左束支区域不同部位起搏Ⅱ及V 4 导联图形特征分析

王丽雅 赵平 全晓璐 许利冬 张艳芳 叶畅原

左束支(LBB)起源很窄且十分圆润,主干短而粗,呈扁带状自房室束的分叉部发出,横穿肌部室间隔后于左侧室间隔心内膜并向下向前分散排列至乳头肌基部,在心内膜下形成网状结构,从室间隔深部穿出并进入心内膜下的位置也各不相同[1-2]。LBB起搏(LBBP)通过将导线置于左室间隔心内膜下来直接夺获LBB,其手术成功率不一,大约在80%～97%不等[3]。随着对LBBP 临床应用及研究的深入,有术者探索在不同影像学定位指导下结合起搏后心电图形态及术中测试电生理参数进行LBB植入术研究[4-7]。Jun等[4]、Jiang等[5]在透视下对右室及部分左室影包括心尖区域在内的LBB及非LBB区域进行九分区,需识别冠状窦、二尖瓣、右室等且存在无效区域;谢谨捷等[6]通过超声心动图定位指导LBB区域起搏电极植入,但因其对电极的定位要求较传统起搏器手术要高,手术过程中的消毒铺巾导致超声切面的选取受到很大限制,且多次、多切面探测增加手术感染几率,因此术中超声引导导线放置存在一定困难。Arddit等[8]认为Ⅱ导联的终末R 波可以反映心肌的电势、存活心肌的电活动范围。李润卿[9]认为以V4导联来判断左室的电位改变较V5更为宜,RV4的波幅则被认为是“左室”电势的标志。笔者采用右前斜(RAO30°)造影显示室间隔面影像仅对LBB 分布区域进行较精确的定位及区域四分,实施LBBP,探索在LBB 分布区域不同部位进行固定电极起搏后即刻及术后3个月Ⅱ及V4导联R/S特征,为后期指导LBB 起搏导线放置提供帮助。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择内蒙自治区人民医院于2021 年8 月至2022年8月收治的择期行LBBP的患者17例为研究对象,男10例、女7例,年龄为(70±17)岁。疾病类型:病窦综合征7例(41%);病窦综合征合并Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞4例(24%);高度传导阻滞6例(35%)。合并疾病:高血压病7例(41.2%),糖尿病3例(17.6%),冠心病4例(23.5%),心肌致密不全1例(5%),口服β受体阻滞剂10例(59%)、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂8例(47%)和醛固酮拮抗剂1例(6%)。

纳入标准:①均符合永久起搏器植入指征;②均首次植入起搏器;③术前经超声检查提示左室射血分数正常。排除标准:①合并心肌梗死或其他心脏病干扰术后心电图判断;②合并可逆性因素导致心动过缓或恶心,如药物、电解质紊乱等因素;③合并严重肝、肾功能不全,感染等。所有患者均签署了知情同意书且经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 LBBP术 连接多导心电记录仪,连续记录患者12 导联心电图、备用LBB 电位腔内图通道。穿刺左侧腋静脉,心室起搏选用配套C315 His鞘管进行塑形备用,备用美敦力3830 主动固定电极。RAO30°造影显示右房、心室舒张末期三尖瓣及右室影像,通过影像定位LBB分布区域且大致确定影像中心点位置,以中心点为中心把LBB区域分为4 个区,然后进行LBB 起搏导线植入。起搏导线位于LBB区域,可记录到LBB 电位;起搏QRS波呈右束支传导阻滞(RBBB)图形,并符合下列两条之一临床上可确定为LBBP:①脉冲-左室达峰时间(Sti-L VAT)在输出增高时突然缩短(≥10 ms);②出现选择性LBBP。需要说明的是:在LBB夺获后且远端无病变情况下,如继续增高输出,Sti-LVAT 保持最短和恒定[10]。17 例拟行LBBP 术式患者,均满足上述条件为LBBP术式患者。

1.2.2 LBB 不同区域分区——四分法 本研究在RAO30°使用造影剂进行右室造影。确定舒张末期三尖瓣环,从三尖瓣环到右室心尖部顶点组成类三角形区域,去除瓣环及His部分[10],精确定位LBB分布区域,以大致LBB区域中心点进行长轴和短轴二等分,最后,开发了一种新的仅对LBB 区域分区的四分区方法(图1)。为了清楚地描述四分区,对分区进行了编号。在四个分区中评估所有LBBP成功电极末端位置的分布和Ⅱ及V4导联移行变化。

图1 LBB不同区域分区法

1.3 观察指标

记录术中资料(起搏心电图及起搏电生理参数、影像),收集起搏前、固定电极起搏后即刻及术后3个月的心电图变化情况。分别统计LBB 区域内上半部分(1＋2 区)和下半部分(3＋4 区)选择性LBBP后心电图在Ⅱ导联R＞S、R＜S、R＝S的占比情况;以及前半部分(2＋4区)和后半部分(1＋3区)选择性LBBP后心电图在V4导联R＞S、R＜S、R＝S的占比情况,并对其进行统计学分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS26.0软件进行统计学分析,连续变量以±s表示,术中及术后资料分类变量用χ2或Fisher确切检验,以双侧P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 LBB 区域不同分区起搏占比及起搏后心电图形态

