张培彤教授从病-证-症模式辨治胰腺癌经验

张若琪 臧晓彤 张 铮 缪 锐 王 菁 黄 蓉 张培彤

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029，2.中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053

胰腺癌是恶性程度最高的肿瘤之一，被称为“癌中之王”。2020 年世界卫生组织发布的数据显示，全球范围内胰腺癌的发病率和死亡率分别为2.6%和4.7%，是癌症死亡的第七大原因，严重危害人类生命健康[1]。胰腺癌早期发病隐匿，易发生远处转移，确诊时往往错失手术根治的机会。常见西医治疗如放疗、化疗、免疫治疗等方式对其的效果尚不尽如人意，亟须确定更佳的治疗方案以改善患者的生存预后[2-3]。中医药具有疗效显著、副作用小等优势，已广泛应用于胰腺癌患者的中西医结合治疗[4-6]。我国古代文献中没有“胰腺癌”的概念，但根据其临床表现可将其划分至“伏梁”“癥积”“腹痛”“黄疸”之类；根据其脏器功能障碍的特点可将其划分至“脾胃病”范畴。中医学通过病种、证候、症状3 个维度来认识和治疗疾病，其中症状是辨病辨证的重要依据，证候是疾病发展阶段的高度概括。以症为靶，以证为基，以病为参，点、面、体结合的整体综合辨治模式是新时代中医发展的内在规律[7]，从病-证-症模式辨治疾病是整体观念与辨证论治的具体实践。

张培彤教授为中国中医科学院广安门医院主任医师，教授，博士生导师，担任北京中西医结合学会肿瘤专业委员会委员兼秘书，主持国家自然科学基金等多项课题，累计发表中英文论文近300 篇，在专业领域的学术成果丰硕。张培彤教授从事恶性肿瘤的治疗和研究三十余年，对于胰腺癌的临证经验丰富，现将其运用病-证-症模式辨治胰腺癌的经验进行介绍。

1 病因病机

历代医家对于胰腺癌的病因病机展开了广泛的讨论，主流观点认为其基本病机为患者素体脾胃虚弱，运化无力内生湿热，耗灼津液成痰成瘀，阻滞气机日久，癌毒积聚成瘤。总体属于本虚标实，病位主要在脾，与肝关系密切[8-9]。张培彤教授亦从本虚标实出发，但因胰腺癌病情变化多端，应进一步分析不同阶段的主要矛盾，达到提高临床疗效的目的。虚者应仔细辨别气血阴阳之不同，或气虚失运，血行不畅，停痰留饮；或血虚不荣，脏腑失养，机能失健；或肝肾阴虚，真阴不足，津液枯槁；或脾肾阳虚，温化无力，散津不能。实者，有痰、瘀、郁、热、毒主次之别。患者平素情志不畅，肝气郁结，失于疏泄，影响脾胃气机升降，津液输布失常，形成痰湿水饮，导致血行受阻，久而瘀血内生，郁而化热，癌毒积聚于胰腺形成肿瘤。胰腺癌的病机虽为“虚、痰、瘀、郁、热、毒”并存，但应从病-证-症3 个维度辨别主次先后，在无证可辨的早期阶段应辨病论治以截断病势发展，根据疾病发展规律归纳出常见的三期六证及对应方药，若出现严重影响患者生活质量的症状和体征时则应及时对症处理。治疗以补虚扶正、化痰散瘀、行气解郁、清热解毒为主要原则，适时调整治疗重点，以改善患者的生活质量和临床预后。

2 治法治则

2.1 辨病析因

胰腺癌发病隐匿，早期缺乏特异性的症状和体征，部分患者此时处于无证可辨的状态，应辨病论治，通过对其病因病机的认识进行遣方用药，实现对病势发展的早期截断。张培彤教授根据胰腺癌的病因病机和病理特点，结合自身临床经验拟出六君二母汤作为治疗胰腺癌的主方。本方由《医学正传》六君子汤合《外科正宗》芩连二母丸加减化裁而成，其组成为：生黄芪45 g、党参15 g、茯苓15 g、白术10 g、陈皮10 g、半夏10 g、黄连6 g、黄芩6 g、浙贝30 g、知母10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、丹参10 g、紫草10 g、鸡内金30 g、炒山楂10 g、三棱10 g、莪术10 g、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、石见穿15 g、猫爪草15 g。

