联合应用三叶草抓捕器及射频导管经下腔静脉拔除起搏器感染电极一例

李新忠 黄森林 黎健勇 黄晓波 李雨晴 林海若 何翔 王月刚

患者男性,59岁。4年前因病窦综合征在当地医院植入了双腔起搏器。植入一年后,由于“电极感知异常”而进行起搏电极重置。植入三年后行起搏器程控显示心房电极感知0.1 mV,阻抗超过2 000Ω。胸部X 光片提示锁骨下方心房电极断裂。当地医院尝试再次植入心房电极,但手术不成功。于是暂时将起搏器调到VVI工作模式。植入4年后患者再次出现起搏器植入前的头晕、黑矇等症状,来本院就诊。起搏器程控示心室电极阻抗小于200Ω。胸部X 光片提示心室电极在锁骨下变形,结合起搏器程控结果,考虑电极磨损可能。建议患者重新在右侧植入起搏电极导线,同时拔除左侧故障电极导线。患者由于自身经济原因拒绝拔除电极导线,于是笔者通过右侧腋静脉途径新植入一根心室电极导线,同时将原有起搏器调整至右侧,起搏器以VVI模式工作。左侧电极导线游离端用硅胶帽包裹并缝合固定在皮下。经抗感染治疗后,患者出院。1 个月后,患者因左侧伤口难以愈合再次来本院就诊,考虑伤口出现感染并计划拔除左侧电极导线(图1 A)。

图1 患者心室电极的拔除过程

术中,预穿刺右股静脉,留置5F鞘管以备用;同时穿刺右股动脉,留置5F鞘管监测压力,鞘管每5 min用肝素盐水(1毫升＝1000普通单位肝素)冲洗。然后去除坏死组织后,先用双氧水反复冲洗3次以上,再用聚维酮碘反复冲洗3次以上,最后用生理盐水清洗创面再进行拔除操作。先尝试锁定钢丝进入心房电极导线最远端,虽然心房电极导线在X线上显示锁骨下部分磨损严重,但锁定钢丝成功送至了电极导线最远端,膨胀钢丝并固定心房电极导线后,小心使用飞利浦激光鞘切割缓慢松解心房电极导线锁骨下至上腔静脉段的粘连后,成功移除了心房电极导线。但是,在移除心室电极导线时遇到了困难。由于心室电极导线同样是在锁骨下的部分磨损严重,反复尝试锁定钢丝无法通过锁骨下断裂处至电极导线远端,使得通过上腔静脉路径拔除法无法实施。只得尝试改为经下腔静脉途径拔除。近期通过下腔静脉进入的鹅颈圈套取出装置(cook公司)缺货。在这种情况下,笔者尝试应用一个加硬的射频消融导管(惠泰公司)在右房内打弯勾住心室起搏电极导线的悬空段后,将大头的头端弯打至最大(约270度),剪除电极导线在左侧锁骨下段以外的部分,然后小心缓慢的将起搏电极导线的上腔静脉段牵拉至右房,使得起搏电极导线这一端游离出来,再用三叶草形圈套器(Atrieve KIT,Argon Medical Devices)套住其游离的尾端并锁定后,通过缓慢小心的牵拉,直至将心室电极导线成功从心室内拔除。此过程中非常小心和缓慢的间歇加大牵拉力度,以尽量减少心室穿孔的风险,最后成功通过下腔静脉路径成功移除心室电极导线(图1B～D)。术后,对左侧清创并对伤口进行换药,同时加强抗感染治疗一周后,患者痊愈出院。随访3个月,患者左侧伤口愈合良好,无发热等不适,右侧心室电极参数良好,未再出现头晕、黑矇等不适。

讨论 起搏器导线感染是人工心脏起搏术后的严重并发症之一,多见于皮下导线磨破皮肤或囊袋感染累及电极导线,临床可表现为局部皮肤红肿或破溃、导线及脉冲发生装置外露,伴有脓性分泌物[1]。电极导线感染严重时可导致感染性心内膜炎、败血症等,甚至危及生命。本例患者左侧起搏器囊袋感染一方面可能由于反复安装起搏器(总计四次)使得局部疤痕增生,血运差,脉冲发生装置进一步局部压迫使得组织缺血,另一方面也可能由于电极残端刺激,磨损皮肤进而外露引起感染[2]。处理起搏器囊袋及电极感染最有效的办法是尽早移除感染相关装置。

固定整条电极导线是经静脉途径成功拔除电极的首要步骤,笔者首先使用锁定钢丝固定心房电极,通过牵引锁定钢丝和激光鞘分离粘连组织并取出该电极。由于心室电极导线在锁骨下磨损更严重,导致锁定钢丝无法送至电极导线远端,从而无法经上位法拔除。既往有报道通过股静脉经下位法应用射频消融导管的方法拔除起搏电极导线的案例,应用导管缠绕起搏电极导线将之牵拉出心肌组织,再联合抓捕器抓紧电极导线拉入鞘体内移除[2]。这种方法的优点在于消融导管的灵活性和可控性,并可提供较好的支撑力[3]。本例笔者应用加硬消融导管,其强力支撑和打弯后的较大牵引力使心室电极导线更容易解离,同时使用的三叶草形圈套器更容易在血管中圈套,这与以往应用的单套圈式抓捕装置不同,单圈套因为头端只有一个套圈,在二维X 线下抓捕有一定的难度,而三叶草形圈套器因为其头端在三个不同方向均有圈套,使得抓捕更方便容易。同时,这种组合,相对于原来专用的经下腔静脉拔除装置,经济花费更低。本例使用的加硬消融导管联合三叶草抓捕器组合可对未来出现的电极拔除提供参考。但需要注意的是,此种方法可能只适用于植入时间相对较短的电极,如果植入年份过长,估计难以实施。