Micra AV 无导线起搏器心室阈值测试3＋1现象

陈娜

Micra AV 无导线起搏器于2022年8月开始在国内临床应用[1],打破了传统起搏器建立在心电感知基础上的起搏模式,建立了以机械感知为基础的起搏模式,可以提供VDD、运动模式转换(VDIR)和AV 传导模式转换(VVI＋)起搏模式,它同样具有自动心室阈值管理功能。由于起搏器内置加速度感受器感知心房收缩(A M)推动血流进入心室产生的机械信号,按照算法(algorit h m)触发心室起搏(VP),从而实现房室同步(AM-VP)工作。在这个过程中,准确感知心房机械信号是关键。所以与Micra VR 起搏器[2]相比,其心室阈值测试心电图表现有所不同。笔者通过采集本院2例植入美敦力Micra AV 起搏器患者的动态心电图,发现其心室自动阈值测试继续保持独特的“3＋1”现象,现对这种规律的“3＋1”现象心电图运作特点做分析。

例1 男性,64岁,因查动态心电图示高度房室传导阻滞植入Micra AV 无导线起搏器2天,程控设置VDD 模式,低限频率40次/分。动态心电图可见间隔3个ASVS事件后规律出现提前的宽QRS波,动态心电图仪自动识别为“室性早搏”,此现象出现三次,见图1。动态心电图连续回放,发现每隔1 h可见间隔3个ASVS事件后规律出现提前的宽QRS波,被动态心电图仪自动识别为“室性早搏”,此现象分别出现两次。全程动态心电图除上述时间段出现宽QRS波(动态心电图仪识别“室性早搏”),其余都是自身正常窄QRS波。这么有规律间隔1 h出现上述“3＋1”心电图表现,值得怀疑。后查病史发现病人是因动态心电图示高度房室传导阻滞植入Micra AV 无导线起搏器,程控设置VDD 模式,低限频率40次/分。根据上述时间规律特点考虑提前出现的宽QRS波为心室起搏(VP),也符合传统美敦力起搏器心室自动阈值测试“3＋1”特点。

图1 患者动态心电图片段出现“3＋1”现象

例2 女性,68岁,因发现心率慢3年,动态心电图示Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞植入Micra AV 无导线起搏器。程控设置VDD 模式,低限频率50次/分,开启频率平滑功能,起搏器行使心室阈值管理功能时的动态心电图见图2～4。

图2 心室阈值测试时的动态心电图表现

图3 心室阈值测试时的动态心电图表现

图4 心室阈值测试时的动态心电图表现

图2～4为00:00:18开始心室阈值测试连续片断,出现7组每组3个支持周期,6次测试脉冲发放的情况,由此组成6组“3＋1”现象。第3组因自身QRS波下传频率快于测试脉冲而被抑制,重新计数。第2组、第4组测试脉冲失夺获500 ms后直接发放3个支持周期(如果测试脉冲失夺获且无心室感知),这3个支持周期与下1个测试脉冲重新组成“3＋1”现象。起搏器认为当前起搏电压低于阈值,增加测试电压。第5组、第6组、第7组连续3次测试电压夺获心室,起搏器认为此电压为起搏阈值,阈值测试结束。全程未见备用脉冲发放,这是与传统美敦力起搏器阈值测试不同点之一。

美敦力起搏器心室自动阈值测试“3＋1”现象,被心电人广为熟知,但是Micra AV 起搏器刚在国内上市,其心室阈值测试特点不清楚,现笔者通过自己在工作中碰到的2个病例情况总结如下:

①继续保持其独特的“3＋1”特点,通常每天午夜0时发生运作,无论测试脉冲是否夺获成功均不会出现备用脉冲,失夺获脉冲的500 ms后直接发放3个支持周期(如果测试脉冲失夺获且无心室感知事件),这3个支持周期与下一次的测试脉冲重新组成”3＋1”现象。

