慢性心力衰竭患者左束支起搏后植入全皮下心脏转复除颤器的可行性筛查*

曹泽众 陈鑫敏 秦朝彤 薛思源 吴雨晴 胡耿维 邹建刚 侯小锋

左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)是近些年兴起的生理性起搏技术,研究显示左束支起搏相比传统的双心室起搏(biventricular pacing,BIVP)可更显著的改善左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和促进左室逆重构,有较高比例的患者可以达到超反应标准,即心脏结构和功能完全恢复[1-2]。既往多项研究也显示,心脏再同步治疗(car diac resynchronization t herapy,CRT)后心功能改善明显的患者心脏性猝死(sudden car diac deat h,SCD)风险低于无改善的患者[3]。因此预期对LBBP超反应的慢性心力衰竭(简称心衰)患者,能否仅行基于LBBP 的CRT(LBBPCRT),不植入心脏转复除颤器(i mplantable car dioverter-defibrillator,ICD)作为SCD 一级预防,是值得探索的课题。但是如果患者在LBBP-CRT 术后发作室性心律失常事件或者治疗无反应,猝死风险持续存在,就面临着装置升级问题,此时能否植入皮下ICD(subcutaneous ICD,S-ICD)作为猝死预防措施值得进一步研究。本研究旨在观察慢性心衰合并左束支传导阻滞患者行LBBP后能否通过S-ICD 的植入前筛查,以及治疗后的反应是否影响筛查的通过率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心前瞻性列队研究。入选从2021 年6 月至2022 年9 月于南京医科大学第一附属医院心血管内科成功实现LBBP的患者。入选标准:①慢性心功能不全,NYHA心功能分级Ⅱ～IV 级,LVEF≤0.45;②完全性左束支传导阻滞;③成功行LBBP纠正左束支传导阻滞;④心脏瓣膜无明显器质性病变或者已经被外科手术纠正。该研究符合2013 年修订的《赫尔辛基宣言》的要求,所有患者术前均签署了书面知情同意书。

凤河支流官沟流经东半壁店小流域，是流域内主要河流，流域排水一部分通过农田二支渠、三支渠等农田灌溉和排涝渠系排入官沟后入凤河，部分排水直接排入凤河，部分雨水也排入流域坑塘。

1.2 LBBP成功判断标准 起搏后V1导联呈右束支传导阻滞形态(QR、Qr、r Sr、Rsr＇型),同时以下两种条件之一:①出现选择性LBBP:起搏QRS波形态为完全性右束支传导阻滞图形;起搏脉冲信号与局部V 波之间有等电位线;高低输出起搏时左室达峰时间(sti mul us to leftventricular activation ti me,Sti-LVAT)短且不变。②非选择性LBBP:起搏QRS波呈不完全性右束支传导阻滞图形;高低电压起搏时Sti-LVAT 突变≥10 ms。融合起搏模式为程控时调整AV 间期获得自身右束支下传和LBBP融合后的图形,心电图表现为消除右束支阻滞的最窄QRS波图形。BIVP 模式为同时起搏左束支和经冠状窦左室导线所获得的图形。不同工作模式的体表心电图见图1。

图1 四种筛查模式心电图示例

1.3 筛查流程 首先对患者进行程控获得不同模式下的体表12导联心电图信息及LBBP夺获阈值,AV 间期等。然后在这些信息的指导下调整起搏模式,筛查时LBBP工作电压设置为2.5 V/0.4 ms,双极起搏模式;经冠状静脉窦左室导线根据术中测试的结果选择单极或双极起搏模式,工作电压为阈值电压加1V。筛查使用波士顿科技公司的自动筛查工具(3120 ZOOM LATITUDE Programmer Recor der Monitor)。筛查在胸骨左侧进行,即LA(左上肢电极)放置在剑突中线1 c m 处,RA(右上肢电极)放置在LA 电极向上14 c m,LL(左下肢电极)放置在左侧第五肋间和腋中线连接处。筛查工具依据体表心电图模拟生成主要向量(Ⅲ),次要向量(Ⅱ)和替补向量(I),分别对应体表心电图的I导联,Ⅱ导联和a VF 导联[4]。至少有一个向量在坐和卧两种体位下通过筛查认为该模式通过筛查测试。分别在窦性心律非起搏状态、仅LBBP、LBBP 与窦性心律右束支下传融合的状态三种模式进行筛查,对于植入经冠状静脉窦左室导线的患者额外行双心室同步模式筛查。筛查共进行2次,分别在术后2天内,门诊6个月随访时进行。统计不同模式下的通过率及通过的向量个数,收集患者病史资料、人口学资料(性别、年龄)、心脏超声心动图参数、不同模式下的心电图信息。

