经房室结双径路传导引起的心室双重反应及非折返性心动过速的动态心电图表现

尹岚 章富君 向晋涛

一次窦性或房性激动分别通过房室结快、慢径路下传心室引起二次心室激动,即心室双重反应,俗称“一拖二现象”。间断的“一拖二现象”类似于“插入性交界性早搏或室性早搏”的表现[1-4]。连续的“一拖二现象”便形成了持续的心动过速。随着动态心电图的广泛应用,关于房室结双径路传导引起的非折返性心动过速的报道不断增多[5-6]。经房室结双径路分别下传引起的心室双重反应时可有各种心电图的表现形式,章富君等[7]报道了1例经房室结双径路分别下传心室的1∶2房室传导的动态心电图大数据的散点图特征,笔者再对其大数据进行再分析,呈现出各种典型心律失常现象的心电图,以飨读者。

1 类似于插入性早搏的心电图

由于窦性激动分别经房室结快、慢径下传心室引起心室双重反应,表现为1个P波后面跟随着2个R(QRS)波,即PRFRS-PRFRS(RF:经快径下传的R 波;RS:经慢径下传的R 波),类似于在1个PP间期之间插入1个RS波,易误诊为插入性交界性早搏,当RS波伴有差异性传导时,则误诊为插入性室性早搏,如图1所示。早期报道的房室结非折返性心动过速先期心电图表现均误诊为插入性早搏[1-3]。房性早搏时也可发生1∶2房室传导,如图2所示,这时易误诊为成对房性早搏。当在整体动态心电图中,只见“插入性早搏”,而不见一般性早搏(早搏之后有代偿间期的),此对应高度怀疑为经房室结双径路传导引起的“一拖二现象”。

图1 经房室结双径传导表现为类似于插入性早搏的心电图

图2 房性早搏经房室结双径传导引起的心室双重反应的心电图

2 二联律性的快速心动过速

由于房室结双径路1∶2房室传导,心动过速发作频率为2倍的窦性心率;由于“一拖二现象”,往往表现为经慢径下传的RS波与其前经快径传导的RF波(正常窦性P 波下传的R 波)间期短于与其后RF的间期,即短长间期交替出现的二联律的快速心动过速,如图3所示。短长间期交替的二联律往往伴随着RS波振幅低且呈动态的变化;有时也伴有RS波宽度的规则变化,这由差异性传导的程度而定,如图4所示,但RF的振幅和时限比较固定。这种心动过速的节律表现与经旁道逆传、房室结双径交替前传的房室折返性心动过速的节律表现具有相似性[9-10],应注意鉴别。

图3 经房室结双径传导引起的非折返性心动过速

图4 经房室结双径路传导引起的非折返性心动过速

3 房室结传导的文氏现象

由于房室结的传导易受自主神经的调控以及1次室上性激动同时经快、慢径路下传时的两径的隐形“干扰”,在非折返性心动过速发作时,易形成房室结快、慢径的文氏传导现象[11]。常常表现为快径路二度Ⅰ型房室传导阻滞、慢径路反文氏阻滞现象,如图5所示。片段心电图往往会误诊为短阵房性心动过速。

图5 经房室结双径路传导的文氏传导现象

4 伴有慢快型房室结折返性心动过速

电生理研究表明,房室结双径路1∶2房室传导现象的特点是1个A 波后依次有2个HV,AH′为A 波到第2个H的时间,即慢径传导的时间显著大于快径的传导时间(2个HV 时间是相等的)[12]。也就是说,只有当慢径传导的时间足够长时,正好处于快径下传引起的心室激动脱离了不应期后的时间窗口,才能引起“一拖二现象”,因此,具有房室结双径路1∶2房室传导的患者,一般不易发生房室结折返性心动过速。但是,既然是双径就有发生房室结折返性心动过速的可能性,电生理检查时,由于给予了各种刺激条件,在少见的条件下可诱发房室结折返性心动过速[12-13],如图6,但在自然状态下,较少发生慢快型房室结折返性心动过速。在非折返性心动过速中发生房室文氏传导时偶尔会出现单个经快径逆传的心房回波,如图5所示。

图6 房室结双径引起的慢快型房室结折返性心动过速

5 结语

以上通过1 例确诊为房室结双径路引起的1∶2 房室传导患者的24 h心电图分析,归纳总结了4 种典型的心电图表现,当静息心电图或动态心电图有上述一种表现时,应想到房室结双径路1∶2 房室传导。静态心电图患者建议作动态心电图检查,结合散点图大数据分析各种状态下心电图,查找相关证据[7],如是动态心电图数据,应在各时段或大数据指导下,寻找其各种典型的心电图表现,支持或确立1∶2的房室传导的诊断。