方中黄芪能“益元气而补三焦”，大剂量生用意在扶正培本、不助湿热，配伍陈皮燥湿行气使补而不滞。党参、茯苓、白术健运脾胃使气血化生有源，半夏化痰散结使气机调畅，以上药物合六君子汤共奏健脾益气、燥湿化痰之功。临床研究显示，六君子汤能够显著改善胰腺癌患者的临床症状和生活质量，并可减轻化疗相关毒副作用[10-11]。另有学者报道六君子汤能够抑制消化系统肿瘤的生长并延长患者的生存时间[12-13]。浙贝-知母药对性味苦寒，具有清热化痰、消肿散结的功效；黄连、黄芩苦降通腑，与胰腺内、外分泌功能“以通为用”的特点相符，以上药物共为方中主药。现代研究表明，浙贝、知母、黄连、黄芩等可通过逆转肿瘤细胞耐药、调控基因表达水平、抑制肿瘤新生血管形成等多种途径发挥抗肿瘤作用[14-17]。

方中丹皮、赤芍、丹参、紫草化瘀散结、凉血活血，不助内热；鸡内金、炒山楂消食和胃，以助后天；三棱、莪术破血消癥化积；山慈菇、白花蛇舌草清热解毒抗癌，石见穿-猫爪草药对化痰散结，此药对对于预防和治疗淋巴结转移效果显著[18]，以上药物共为方中臣使之药。全方共奏补虚扶正、健脾化痰、清热解毒、行气解郁、活血化瘀之效，正对胰腺癌病机，配伍精要，攻补兼施，效案颇丰[19]。

2.2 分期辨证，谨守病机

结合胰腺癌的发展规律和疾病特征，张培彤教授认为应分三期六证论治。三期为早、中、晚期，六证为肝郁气滞证、肝胆湿热证、肝胆寒湿证、肝郁血瘀证、脾虚痰凝证和脾肾阳虚证。准确辨证是取得疗效的前提和关键，且各证型患者的中医中药治疗均应结合六君二母汤化裁使用。

早期以实证为主，肝郁气滞型多见，临床可见胁肋疼痛，脘腹痞满，纳食欠佳，口干口苦，大便秘结，舌红，苔薄白，脉弦；治以疏肝行气，解毒散结；多以丹栀逍遥散合六君二母汤加减。

中期病性本虚标实，主要分为肝胆湿热证、肝胆寒湿证和肝郁血瘀证。肝胆湿热证常伴见阳黄，临床可见身目黄染，发热口渴，腹部胀闷，恶心、呕吐，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄腻，脉弦数；治以清利肝胆，通腑解毒；方以茵陈蒿汤加金钱草、赤小豆、田基黄清热解毒，利湿退黄。亦可配伍柴胡、黄芩药对，柴胡升清解郁，黄芩降浊泻火，共奏解郁退热、和解少阳之功，从而使肝胆气机调畅，内蕴郁热得消。肝胆寒湿证常伴见阴黄，临床可见身目色黄晦暗，脘腹痞胀，纳谷减少，神疲畏寒，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟；治以温中化湿；可在茵陈蒿汤的基础上去大寒之品大黄，加炒白术、炮附子温中健脾，苍术、厚朴燥湿运脾，使湿去脾健而诸证自除。肝郁血瘀证临床可见面色黧黑，腹部积块，硬痛不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩；治以疏肝解毒、行气活血；多以膈下逐瘀汤加减治疗本病，配伍丹皮、赤芍活血散瘀；香附、乌药升降并举，行气散寒；三棱、莪术破血消癥。

患者接受攻伐之类治疗，加之肿瘤自身消耗，病至晚期以虚证多见，主要分为脾虚痰凝证和脾肾阳虚证。脾虚痰凝证临床可见脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，肢倦乏力，大便不调，舌淡苔白，脉沉弦；治以健脾祛湿，化痰散结；多以自拟六君二母汤为主加减。脾肾阳虚证临床可见形体消瘦，饮食大减，神疲乏力，形寒肢冷，喜暖喜按，腰膝酸软，大便溏泄，完谷不化，舌淡苔白，脉沉细弱；治以益气温阳，扶正补虚；多以补中益气汤化裁使用，加用附子、肉桂补火助阳，散寒止痛，配伍干姜以温里祛寒，重者甚能回阳救逆。

2.3 依症施治，分清主次

晚期胰腺癌患者精气渐损，病情复杂，若出现发热、腹水、腹痛等症状和体征，则会严重影响患者生活质量。张培彤教授认为应急则治标，分清主次，着力缓解症状以改善预后，延长生存时间；待症状缓解后再图治疗肿瘤。

