焦拥政从“阴阳不和”辨治勃起功能障碍合并失眠经验

罗成龙 曹 龑 苏 亮 程皓洋 张思政 焦拥政

1.中国中医科学院广安门医院男科，北京 100053；2.北京市东城区第一人民医院中西医结合科，北京 100077；3.中国中医科学院针灸研究所，北京 100700

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），是指阴茎之勃起无法持续达到和维持足以获得满意性行为的一种男性疾病。2022 年欧洲泌尿协会指南[1]中流行病学数据显示，ED 有很高的发病率，并存在年轻化的趋势，严重威胁男性的健康福祉。失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验[2]。随着生活方式的改变和工作压力的增大，人们的睡眠质量急剧下降，失眠与ED 的紧密联系已逐渐引起了学者的关注，一项针对34 548 例亚洲男性睡眠障碍患者纵向调查的数据显示，睡眠障碍患者罹患ED 的风险较对照组高2.11 倍[3]。失眠相关的ED 存在多层次、多靶点的特点，单一或简单的联合用药存在较大局限性，磷酸二酯酶V 型（phosphodiesterase type 5，PDE5）抑制剂作为ED 的一线治疗药物，虽可快速有效改善症状，但疗效难以持久；而失眠则以镇静类药物为主要治疗手段[4]，这有可能加重ED[5-6]。

焦拥政研究员为中国中医科学院广安门医院男科主任医师，博士生导师，北京市A 类科技新星，中国中西医结合学会男科专业委员会副主任委员，精研男科二十余年，学验俱丰，其基于中医“阴阳”理论结合多年临床经验，认为ED 合并失眠的核心病机是阴阳不和，并运用中医药治疗取得较好效果。本文总结其经验，同时附以一则验案，并分析其诊疗思路，以期裨益于临床。

1 病因病机

1.1 阳不入阴是失眠的基本病机

失眠属于中医“不寐”“不得卧”范畴，其基本病机为阳不入阴，营卫不和。中医早在《黄帝内经》中便系统总结了人体的寤寐规律，认为平旦之时，天光欲晓，人身之卫阳经天阳引导经阳跷脉从目而出，循行于周身四末、分肉、皮肤之间，卫外以为固。当由昼入夜之时，天阳续尽，夜阴将盛，卫阳也随之入阴，借阴跷脉进入足少阴肾，继而运行于五脏六腑，至夜半“营卫大会”而卧，如《灵枢·口问》有言：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”所以昼夜更替，阴阳消长，营卫行会实为寤寐之道[7]。然而遗憾的是，随着社会的发展进步，人们的作息习惯也发生了剧变，2019 年的一项研究[8]表明，年轻人中57.4%通常在23∶00 点以后才进入睡眠和作息，多达30%睡眠不足7 h。晚睡、睡眠不足等一系列不良作息都会导致阴不入阳，阴阳失交，从而导致失眠。

1.2 阴阳不和是ED 合并失眠的核心病机

ED 合并失眠近年来越发常见，当代医家主张各有论述。如徐福松认为睡眠由心主宰，心神不宁，神不安宅，或由心及脾，或由心及肾，或由心及胆，皆可形成顽固失眠性阳痿，治疗上以治心为主[9]，王祖龙也主张安神定志为主，治以远志丸或忘忧散[7]；谢磊等[10]则认为失眠和阳痿都与肝、胆、肺相关，对于此类疾病，主张分经论治。