表1 两组患者的基线数据比较

在术后6个月门诊随访时,根据病史和程控记录,均未观察到室性心律失常事件发作,无晕厥和心脏骤停事件发作,无患者植入S-ICD。14 例植入CRT-D 的患者和17例植入CRT-P/DDD 的患者6个月时的心脏超声心动图指标及单LBBP情况首次和6个月筛查结果见表2。

2 结果

数学是计算机科学的基础。在二十世纪六、七十年代时，计算机科学在当时仅仅数学的一个分支。一个很典型的例子，便是世界上第一个计算机科学的博士霍兰德，在密歇根大学攻读博士学位时，一开始便是学习的是数学专业，后来转到了密歇根大学新成立的计算机与通信科学系，而这也成为世界上第一个真正的计算机科学系。

在深圳特区创建30周年之际，温家宝视察深圳建设时又重申了政改的重要性，引发了海内外媒体的高度关注。法国的《欧洲时报》就曾刊发题为《中国政改在路上》的文章，美国《侨报》也刊登了《保障经改成果中国政改箭在弦上》的文章。温家宝在深圳讲话中指出，经济体制改革与政治体制改革存在着不可分割的内在关系。不仅要推进经济体制改革，还要推进政治体制改革。没有政治体制改革的保障，经济体制改革的成果就会得而复失，现代化建设的目标就不可能实现。

1.4 统计学处理 应用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布或轻度偏态计量资料以±s表示,不符合正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示;两组计量资料采用t检验或配对t检验,组间计量资料[符合方差齐性、独立性及正态分布(或轻度偏态)]采用单因素方差分析;样本率的比较采用χ2检验,若不满足χ2检验条件则采用确切概率法。以P＜0.05 为差异有显著性。

表2 随访参数变化情况

海底光缆的推广使用是未来岛屿间站点通信的必然趋势。舟山电力通信建设管理，不仅要在运行维护时加强巡查力度，还应考虑到技术局限，在线路设计建设过程中，优先选用独立海底光缆。光电复合缆可不作为通信传输的主要手段，而只用于对海底电缆的监控保护。

28例病人LVEF绝对值升高大于5%,定义为起搏有反应组,剩下3例LVEF升高小于5%,定义为起搏无反应组。起搏有反应组出院前和随访6个月时的心脏超声心动图指标及单LBBP情况下筛查结果见表3。在3例起搏无反应患者中,1例2次均未通过筛查,1例2次筛查均只有次要向量通过,另外1例中,主要向量通过了第1次筛查,3个向量均通过了第2次筛查。

研究共纳入31例患者,年龄(68.0±8.3)岁,其中男性18 例(56.1%)。患者植入的装置根据LVEF是否≤0.35,有无室性心律失常发作史,心脏核磁结果等由医生与患者充分沟通后决定。最终13例患者植入了双腔起搏器,LBBP导线插入右室(right ventricle)RV 接口;14 例患者植入了CRT除颤器(CRT defibrillator,CRT-D),其中LBBP 导线插入左室(left ventricle,LV)接口,除颤导线接RV 接口,装置程控为单LBBP模式;另有4名患者植入了CRT 起搏器(CRT pacemaker,CRT-P),LBBP导线接RV 接口,左室导线接LV 接口。患者的基本信息见表1。31例完成了单LBBP下的筛查;22例完成了窦性心律和融合模式下的筛查,其余9例因房室结消融或右束支损伤后房室传导阻滞无法完成术后自身心律和融合起搏模式筛查;4例完成了BIVP 模式下的筛查。患者在窦性心律,单LBBP,融合,BIVP四种模式下的QRS波宽度分别为(175.27±15.46)ms、(127.55±18.29)ms、(118.14±13.12)ms、(135±26.46)ms,存在显著性差异(P＜0.001),但是左束支参与的3种模式之间没有统计学 差 异(P＝0.071)。4 种 模 式 下 的I 导 联QRS/T 的比值分别是3.67±1.22、7.32±2.79、6.62±1.37、5.38±1.18(P＜0.001),但LBBP参与的3种模式没有统计学差异(P＝0.212);Ⅰ导联所对应的主要向量的通过率分别为22.7%、64.5%、45.5%、50%(P＝0.006),但左束支参与3种模式同样不存在差异(P＝0.127)。4种模式的筛查通过率分别为45.5%、87.1%、90.9%和100.0%(P＜0.001);平均通过的向量个数为0.64±0.90、1.52±0.85、1.45±0.80、1.00±0.00(P＝0.002);但左束支参与的3种起搏模式筛查通过率无统计学差异(P＝1.000),三者平均通过的向量个数也无统计学差异(P＝0.489)。

表3 起搏反应组病人参数变化

3 讨论

LBBP解决了希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)纠正LBBB 时的高阈值和长期稳定性问题,是近年来广泛应用于临床的生理性起搏技术,多个小规模临床研究显示,LBBP 后可以实现更好的电和机械收缩同步性,相对于传统的BIVP,有更好的超反应率,且短期随访未见室性心动过速或心室颤动发作[5-6]。