②午夜阈值测试成功后,之后的每1 h会以高于安全阈值的电压进行验证,每次发放至多3个测试脉冲,3次测试中连续2次夺获确认是安全阈值。当有自身下传QRS波频率快于测试脉冲时抑制测试脉冲发放,并且重新计数,此时可出现3组或以上的支持周期出现现象。

③支持周期频率≤60 次/分,测试起搏频率增加至70次/分。支持周期频率＞60次/分,测试起搏间期＝(最近3个心率间期的最低值-150 ms)。

Micra AV 无导线起搏器保留了Micra VR 全部优势之外,利用内置的三轴加速度传感器,感知心房收缩时产生的血流加速度,触发心室起搏,从而提供房室同步起搏功能[3]。与Micra VR 相比,该款起搏器具有感知心房机械收缩起搏心室的功能,又在运行过程中会出现感知不足的情况,这决定了心室自动阈值测试有相同也有不同。

第一,Micra AV 无导线起搏器与Micra VR VCM 功能[2]运作共同的心电图特点有:

(1)有时间规律:午夜0时运作;(2)测试脉冲提前起搏,确保夺获心室;(3)没有备用脉冲;(4)失夺获时下次起搏在测试脉冲后500 ms(如果测试脉冲失夺获且无心室感知事件);(5)每1个小时有“3＋1”现象,连续2次夺获确认。

第二,Micra AV 无导线起搏器与Micra VR VCM 功能运作不同的心电图特点有:

(1)支持周期可见VAT 工作方式;(2)支持周期PV 多变,VV 多变现象,VV 间期≤低限频率间期。

心电人日常工作中经常会遇到检查的病人病史及其他资料不详的情况,这会影响对检查结果的判读,特别是现在无导线起搏技术发展,病人身上看不到脉冲发生器外观,输病人信息时未能及时开启起搏器功能,造成在分析动态时缺少起搏通道的辅助分析功能的情况。而且由于心电记录仪采样率问题及电极极性的各种原因,起搏器起搏脉冲在分析过程中不明显加上分析者对起搏器特殊功能的不了解,会导致分析错误,如病例1。目前无导线起搏器植入常见部位为右室间隔部及心尖部,起搏QRS波相对于通过正常房室结下传(没有出现束支阻滞情况下)QRS波会有所不同。如病例1患者自身房室传导功能良好,下传QRS波比较窄,在其他时段未见宽QRS波,又具备规律的“3＋1”现象,且每小时重复出现,需要考虑安装Micra无导线起搏器的可能。在自身房室结下传有束支阻滞的情况下出现提前宽QRS波群,情况更复杂。需要与早搏、过感知等鉴别。心室自动阈值管理具备“3＋1”特点及时间规律性,而早搏在长程观察特别是动态心电图可见没有特定时间规律性,且“3＋1”特点也维持不了太久。孙超等[1]报道当心房率增快至80～105 次/分时,A3阈值设定过低,会对A3 信号过感知,导致起搏频率加快;测试脉冲失夺获导致VV 间期大于低限频率间期,需要考虑心室过感知,动态心电图长程观察和起搏器程控等手段能帮助鉴别。

无导线AV 起搏器在临床的应用前景广阔,是未来心脏起搏器的发展方向,作为心电图分析者,及时了解及掌握Micra AV 无导线起搏器心室自动阈值测试独特的“3＋1”现象。每天午夜0时发生运作,无备用脉冲,每1 h规律进行夺获确认,支持周期可见VAT 工作方式,PV 多变,VV 多变现象,VV 间期≤低限频率间期,支持周期频率≤60次/分,测试起搏频率增加至70次/分,支持周期频率＞60 次/分,测试起搏间期＝(最近3个心率间期的最低值-150 ms),失夺获脉冲的500 ms后直接发放3个支持周期(如果测试脉冲失夺获且无心室感知事件)。有助于我们快速识别起搏器品牌,鉴别起搏器特殊功能、起搏器功能故障和心律失常。工作中碰到规律的“3＋1”现象,应及时跟临床医生与患者沟通,获取有效病史,减少误诊漏诊。