脑性瘫痪患儿继发髋关节脱位超早期系统化康复个案报道

杨归华，张小丁，范桃林

（湘雅博爱康复医院儿童康复治疗部，湖南长沙 410000）

脑性瘫痪简称脑瘫，是发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致的一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群[1]。脑瘫患儿随着其年龄的增长，肌肉与骨骼生长速度的不匹配，易继发肌肉与骨骼问题，如髋关节脱位，而引起髋关节疼痛和功能限制等[2]。国内外基于大量数据的研究显示，脑瘫患儿髋关节脱位患病率达18%～59%， 根据股骨头外移百分比（MP）值＞33%，则需尽快行手术治疗[2-3]。目前常见的手术治疗包括有：联合骨盆截骨术、股骨内翻旋转截骨术+软组织松解术、骨盆截骨术等[4]。 超早期系统化康复是建立于循证医学和多学科协作的基础上， 通过骨科术后超早期系统化康复干预措施，达到缩短患儿住院时间、减少并发症，最终实现患儿加速康复的目的[5]。 基于此，本研究选择2021年3月收治的1 例脑瘫继发双侧髋关节全脱位的患儿，实施超早期系统化康复，经过10月综合康复治疗后，取得较好效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病史资料

患儿黄某某，男，5 岁8月。 患儿系G2P1，孕中晚期有咳嗽病史， 服用阿莫西林药物治疗， 孕38 周因“羊水早破、宫口不开”行剖宫产出，羊水Ⅱ°污染，体重3.8 kg， 否认窒息抢救史， 哭声响亮，1 min Apgar评分8 分，3 min Apgar 评分10 分。 生后第5～6 天发现患儿出现黄疸，逐渐加重，测总胆红素330 mmol/L，给予蓝光照射等对症治疗4 d 降至120 mmo1/L 左右出院，于家中继续服用“茵栀黄口服液”治疗，黄疸持续至出生后1月余消退。 68月龄因独站不稳、不能独走， 髋部疼痛半年余， 于我院行综合性康复治疗，以“脑性瘫痪、发育迟滞”收入院。头颅核磁：双侧侧脑室后角旁异常信号；双侧侧脑室扩大，脑外间隙增宽。经检查骨盆平片：双侧髋关节脱位。测量MP 显示：左侧为55.6%，右侧为52.9%。 脑电图未见异常，遗传代谢实验室染色体检查未见明显异常。

1.2 康复评估

整体发育评价：适应性一般，应人可，会模仿动作，听指令配合度尚可，会叫常用称谓语，能数1～20，不理解数字含义，双手大把抓物灵活，拇食指对捏拿米粒大小物品，能叠9 层积木，可用勺子进食，掉饭不多，用筷子可以吃面条，卧-坐位可转换，能独坐，可扶走，双手扶上楼梯，双手扶缓慢下楼梯。姿势与运动发育：俯卧位可四爬，高爬不稳；仰卧位可灵活翻身，卧-坐位可转换；坐位可直腰坐，坐位后方平衡建立；立位可扶站，独站不稳，可牵双手向前走，不能独走。 异常姿势：扶站时躯干前倾，骨盆不稳，髋轻度屈曲、内收、内旋、膝稍屈曲、足下垂。 步态分析：牵双手行走时髋轻度内收内旋，呈剪刀步态。 反射：跪位平衡反应+，立位平衡反应-，巴氏征-，膝反射活跃，膝阵挛、踝阵挛-。 关节活动度测量:股角80°,腘窝角双侧120°,足背屈角双侧100°。肌力:双上肢肌群4 级；腰腹肌肌力3+级；双下肢肌群3 级。 肌张力:上肢肌群1 级，内收肌群2 级，腘绳肌、小腿三头肌1+级。 格塞尔发育诊断量表（GDDS）：适应性能区发育商39、大运动能区发育商18、精细运动能区发育商51、语言能区发育商39、 个人-社交能区发育商43。 粗大运动功能测试（GMFM）：A:98.04%、B:90.00%、C:73.80%、D:23.07%、E:16.7%； 总比分61.31%。 粗大运动功能分级系统（GMFCS）为Ⅳ级。 Berg 平衡量表（BBS）8 分。 儿童功能独立性评定量表（WeeFIM）45 分。

