过渡期护理模式在脑卒中肢体功能障碍患者康复护理中的研究进展

牛绍迁 汪 锐 杨魏东 冯 灵

四川大学华西医院神经内科 四川大学华西护理学院，四川成都 610041

脑卒中是目前对健康造成危害的主要问题，其发病率和病死率较高[1]。近年来，脑卒中死亡率有所下降，而致残率仍较高。据统计，脑卒中幸存者50%～80%会出现不同程度残疾，40%会出现重度残疾[2]。以肢体功能障碍较为常见，此类患者肢体功能康复需出院后回到社区或家庭继续治疗护理。而在医院转往家庭过程中，受疾病影响，患者需要经历对自身身体功能变化的适应过程。同时医院-社区联动现状指出，我国医院-社区缺少联动纽带，慢性病患者出院后护理服务出现脱节、断层现象，加上社区服务机构卫生信息系统未构建完善，出院患者难以获得足够医疗服务，不利于后续康复[3]。随着社会发展，国家重点推进慢性病连续性、全程管理，从医院过渡至家庭期间，如何确保其获得连续的护理服务是临床研究重点。目前，过渡期护理模式（transitional care model，TCM）在其他疾病中应用初步证实有效，可提高患者自我管理能力和生活质量[4]。TCM 是为确保患者出院后顺利转入另一医疗机构或社区、家庭继续进行治疗、康复所采取的护理模式[5]。基于此，本文对该模式在脑卒中肢体功能障碍中的应用进行综述，以期为该病患者的康复护理提供参考。

1 TCM 理论及内容

随着医疗模式及服务体制变化，家庭、社区卫生服务在促进疾病康复与改善健康状况中的重要作用，在此背景下，护理服务范围延伸、服务理念拓展成为必然趋势，TCM 应运而生[6-7]。患者处于疾病治疗、康复阶段时，受自身诊疗环境、照护需求改变的影响，需在各级医疗卫生保健机构间过渡、转运，而此阶段的护士为确保患者顺利度过过渡期而采取的护理措施被称为TCM[8]。TCM 包括评估、计划、实施、再评估、出院、院后随访等，工作内容包括患者转运或过渡前由护士评估出院需求；主管医师、护士与患者及其家属共同协调沟通，并提供照护所需书面材料，进行健康教育、照护事项等家庭护理服务。同时TCM 还着重强调患者用药指导，根据患者经济条件制订用药计划[9-11]。此外，在TCM 建立、实施中，家庭照护者与医院护士同样重要，可通过院后随访、24 h 咨询热线等形式共同维持医院及家庭间的有效衔接[12]。

2 TCM 在国外应用现状

1994 年，Naylor 等[13]首次对老年出院患者进行了TCM 探讨，包括出院后危险评估、精神与心理支持及与家庭护理机构间交流和协调等，结果显示，TCM 可降低再住院率，缩短住院时间，减少住院费用。美国已对TCM 发展设立了相关政策和法律支持，从而确保患者出院后可获得高质量的TCM 服务[14]。Van 等[15]将TCM 应用于美国心力衰竭患者中发现，TCM 可改善自我管理能力及应对能力。Kennedy-Hendricks 等[16]针对精神疾病患者实施出院后TCM 干预，发现该项目能提高患者生活质量。Karapinar-arkıt 等[17]在荷兰阿姆斯特丹对出院患者实施TCM 干预后发现，与对照组比较，接受TCM 组对节约医疗开支效果并不显著，认为未来研究应集中在高风险患者，才有可能会增加成本效益。而Jo 等[18]研究发现，在美国针对老年患者实施TCM，可减少慢性病的急性发作，降低再住院率，降低医疗费用。

综上，过渡期干预可满足不同患者需求，但由于过渡期的护理需通过专业判断决定患者参与干预计划的频率及时间，因此，高风险和慢性病患者可能会接受更长时间、频次的出院后过度干预，在一定范围内能有效降低再住院率，降低医疗开支，对个体、社会具有裨益。

