早产并极低出生体重脑瘫患儿的综合康复治疗个案分析

庞思念，何敏斯，黄英杰

（广州市番禺区妇幼保健院儿童康复科，广东广州 511402）

脑瘫是脑性瘫痪（CP）的简称，是由各种原因引起的非进行性脑损伤综合征，以中枢性运动障碍及姿势异常为主要表现，患病人群特指婴幼儿或发育中的胎儿。早产与极低体重是CP 发病的高危因素[1]。随着新生儿重症监护技术的发展，极低体重的患儿得以存活，CP 的发病率也不断提高。 CP 是导致患儿肢体残疾的最常见原因， 对患儿的生长发育造成了严重影响，随着疾病的进展，其肢体功能障碍还可能造成不同程度的继发性损害[2-5]。 目前，CP 尚不能治愈，多采用运动、物理因子、作业治疗等疗法，但是这些治疗方法存在一定的不足，难以达到理想效果。 故本文从全面评估入手，根据CP 的发病因素，中枢调控与外周刺激相结合， 为患者制定全面系统的康复治疗计划，采用精确定位的重复经颅磁刺激调节大脑皮层的兴奋性，配合常规的康复治疗，收到了良好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

患某男，3 岁1月24 天，因“运动功能障碍3年余”于2021年12月24 日来我科就诊。 病史：患儿早产，出生时胎龄32+1 周，体重1.34 kg，剖宫娩出，无窒息抢救史，曾于2018年10月16 日—2018年11月22 日因“早产小于胎龄儿、极低出生体重儿、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、新生儿感染、非创伤性新生儿脑室内出血Ⅲ度、新生儿贫血”在我院住院治疗。 患儿已被诊断为“脑瘫”1年，持续康复中。体格检查：一般可，二便正常，上肢肌张力正常，下肢肌张力偏高，内收肌角90°，腘窝角90°，足背曲角45°，无明显尖足，直腰坐，膝手爬熟练，可独站，扶走可，可独走，独走不稳。 辅助检查：2019年1月11 日我院颅脑MRI 显示：SWI 示双侧侧脑室、第四脑室点片状低信号影，考虑含铁血黄素沉积。2019年1月11日我院ROP 筛查： 右眼视盘及周边血管出血。 2021年5月本院儿心量表（31.5月），大运动12月，精细运动16.5月，适应性18.5月，社交13.5月，语言21月，智龄16.3月，FDQ 52 分；GMS:（-5W,15W）:PR＞F-握拳。 诊断：（1）痉挛性CP；（2）早产儿。

1.2 治疗方法

1.2.1 康复训练

康复训练：具体内容包括：（1）运动训练。 ①按摩四肢，被动活动肢体；②牵伸双下肢小腿三头肌，内收肌，左上肢，10～15 s/次，10 次/组；③骨盆控制训练，搭桥，直跪；④股四头肌，胫前肌，臀中肌，肱三头肌，腕伸肌力量训练，10 次/组；⑤佩戴踝足矫形器（AFO）进行直跪、半跪/站起，坐位/站起，原地跳跃训练；⑥斜板牵伸，平衡板，平衡木，走斜坡，不平整路面。 30 min/次，1 次/d，12 次一个疗程， 连续治疗3 个疗程。（2）手功能训练。 ①按摩，被动运动，牵伸左上肢痉挛肌群,10～15 s/次，10 次/组。②上肢力量训练，左侧，避免代偿：直臂支撑，举高手拍球（如羽毛球）；伸腕肌（推球，推磨砂板）；前臂旋后肌（翻纸牌，旋后倒水，拧门把手）；拇外展肌（点赞、按贴纸等）。 ③手内操作物品（左侧）：手指与手掌间传递物品,如手中抓一把硬币一个一个投进容器等，平移，如一页一页翻书、剪纸时转移纸张等，也可使用转魔方、拧螺丝、小木棍传递等游戏。④双手协作训练：一手固定物品、另一手进行操作，如切切乐、叠毛巾、折纸、系纽扣、拉拉链等。 ⑤学龄前书写训练：引导左手三点握笔姿势（可借助握笔器），仿画线条及简单图形，涂鸦填色；增加日常生活中的书写机会，提高书写的趣味性。 ⑥左手限制诱导运动疗法：右手佩戴限制性手套,6 h/d，对左手进行密集结构化训练,2 h/d。 ⑦机械手训练：左伸腕、前臂旋后。⑧肌内效贴：促进左伸腕。⑨ADL 训练：鼓励右手辅助左手独立完成基本日常生活活动，可将步骤分解，刚开始可只让孩子执行1～2 步骤，其余家长可帮忙做完，当孩子已掌握练习此步骤的技巧时，再增加孩子需自行完成的步骤， 直到孩子可以完成所有步骤。 30 min/次，1 次/d，12 次为1 个疗程，连续治疗3个疗程。

1.2.2 神经肌肉电刺激

1.2.2.1 NMES 电刺激

采用NMES 电刺激仪（北京耀洋康达医疗仪器有限公司，京械注准20142260132，型号：KD-2T），NMES 治疗参数调整为频率45～50 Hz， 脉宽为100～300 μs，刺激强度以引起肌肉明显收缩为限，波升时间为0.5～2 s，通电/断电时间比为1:1。 20 min/次，3～5次/周，10～15 次为1 个疗程，连续治疗3 个疗程。