合并完全性左束支传导阻滞的慢性心衰是慢性心衰中的特殊类型,这类患者较少从现有的心衰治疗药物中获益而对心脏再同步化治疗反应良好,随着心脏结构和功能的改善,SCD 风险逐渐降低。2021年ESC 心脏起搏与再同步化治疗指南中建议,选择植入CRT-P还是CRT-D 需要结合患者的年龄、核磁共振显示的心肌纤维化程度、患者的意愿等综合考量[7]。当患者有非缺血性心脏病,患者预期寿命较短,严重合并症,肾功能不全等临床情况时,倾向选择CRT-P而不是CRT-D。

这些在初次植入时不存在ICD 适应证或虽然有ICD 适应证但仍选择植入不带除颤功能的心脏植入装置患者,虽然绝大多数在行LBBP后心脏结构和功能显著改善,但仍可能有少部分患者心功能仍然下降至LVEF≤0.35或虽然心功能改善但发生恶性室性心律失常事件,需要进行心脏性猝死一级或二级预防,此时将面临装置升级问题。虽然可以选择取出原有装置,增加心室除颤导线,升级为CRT-D 或保留原有心脏植入式电子设备在对侧植入ICD,但这两种措施常会面临血管通路闭塞和增加感染风险等困难。S-ICD 不需要经过静脉血管通路,可以避免经静脉导线相关的并发症,尤其适合静脉通路畸形的患者[5,8]。保留原来的装置,植入SICD 进行SCD 预防,可以避免浪费原有植入的装置,也不受血管通路的限制,是一种值得探索的策略。

S-ICD 正确工作的前提是能够准确感知皮下的心电向量,这与体表心电图的QRS-T 形态密切相关[9],高大的T 波是引起S-ICD 误感知的一个重要因素。自动筛查工具可以确定合适的感知向量,筛选出适合S-ICD 植入的患者[10]。LBBP 后患者的QRS波从LBBB 变成RBBB 形态,不同参数设置QRS波形态差别较大,急性期和后期T 波形态还存在不同变化。因此笔者分析了术后1周内和术后6个月时临床常用的三种LBBP 模式:单纯LBBP、LBBP与自身右束支下传融合,LBBP联合左室起搏下的筛查通过率。研究的患者包括LBBB且心室起搏依赖植入双腔起搏器的13 例患者,心衰合并LBBB植入CRTD 的患者14例,植入CRT-P 的患者4例。研究发现,在自身LBBB 形态下筛查通过率较低,LBBP成功纠正左束支阻滞后患者筛查通过率及平均通过的向量个数均有明显的提升。但是LBBP参与的3 种情况,筛查结果无显著性差异。已经有多项研究表明体表心电图QRS 波宽度,QRS/T 的波幅之比(尤其是I导联)与S-ICD 术前的筛查通过率及术后的误感知密切相关[11-13],Benedict等[14]对于病人的S-ICD 的动态筛查表明,QRS波宽度与筛查通过率呈现负相关性,并且较长的QRS波宽度导致向量的合格性产生更大的波动。左束支参与起搏的3种模式,I导联QRS/T 比值和QRS波宽度,以及体表心电图I导联所对应的主要向量通过率未有差异,而相比自身左束支阻滞形态则存在明显差异。左束支参与工作的3种模式具有明显变窄的QRS波宽度,且QRS/T 比值均大于3.5,这也预示着LBBP 图形能被S-ICD 较准确识别[15],植入S-ICD 后误放电的可能性较低。

Randles等[16]筛查了196例非心室起搏的患者发现S-ICD 的筛查通过率为85.2%,Jing等[17]的研究则表明对于心衰患者双心室起搏模式下,S-ICD的筛查通过率在70.9%。Gaut hey 等[18]对17 例HBP患者行S-ICD 植入前筛查也发现,不论是起搏依赖的患者还是用HBP纠正左束支传导阻滞实现心脏再同步化的患者,总体筛查通过率为90%,显著高于单右室起搏的17%。本研究显示单LBBP或LBBP 与自身融合的模式下筛查通过率分别为87.1%和90.9%,与文献报告的非心室起搏患者/HBP患者相当,这可能与左束支起搏后QRS波形态,尤其是肢体导联QRS波形态接近正常QRS波有关。本研究进一步验证了左束支传导阻滞患者行LBBP后,如果后期有了SCD 预防适应证,保留原植入装置,植入S-ICD 或是一种可行的补充治疗策略。Perin等[19]报道了1例植入S-ICD 的患儿4年后因房室传导阻滞行LBBP 的案例,植入后S-ICD的3个向量均通过筛查,随访6个月未发现不恰当放电。尽管在第三代S-ICD 中增加的SMARTPASS功能可以降低T 波的振幅来较少T 波的过感知问题,但仍然有5%左右的病人仍会出现T 波过感知所导致的误放电问题[8,20],植入前的筛查仍有着重要的临床意义。