焦拥政研究员基于中医“阴阳”理论结合多年临床经验认为：阴阳不和是失眠合并ED 的核心病机。阴阳调和不仅是睡眠的基础条件，也是阴茎勃起的前提。正所谓“必以和气，阴茎乃起”，和气者，阴阳交感之气，阴阳相交，阴平阳秘，才能肾官作强，阴茎勃起，正如房中经典《玄女经》[11]也指出：“动须阴阳，阳得阴而化，阴得阳而通。一阴一阳，相须而行，故男感坚强”。且焦拥政研究员发现此类患者多存在熬夜和睡眠不足的睡眠特征，当人体发生失眠或主动熬夜之时，阳气在外，不入于阴，阴阳营卫不能通过阴跷脉入内滋养五藏，肾首当其冲，如《灵枢·邪客》指出：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚。”[12]故短期内会出现烦躁、亢奋，夜间出汗，甚则阴茎易勃起等肾阴虚阳亢的症状，这一点在动物实验中也得到验证[13]，雄性大鼠在经过3 d 睡眠剥夺后，表现出应激性的亢奋状态和更强的勃起状态。阴阳具有互根互用的特性，唐代王冰在论述注释《素问》时曾指出“阳气根于阴，阴气根于阳”，因此随着病情发展，会出现阴损及阳的病理过程，肾阴虚阳亢逐步发展成肾阴阳两虚，阳难得阴化，阴难得阳通，阴阳难和，故阴茎难起，常伴有疲劳，健忘等虚劳症状。国外基于NHANES 数据库一项2 295 人的大样本分析表明，在16～62 岁的男性中，睡眠时间与睾酮密切相关，每减少1 h 睡眠则睾酮下降5.85 ng/dl[14]，而睾酮与由肾气所化生的“天癸”内涵类似[15]，低睾酮水平是睡眠引起ED 的可能机制之一[16]。

1.3 痰瘀痹阻是ED 合并失眠病情进展的关键

《灵枢·五乱》曰：“营卫相随，阴阳已知，清浊不相干。”失眠日久，长期的阴阳失交，营卫不和导致了肾阴阳两虚，营卫气衰，继而不能运津行血，津停血瘀。如《研经言》有云：“血随荣气而行，故荣气伤则血瘀；津随卫气而行，故卫气衰则津停。”[17]痰湿、瘀浊随之而生，痰瘀痹阻血络，清浊相干，致使血行不畅，会引起心血管疾病，痹阻阴茎血络则妨碍阴茎勃起，并常伴有肥胖。现代研究也表明，长期的失眠[18]和睾酮缺乏[19]与代谢综合征密切相关，继发糖脂代谢紊乱，从而导致阴茎动脉出现脂质堆积[20]，同时糖脂代谢紊乱也会反过来加重失眠[21]和降低睾酮[19]，形成恶性循环。勃起需要血脉的通利以保证血液能够顺利进入阴茎，阴茎动脉血流量不足，从而造成ED。

1.4 茎络损伤是ED 合并失眠的最终转归

疾病后期，长期的痰瘀痹阻阴茎血脉，郁而化热，即《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中……壅遏而不得行，故热。”脉中热盛，易灼伤脉体，所谓“热盛则肉腐”。现代研究也表明，糖脂代谢紊乱会随病程发展，通过炎症和诱导炎症介质来损伤血管内皮细胞和平滑肌细胞[22]。焦拥政研究员认为，阴茎经络相当于解剖上的阴茎局部的小血管、血窦和副交感神经，是阴茎勃起的基础功能单位，从属中医的肝络[23]。脉为血府，是营卫气血运行之处，也是阴茎勃起的基础。经络损伤，则气无所归，血无所至，阴茎废痿不能起或起而不坚或坚而不久，往往难治。

综上，焦拥政研究员认为，ED 合并失眠一病往往虚实夹杂，具有本虚标实的特点，阴阳不和是核心病机，痰湿、瘀浊、络损往往兼杂包并。在实际临床中，上述病机演变往往交叉重叠存在。

2 治法治则

基于上述病因病机探讨，焦拥政研究员提出四大治则：①补肾安神，调和阴阳；②健脾化痰，活血通络；③填精养络，润补宗筋；④动以起静，引药走茎。临证还需要根据患者体质详加推敲调整。

2.1 补肾安神，调和阴阳

《素问·阴阳应象大论》言：“治病必求于本。”失眠是本病的诱发因素，阴阳不和是本病的核心病机，所以焦拥政研究员主张在治疗ED 合并失眠之时，抓住核心病机，以调和阴阳为主要治则。一方面调跷安神，常用夜交藤通跷脉，交通阴阳，磁石引阳入阴，重镇安神，刺五加补肾安神，共奏调和跷脉阴阳之功，使阴阳相交，营卫相合，寤寐有时。另一方面调肾助勃，《素问·阴阳应象大论篇第五》：“阴阳者，万物之能使也，阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也。”阴阳是一切功能正常行使的根本。肾司前阴，为阴茎作强之官，肾中阴阳更是阴茎正常勃起的基础。焦拥政研究员在临床中借鉴“肾气丸”“二仙汤”的组方原则，常用淫羊藿、巴戟天、补骨脂、蛇床子等温补肾阳，以黄柏、知母、旱莲草、白芍滋养肾阴，张景岳言：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”共奏燮理阴阳，兴阳助勃之功。