LBB区域各个分区病例数及起搏图形占比情况见表1。起搏位置在1＋2 区Ⅱ导联多为R＞S[72%(8/11)],而在3＋4 区Ⅱ导联全部为R＜S[100%(6/6)],在1＋3区起搏位置从间隔高位到低位移行过程中Ⅱ导联S(s)波多逐渐加深[50%(5/10)],2＋4区Ⅱ导联S(s)波多逐渐加深[57%(4/7)];在1＋2区起搏位置从心底到心尖移行过程中V4导联S(s)波均逐渐加深[64%(7/11)],3＋4区V4导联S(s)波多逐渐加深[83%(5/6)],起搏位置在2＋4区胸导联V4起搏图形多为R＜S[71%(5/7)],而在1＋3区胸导联V4导联起搏图形以R＞S[100%(10/10)]为主。见图2。

表1 Ⅱ/V 4 导联不同分区R/S占比情况(n＝17)

图2 LBB区域不同部位起搏的心电图变化情况

2.2 LBB区域不同部位起搏图形分析

在Ⅱ导联LBBP起搏位置位于上半部分区域(1＋2区)以R＞S波形为主[72%(8/11)];下半部分区域(3＋4区)全部为R＜S波形[100%(6/6)],两者对比分析具有显著统计学差异(P＝0.008)。胸前V4导联LBBP位置位于心尖方向的前半部分区域(2＋4区)多为R＜S波形[71.4%(5/7)];而心底方向的后半部分区域(1＋3 区)全部为R＞S的波形[100%(10/10)],二者比较具有统计学差异(P＝0.018)。

3 讨论

心脏在胸腔内结构位置靠左,正常情况下心室除极综合向量方向总体上呈右后上向左前下扩步。心电图的导联理论来源于投影学说[11],冠状面上Ⅱ导联反映右上肢与左下肢的电位差,同时这个导联在上下方向的电位差较左右方向更明显,因此在室间隔不同高度的位置起搏后Ⅱ导联心电图会表现为正向和负向波比例(R/S)不同。Arddit等[8]假设并证实Ⅱ导联的终末R波可以反映心肌的电势、存活心肌的电活动范围。而在横断面上心室除极最大综合向量方向为向左前,而且心脏结构正常的人群在此平面上最大综合向量以向前为主。V4导联是距左室心尖部最近的导联,在横断面上其反应心室除极前后方向的向量变化较为敏感。LBBP左室间隔面率先向右、向前除极而向量环在横断面的最早移形区也必相应向前偏移至V4导联的正侧或其邻近区[12]。李润卿[9]认为RV4的波幅应被作为是“左室”电势的标志。若胸前导联主波方向均为负向,则考虑初始除极起源于心尖部或室间隔左侧面,而靠近心底部结构除极胸前导联主波方向均为正向[13-14]。综上所诉,以Ⅱ导联、V4导联作为LBBP不同部位起搏电学活动的标志电轴较为合理。本研究提到的四分法将垂直于流入道室间隔部分的心室矢状面即RAO30°造影影像区域去除His束部分进行长轴、短轴二等分分为四部分,此区域内不同部位激动可反映心室除极过程中上下及前后方向除极向量变化,研究中随着LBB区域起搏位置不同在心电图Ⅱ、V4导联表现一定规律的变化。研究结果显示间隔高位起搏Ⅱ导联产生的R 波依次以q R、R 或Rs型多见,而随着起搏位置向间隔低位移动时其R(r)波逐渐降低、s(S)波逐渐加深;同样起搏位置从心底向心尖移行过程中,V4导联R(r)波振幅波逐渐降低、s(S)波逐渐加深。由此可根据起搏后体表Ⅱ导联心电图QRS波极判断上下方位;V4导联心电图QRS波极判断则可判断前后方位。

起搏心电图的电轴形态与心室起搏电极植入部位明显相关[15],而且在本研究中用符合某一区定位的心电图起搏图形移行变化作定位标准,结果证实具有很高的诊断效能。因此,在此种分区指导下再结合Ⅱ导联和V4导联起搏后QRS波形态,往往就足以提供有效的定位指导,这为临床标测提供了简单、易行的定位指标。

本研究主要对流入道间隔区域起搏心电图图形进行研究,未涉及流出道间隔区域及起搏后其他导联心电图形态特点进行研究分析,故分析起搏图形存在一定的局限性。另外,结果描述中为各区代表性图片,不符合区域表现的图形考虑患者体形及心脏转位等因素一定程度影响体表心电图的移行变化,从而干扰研究结果的准确性。最后本研究样本量有限以后需更大样本量人群中研究验证,而且需要在更多的中心进行研究论证,以评估这些结果的普遍性。