2.3.1 发热 现代医学认为癌性发热的病因主要为肿瘤坏死因子导致的体温调节中枢异常，常采用非甾体类解热镇痛药及糖皮质激素类药物进行治疗，效果欠佳且副作用较为明显[20-21]。癌性发热属于中医“内伤发热”范畴，缠绵难愈，发作有时，张培彤教授认为其病机复杂，主要为气、湿、瘀、毒郁阻化热于少阳、阳明二经；主要治以行气化湿，活血解毒；方用小柴胡汤去生姜、大枣以免助热，加生地、丹皮、赤芍清热凉血活血；石膏解肌除烦，知母泻火养津，二者同用使清泻阳明经邪热之力倍增。配伍茵陈、金钱草清热利湿；金银花清热凉血的同时兼清气分邪热。

2.3.2 腹水 晚期胰腺癌患者发生腹腔转移时常伴发腹水，西医治疗往往采用腹腔穿刺的方式控制腹水，但可引起低蛋白血症、电解质紊乱、腹腔感染等不良后果且容易反复[22-23]。张培彤教授认为，腹水的证型主要分为脾肾阳虚证和肝肾阴虚证。脾肾阳虚者合苓桂术甘以温阳化气利水，肝肾阴虚者合猪苓汤以育阴利水，兼用活血祛瘀之品，两种证型均可加用龙葵、半边莲、半枝莲利水消肿。若腹水严重，茯苓用量可至120 g，加用黑白丑各3 g，甚至配合甘遂、大戟、芫花使用，可使逐水之力倍增。若伴肝转移，加用茵陈、虎杖、五味子清热祛湿，白英、蛇莓解毒抗癌。

2.3.3 腹痛 现代医学对于疼痛管理已发展至多学科参与、多技术应用的规范化模式，但仍存在药物不良反应较多、部分患者疼痛控制不彻底等问题[24-25]。腹痛是晚期胰腺癌患者的常见表现，张培彤教授结合多年临证经验，认为其主要分为气滞血瘀型和血瘀有寒型，气滞血瘀型可主用膈下逐瘀汤，血瘀有寒型可主用少腹逐瘀汤。两方均可加用五灵脂、延胡索等理气活血之品协同止痛，再根据患者的具体表现随症加减药物。

3 验案举隅

患者，男，62 岁，2019 年10 月3 日主因“发热、腹痛、呕吐半个月，加重2 d”就诊于当地医院，接受对症治疗并完善相关检查。腹部增强核磁示：胰腺钩突局部异常信号，边界不清，大小约2.5 cm×1.5 cm。2020年2 月因肠梗阻行胆肠及肠肠吻合术，术后病理示：低分化腺癌。2020 年2 月13 日初次就诊于中国中医科学院广安门医院，症见时有低热，上腹部疼痛，偶有恶心，舌暗红，苔薄黄，脉沉细弦；辨证属瘀热互结；治以清热活血。处方：胰腺祛瘀方改生黄芪为60 g、加生大黄、芒硝、柴胡通腑泄热、和解少阳。具体药物如下：桃仁15 g、红花10 g、川芎6 g、赤芍10 g、丹皮10 g、五灵脂10 g、元胡10 g、制香附3 g、乌药3 g、生黄芪60 g、枳壳3 g、炙甘草10 g、鸡内金30 g、炒山楂10 g、浙贝30 g、知母10 g、石见穿30 g、猫爪草30 g、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、肉豆蔻6 g、补骨脂6 g、生大黄后下10 g、芒硝冲服10 g、柴胡15 g。中成药配服华蟾素片，患者症状有所减轻。2020 年2 月患者开始接受化疗，初始方案为白蛋白紫杉醇+吉西他滨，化疗2 周期后因骨髓抑制，先后调整化疗方案为5 周期白蛋白紫杉醇+替吉奥、2 周期替吉奥单药、1 周期吉西他滨+替吉奥和1 周期白蛋白紫杉醇+奥沙利铂。

