动的需求[17-19],自身能力的进步也促使自信心、成就感得到提升;其二,随着QCC活动的反复开展,不仅可以熟练运用QCC活动,还能让护士充分发挥其预见性特征,从自身、患儿/家属、材料、环境及管理等各角度出发分析导致操作不规范的原因,并立即加以改正,圈员之间的协作配合能力也得到提升[20]。

综上所述,QCC活动能提高儿童发热门诊核酸标本采集的规范率,显著改善圈员的综合素质,值得推广。