2.2 健脾化痰，活血通络

随着病情进展，继发的痰浊、瘀血等病理因素越发不可忽视，因此焦拥政研究员在长病程的治疗中往往重视对痰瘀病机的把握，认为这是病情转变的关键阶段，若控制得当，则病情易治，若任由发展，则往往病机深入，耽误治疗。临床治以健脾化痰，活血通络，使痰瘀渐消，痹阻得通，血流得复。常法“六君子”“温胆汤”以白术、茯苓、陈皮、浙贝母、泽泻健脾益气，化痰除湿，降脂泻浊；法“桂枝茯苓汤”“桃红四物”以三七、红花、桃仁、丹皮、当归等活血通络。

2.3 填精养络，润补宗筋

疾病日久，肾阴阳两虚又加痰瘀痹阻，郁而化热，损伤茎中血络，造成阴茎血管组织损伤，此时病机虚实夹杂，多为难治。阴茎络脉受损属于器质性损伤，刘升胜认为组织器官实质的损伤，属于中医“精分病”范畴[24]，而茎络属肝，“肝为刚脏，可受柔药”，焦拥政研究员以填精养络，润补宗筋之法，取入肝经之甘润填精通络之品，如黄精、熟地、龟板胶、鹿角胶、三七、泽兰、柏子仁、枸杞、沙苑子等，以期能弥补万一。

2.4 动以起静，引药走茎

阴茎处肢体末端，药物常难以到达，发挥药效。焦拥政研究员在治疗ED 时会辅以虫类引经药，引药走茎，常用的是蜈蚣、水蛭、九香虫之属。一则虫类性善走窜，可深入肢节经络，如《医学衷中参西录》载：蜈蚣“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”二则诸虫习性善动，可配伍补养厚味之品，动以引静，使不滋腻。三则虫类药善搜剔，可祛经络中痰浊瘀血，如《神农本草经百种录》载：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破。”现代研究也证实蜈蚣、水蛭、九香虫等虫类药可有效改善糖脂代谢[25]和血液凝聚状态[26]。

此外，焦拥政研究员还注意到西药PDE5 抑制剂靶点专一、直达阴茎，认为其同样是阴茎良好的引经药[27]，并能改善血管内皮功能[28-29]，故在本病后期茎络受损阶段的治疗中提倡最小有效剂量按需服用PDE5抑制剂，既能引药入茎，又能通过保持适当的勃起，避免阴茎的痿废不用。

3 验案举隅

患者，男，31 岁。主诉：勃起困难伴性欲下降一年余。2023 年1 月14 日就诊于中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）男科。自诉近一年余出现勃起困难，或起而不坚，难以进入阴道，晨勃少，自觉性欲减退。在我院曾服中药1 个月余，晨勃稍改善，但出现鼻干、咽痛等“上火”症状，故换医以求进一步诊治。刻下：勃起困难，或起而不坚，性欲下降。平素阴囊潮湿，否认尿频尿急。因饭店工作，熬夜近十年，自觉入睡困难，每晚凌晨3 点后入睡，睡眠时长5～6 h，醒不解乏，易疲劳，胃纳可，大便稀。舌淡红苔白，脉沉弦。婚育史：未婚，有固定性伴侣。否认糖尿病、高血压病史。个人史：不嗜烟酒。（2022 年11 月15 日，我院）性激素检查：雌二醇为17.71 pg/ml；睾酮为1.68 ng/ml↓；催乳素为4.66ng/ml；促黄体生成素为1.95 mIU/ml；卵泡刺激素为3.1mIU/ml；性激素结合球蛋白为12.3 nmol/L↓。西医诊断：男性性腺功能减退症、失眠；中医诊断：阳痿、失眠（阴阳失调证）。处方：炙淫羊藿30 g、蛇床子10 g、补骨脂20 g、知母10 g、关黄柏10 g、当归20 g、泽泻10 g、续断10 g、白芍10 g、旱莲草10 g、首乌藤15 g、煅磁石30 g、九香虫9 g、蜈蚣3 g、炙黄芪15 g，生白术20 g、浙贝母10 g，14 剂，我院免煎颗粒，每日1次，早晚饭后服用。并嘱早睡、适当有氧锻炼。