2020 年10 月17 日二诊，患者已无发热、腹痛症状，诉厌食油腻，腰背酸痛，大便溏，夜尿频，舌略紫红，苔腻，脉沉略数。辨证属气虚血瘀、脾肾阳虚、风湿痹阻；主要治以益气活血、温补脾肾、祛风除湿。处方：化疗方改生黄芪为75 g，加肉豆蔻、补骨脂温补脾肾，羌活、独活祛风除湿止痛。具体药物如下：生黄芪75 g、陈皮10 g、茯苓15 g、炒白术10 g、酒黄精15 g、枸杞子15 g、女贞子15 g、菟丝子15 g、山萸肉15 g、盐杜仲10 g、肉豆蔻10 g、补骨脂10 g、羌活10 g、独活10 g、姜半夏10 g、姜竹茹10 g、木香6 g、砂仁6 g、鸡内金30 g、炒山楂10 g、丹参15 g、红景天15 g、当归10 g、鸡血藤30 g。中成药配服生血宝合剂和健脾益肾颗粒，患者症状减轻，2020 年11 月结束化疗。治疗期间患者多次复查示肿物大小无明显变化，病情较为平稳。2021 年1 月查腹部增强核磁示肿物较前增大，大小约为3.7 cm×2.8 cm，患者接受2 周期质子放疗以控制病情。

2021 年2 月18 日三诊，症见乏力，双下肢轻度水肿，舌暗红，苔薄黄，脉沉。辨证属脾虚痰湿，治以健脾化痰祛湿。处方：六君二母汤改生黄芪为75 g、茯苓为90 g 健脾祛湿，加龙葵15 g、生苡仁30 g 淡渗利水。中成药配服平消胶囊和硒酵母片，患者乏力、下肢水肿症状基本消失。2021 年6 月随访，患者病情较前稳定。

按语：患者系老年男性，胰腺钩突癌伴肠梗阻，行姑息手术缓解肠梗阻并接受化疗和质子放疗。初始时症见发热、腹痛，严重影响患者的生活质量及生存预后，应先着力改善症状为后续治疗争取机会，采用胰腺祛瘀方清热活血祛瘀，方中桃仁、红花、川芎、赤芍、丹皮、五灵脂、元胡、制香附、乌药共为君药使活血化瘀力强，黄芪益气健脾为臣药，增其剂量避免攻伐过度。枳壳、炙甘草、鸡内金、炒山楂、浙贝、知母、石见穿、猫爪草、山慈菇、白花蛇舌草共奏消食和胃、清热解毒、软坚散结之效，加用生大黄、芒硝、柴胡通腑泄热，配伍肉豆蔻、补骨脂避免苦寒败胃，共为佐使之药，配服中成药华蟾素片可以增强解毒止痛之力。二诊时发热、腹痛症状缓解，化疗副作用较为明显，呈现气血亏虚、脾肾阳虚之象，用大剂量生黄芪配伍陈皮为君培补正气补通兼施，茯苓、炒白术、酒黄精、枸杞子、女贞子、菟丝子、山萸肉、盐杜仲、肉豆蔻、补骨脂等药为臣温补脾肾效专力强。羌活、独活祛风湿搜经络，姜半夏、姜竹茹降逆止呕，木香、砂仁燥湿醒脾，鸡内金、炒山楂消食和胃，着力改善腰背疼痛及化疗引起的消化系统症状，稍加丹参、红景天、当归、鸡血藤活血化瘀，共为佐使之药。配服中成药生血宝合剂功善补益气血，健脾益肾颗粒意在健脾补肾。三诊时患者症见乏力、双下肢水肿，证属脾虚痰湿而湿盛尤甚，以健脾化痰、攻补兼施的六君二母汤为基本方，加大黄芪、茯苓剂量以增强健脾祛湿之力，配伍龙葵、生苡仁淡渗利水疗效更佳。配合中成药平消胶囊可以增强散结消肿之力，硒酵母片能够起到一定的预防和辅助治疗作用。张培彤教授适时根据病-证-症模式进行治疗，急则治标、依症施治以改善患者预后，缓则治本、病证结合以控制肿瘤进展，从而达到提高胰腺癌临床疗效的目的。本研究经中国中医科学院广安门医院伦理委员会审查（2021-149-KY）。

4 小结

张培彤教授认为胰腺癌病机属于本虚标实，虚者应辨别气血阴阳之不同，实者有痰、瘀、郁、热、毒主次之别。从病-证-症3 个维度辨别主次先后，急则治标，缓则治本，适时调整治疗重点。胰腺癌发病隐匿，在无证可辨时应尽早辨病论治以截断病势发展，正确使用以健脾化痰、清热解毒、活血行气为主要治则的六君二母汤，能够有效改善患者的临床症状和生活质量。张培彤教授根据胰腺癌的发展规律归纳出常见的三期六证，认为准确辨证、病证结合是取得疗效的重要保证。若出现严重影响患者生活质量的症状和体征时应及时干预，待其缓解后再图治疗肿瘤。将病-证-症模式灵活运用于治疗的全过程，根据具体情况进行加减施治，使胰腺癌患者获得更好的临床效果。