1.2.2.2 痉挛肌群电刺激

采用痉挛肌治疗仪（北京耀洋康达医疗仪器有限公司，京食药监械准字2014 第2260208 号，型号：KT-90A）。 治疗参数为：无极性双向不对称方波，频率为0.66～1 Hz，脉冲周期为1～2 s，脉冲宽度为0.1～0.5 ms，两路输出延时时间为0.1～0.5 s，输出强度0～10 mA,以引起肌肉明显收缩为限，缓解痉挛时首选采用交替刺激，次选采用单独刺激拮抗肌[1]。 20 min/次，3～5 次/周，10～15 次为1 个疗程，连续治疗3 个疗程。

1.2.3 重复低频经颅磁刺激

采用低频经颅磁刺激仪（武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司,鄂械注准20142091249,型号：Magpro R30）。 线圈型号为MCF-125。 在治疗前首先定位，患者取坐位，取鼻根与枕后连线的中点，再取健侧耳屏前与中点连线的上1/3 点，约6 cm 位置，找到运动区M1 区， 然后将磁刺激线圈置于此处， 以100% RMT输出强度给予单脉冲刺激， 以每次移动0.5～1 cm 的方法寻找能引出健侧拇指明显外展，手指明显收缩的最大MEP 的部位，作为最佳刺激点，逐步降低刺激强度，找出10 次单脉冲刺激中至少存在5 次MEP 波福不小于50 μV 的最小输出强度，即为RMT[6-7]。给予了低频经颅磁刺激健侧，刺激量为0.8 RMT，频率1 MHz，每串10 s，间歇5 s，总脉冲数1 500 个，1 次/d，每次20 min,每周治疗5 d，2 周为一疗程，治疗4 周。 使健侧大脑半球达到抑制皮质的兴奋性。

1.2.4 家庭康复指导

建议患者佩戴AFO，并指导了正确的佩戴方式，提高患者对踝关节损伤的防范，并告知患者不同体位踝关节怎样摆放和保护，在平时的活动中避免足部异常姿势。 叮嘱患者左侧上肢动作训练，推沙包，拍球，向后倒水，穿衣等，15 次/组，各做2 组。教会患者在家的下肢训练：靠墙半蹲，站起，踢球，原地跳跃，单脚站立等，15 次/组，各做2 组。

2 结果

经以上方案治疗3 个疗程后患者以上症状明显改善，左上肢，双下肢肌张力降低，双上肢协作性较前改善，可独走20 米，跟腱长度保持良好，蹲伏步态及下肢功能有明显改善，平衡功能较前改善，运动能力和运动姿势得到较明显改善，没有出现继发性的肢体畸形。 康复评估见表1。

表1 治疗前后早产并极低出生体重脑瘫患儿的1 例康复评估

3 讨论

该患儿左上肢肌张力偏高，左肩上举，伸肘，腕背伸及前臂旋后受限， 左手掌内操作物品灵活性差，对指欠佳，双上肢协作性欠佳，使用频率低；双下肢肌张力偏高，内收肌角90°，腘窝角90°；尖足，右足外翻，可独站，独走数十步，出现蹲伏步态，膝屈曲肌群张力增高，独走平衡差，不能蹲立，不能跑跳。

患者左上肢、双下肢肌张力增高，姿势异常，左手功能和步行功能障碍， 康复目标主要为降低肌张力，改善尖足，缓解小腿痉挛，促进姿势转换，纠正站姿，促进步行能力的发育，防止关节挛缩，提高左上肢运动控制能力及双手协作能力， 预防或减少继发性畸形，促进精细运动功能及日常生活能力的发展。

该患儿为早产儿脑瘫， 运动功能障碍较严重，治疗时要充分评估病人，整体考虑，系统治疗，定期进行康复评定和调整康复策略，预防畸形的发展，进一步提高其步行、社会生活能力和生活质量[8]。

低频重复经颅磁刺激（rTMS)作为一项新型非侵入性中枢刺激治疗技术其作用机制是基于两侧半球相互抑制理论， 中枢神经受损后受累半球兴奋性降低，健侧与患侧半球兴奋性不平衡，将rTMS 作用于健侧侧半球M1 区，可以降低健侧运动区皮质的兴奋性，纠正大脑半球间的不平衡,rTMS 属于中枢干预,可以增强脑功能区中控制运动区域的神经可塑性提高康复治疗的效率[9-12]。

通过外周功能强化训练反馈至中枢，可以促进神经再支配与脑功能的重塑，中枢的调控又能较好的协调控制我们的运动功能[13]。中枢的调控与综合康复治疗相结合，互相补充，互相促进，有效地促进运动功能恢复。

对于脑瘫功能障碍的康复，为了充分发挥良好的治疗效果，需要注意以下几点。 对患儿病情做到充分全面的评估，将精准治疗建立在充分全面评估的基础上。 操作医生应做到操作技能规范，对患儿进行针对性康复训练， 根据评估的内容制定相应的治疗计划，并根据患儿康复情况及时调整。康复训练过程中应避免过度训练，同时要预防肌肉拉伤，挛缩，摔倒等并发症。在运动治疗的过程中应在患儿无痛范围内完成治疗。 还要注意对患儿与家属的科普与宣教，脑瘫功能障碍的康复是一个漫长的过程，需要患儿坚持重复的康复训练，循序渐进增加训练的次数。 治疗过程中患儿与家属的配合也尤为重要，所以我们应引导患儿与家属积极配合， 并教会他们正确的体位与保护措施，引导患儿主动地、自发地训练。 治疗中还建议中枢调控与外周刺激相结合，这样可以更好地提高疗效。