2023 年2 月4 日二诊：晨勃明显增多，入睡、精力稍佳，未尝试性生活。补诉精液稀薄，腰疼。舌淡红苔白，脉沉弦。上方加鹿角霜30 g、熟地30 g、桑寄生15 g、牛膝15 g，14 付。

2023 年2 月18 日三诊：自诉尝试2 次性生活，勃起硬度较前改善，可顺利完成性生活。因工作原因仍于12∶00 后方入睡，但疲乏感明显缓解。舌淡红苔白脉弦。药已初效，守方治疗1 个月余。

2023 年4 月8 日复诊：自觉性欲可，精力可，近来勃起顺利，硬度可完成性生活。胃口佳，大便成形。患者欲加以巩固，原方14 付，嘱1 付2 日服完即可。并嘱复查性激素，同时尽量规律睡眠。2023 年4 月10 日，我院性激素检查：雌二醇为22.62 pg/ml；睾酮为3 ng/ml；催乳素为4.88 ng/ml；促黄体生成素为1.52 mIU/ml；卵泡刺激素为5.8 mIU/ml；性激素结合球蛋白为35.8 nmol/L。

按语：男性性腺功能减退症的主要原因是睾酮的缺乏，继而出现性欲减退、ED、晨勃减少等性功能症状及疲乏等躯体症状，这与中医肾阴阳两虚的症状相对应。审证求因，患者31 岁，正值“四八，筋骨隆盛，肌肉壮满”之时，因此肾虚并非由年长衰老而致，而长期的失眠熬夜则是不可忽视重要的诱因。失眠日久，阴阳不交，营卫不和，不能由跷脉入足少阴滋养肾脏，日久则出现性欲低、ED 等阴阳失调症状。前医单用温肾壮阳之法，虽有小效，却起热势。焦拥政研究员临证把握“阴阳不和”的核心病机，用调和阴阳，补肾安神法，以自拟“补肾调跷方”加减。方中淫羊藿温肾兴阳、黄柏清热坚阴，二者平调肾之阴阳，为君药。蛇床子、补骨脂助淫羊藿温补肾阳，知母、旱莲草配黄柏益肾阴，首乌藤、煅磁石交通阴阳，安神助眠，合为臣药。续断补肾强筋骨，助淫羊藿止腰疼，白芍、当归养血通络是为佐药。同时结合性激素检查中性激素结合球蛋白降低，研究表明其降低往往与代谢综合征密切相关[30]，这从侧面印证患者已伴有痰瘀病机，此为本病发展转归的关键阶段，虽然尚无明显的临床指征，但在治疗时应对痰瘀病机加以兼顾，故加黄芪、白术、浙贝母、泽泻以健脾益气，运化痰浊，九香虫、蜈蚣，一则引药走茎，增强疗效，二则取虫类药化瘀通络。二诊患者晨勃增多，睡眠、精力见佳，说明药已中病，又补诉精液稀薄，腰疼不适，加鹿角霜、熟地血肉、厚味之药填补真精，桑寄生、牛膝补肝肾，壮腰脊，以解腰痛。三诊时患者阳事渐兴，可知肾中阴阳渐和，但患者仍存在晚睡习惯，跷脉阴阳仍有不和之势，故守方治疗，以图全功。1 个月后复诊，患者性欲、勃起改善明显，性激素指标也恢复正常，可见阴阳得和，痰瘀得去。因患者仍有晚睡，一方面嘱尽量规律睡眠，另一方面仍予原方少服，以作防治。总之，全方共奏调和阴阳、补肾调跷、化痰祛瘀之功，遂得佳效。

4 小结

ED 合并失眠在临床中愈发常见，焦拥政研究员基于多年临床经验把握其独特的发病机制，认为阴阳不和是其核心病机，痰浊、瘀血、络损虚实夹杂，治疗上抓住“治病求本，本于阴阳”，临证分别采取“补肾安神、调和阴阳”“健脾化痰、活血通络”“填精养络，润补宗筋”“动以起静，引药走茎”等治法，使阴阳得和，阳事复兴，临床取得较好效果，思路可供同道临床参考。