3 TCM 在脑卒中并发肢体功能障碍患者中的研究

脑卒中并发肢体功能障碍患者对过渡期护理需求较高，寇琳等[19]通过调查显示，110 例脑卒中住院患者护理需求较高为健康教育（75.5%）、生活护理（73.6%）、自我护理（70.8%），其次为康复护理（49.0%）、专业护理（41.5%）、心理护理（40.6%）和发症护理（39.6%），由此可知，对过渡期脑卒中并发肢体功能障碍患者，主管医师和护士应注重相关理论知识和技术的需求，如脑卒中的诱因、危险因素、饮食注意事项、生活方式、体位更换、运动干预及血压、血糖的自我监测等，使患者及其家属均能较为全面地掌握康复相关知识，并进行康复锻炼，从而促进康复。Zhao 等[20]的研究结果表明，TCM 干预可控制脑卒中患者收缩压、体重指数、血脂水平，降低并发症发生率，提高日常生活能力。胡薇华等[21]研究发现，TCM 干预模式应用于急性脑卒中偏瘫康复训练，保证了康复护理服务延续性，提高了患者康复训练的依从性和康复训练质量，改善了疾病转归。基于此，本研究认为，TCM 可满足脑卒中并发肢体功能障碍护理需求，促进患者康复，虽然目前国内尚少见针对TCM 服务的研究，但是随着患者出院后护理需求的增加、社区公共卫生服务的完善等，TCM 干预可在临床广泛开展。

4 目前应用领域及效果评价

社区公共卫生服务是我国完善城镇医药卫生体制的重要组成部分，但我国的社区卫生服务存在起步晚、发展慢、难以满足人民群众需求、卫生资源欠缺、财政投入不足等问题，导致难以较好地发挥其作用。尚倩倩等[22]研究显示，脑卒中出院患者再就诊率高于社区就诊率，且大部分患者对去社区卫生服务中心就诊的意愿不高。

由于脑卒中患者在进行手术或药物治疗后，并不能立即治愈，大部分患者多存在肢体功能障碍，仅依靠治疗难以较好地实现功能康复。而肢体功能障碍会导致活动受限，使静脉血流速度减缓或淤滞，严重者甚至导致下肢静脉血栓的形成，对治疗效果及康复进程均产生严重影响[20]。国内外研究显示，脑卒中并发肢体障碍患者通过给予科学有效的康复护理方案可较好地促进肢体功能恢复[23-24]。而TCM 是由于诊断和治疗环境和护理需求的变化，在治疗和康复阶段在保健机构间的过渡，护理人员在过渡期为保证护理工作协调性和连续性而采取的护理行为，涉及地点包括各级医院、社区卫生服务中心、患者家中或护理院等[25-26]。王婷等[27]研究显示，TCM 在经住院治疗转入稳定期后的慢性阻塞性肺疾病患者家中或护理院康复训练时发挥作用，一方面，患者可及时有效地与工作人员沟通，得到专业指导，提高自我护理能力；另一方面，医护人员在康复训练中也起到了监督作用，有利于保证康复工作的连续性和有效性。印正等[28]研究显示，TCM可减少重度颅脑损伤不良事件，减缓焦虑情绪，减少重症监护病房重返率，促进患者康复。

综上，TCM 的实施能够有效加强患者康复效果，使患者恢复或重建功能，节省医疗费用，减少社会、家庭经济负担。

5 我国对TCM 发展的启示与思路

目前大型医院的综合系统、社区及家庭护理联系甚少，尤其在医院、社区、家庭的过渡期间缺乏对接机制，不能提供从医院到社区、家庭的连续无缝隙护理服务[29-30]。TCM 能为患者提供连续照护服务，有效减少再次入院率，提高患者健康水平。基于此，临床可将TCM 应用于脑卒中并发肢体功能障碍患者中，并结合我国国情及患者需求，构建适合我国脑卒中并发肢体功能障碍的TCM，为患者提供从医院到社区、家庭的连续照护服务[4,31]。

6 小结与展望

脑卒中并发肢体功能障碍患者院后仍需要长期的康复护理，而早期规律康复锻炼也是影响患者康复进程及效果的关键因素。TCM 干预致力于为患者出院后提供协调、连续的护理服务，可满足过渡期脑卒中并发肢体功能障碍照护需求，促进功能恢复。但目前我国TCM 干预尚处于发展阶段，对于脑卒中患者的出院后管理尚缺乏统一的标准和护理服务模式，故可借鉴国外TCM 服务，并结合我国国情及患者照护需求，开发出适合我国脑卒中并发肢体功能障碍患者的TCM 干预，以促进患者的康复。