1.3 康复治疗

1.3.1 术前准备阶段（0～1 个月）

（1）康复宣教：行手术之前，由骨科医师、康复医师、护士等组成的康复团队对患儿及监护人进行健康宣教，并告知患儿治疗过程中的注意事项，以取得患儿的主动配合。（2）姿势管理：术前夜间佩戴髋外展矫形器，内收肌夹角＞60°，时间为12 h，日间佩戴时调节内收肌夹角在30～60°，站立时间＞1 h。 （3）功能性基础训练。①髋关节活动度训练：髋关节屈伸运动、外展运动练习，2 次/d，20 min/次。 ②髋外展肌群肌力训练： 髋关节抗阻外展肌力训练，3 次/d，4 组/d，30 次/组。 ③核心肌力训练：采用桥式运动增强核心肌群肌力，3 次/d，4 组/d，30 次/组。 （4）物理因子治疗：采用痉挛肌电刺激疗法、 水疗、 蜡疗缓解下肢痉挛，20 min/次，1 次/d。

1.3.2 手术阶段

由骨科医师、麻醉医师、康复医师、护士等多个科室医护人员共同配合完成， 骨科医师于2021年4月1 日行髋关节脱位切开复位内固定+双侧髋关节造影+股骨颈楔形截骨术+双侧内收肌松解术的多水平手术，手术结束后待生命体征稳定转入病房。

1.3.3 术后康复阶段

1.3.3.1 术后第一阶段（第2～4 天）

术后采用石膏裤固定的方式保护髋关节避免再次损伤并维持其良好肢位，注意不要使髋内收或内旋超过中线，屈髋不超过90°。 术后指导：①指导监护人如何监测石膏裤是否压迫皮肤；②指导监护人如何正确地帮助患儿变换体位； ③指导监护人术后康复护理，保持伤口清洁干燥、注意观察伤口变化、补充营养、保持良好心态。

1.3.3.2 术后第二阶段（第5～21 天）

继续第一阶段的康复治疗，治疗师应向家属再次强调变换体位的重要性，鼓励患儿经常变换体位，双腿间可垫枕维持髋关节外展和旋转中立位，以预防褥疮。此阶段经骨科医生允许的情况下，患儿可在家中戴石膏裤直立，鼓励患儿开始主动进行康复练习。 仰卧位上可进行主动翻身、坐起、髋关节外展，前屈等练习。

1.3.3.3 术后第三阶段（第3～6 周）

若三周后检查X 线显示截骨充分愈合， 便可选择去除石膏裤。 此阶段根据患儿忍受程度，可从被动关节活动训练逐渐过渡到主动辅助关节活动训练和主动关节活动训练。 着重加强髋关节内收、外展、前屈、后伸肌群肌力，以重新获得维持髋关节活动及稳定性的能力。 在能忍受的限度内轻柔牵拉/延长屈髋肌、腘绳肌、股四头肌、小腿三头肌，来维持从新获得的关节活动范围。 使用训练球，从俯卧位在支撑下变为站立位，开始负重。 依据外科医生的医嘱开始在适宜器械的保护下负重。

1.3.3.4 术后第四阶段（第6 周～4 个月）

此阶段以站立位训练为主，可在辅助下由坐改为站立，随着患儿能力的提升，逐渐增加站立的时间，减少上肢的支撑力量；加强行走时步态质量训练，逐步使步态正常；进而转到步态耐力训练，可在固定自行车上练习；在跑步机上练习行走（前进、侧行、后退训练）；强化立位平衡功能，由双脚站立到单腿站立、由稳定支撑面到不稳定支撑面、由低重心到高重心；加强髋关节主动外展能力，侧向跨越台阶，维持旋转中立位。

1.3.3.5 术后第五阶段（第4～9 个月）

此阶段以全身体育锻炼（增加负重和力量）为主，强化功能独立性训练，增强下肢在行走过程中的支撑能力及核心控制能力，同时强调运动耐力训练及运动技巧性训练， 然后将已获得的运动技能运用到日常生活当中，如：跨越障碍、上下斜坡、上下楼梯、独自如厕等。

1.4 评估方法

术前、术后4 个月、术后9 个月，由同一康复医生对患儿进行康复评定，评定内容包括：GDDS、GMFCS、GMFM、BBS、WeeFIM、MP。

2 结果与分析

2.1 治疗前后GDDS 评分对比

经过10 个月综合性康复治疗后，患儿在适应性、大运动、精细动作、语言及个人社交五个能区均取得明显进步。 见表1。

表1 患儿术前、术后4 个月、术后9 个月GDDS 评分对比（分）

2.2 治疗前后各评估指标分值对比

术前患儿独站不稳、不能独走，治疗10 个月后，能室内独立行走、可跨越10 cm 高障碍物，一侧手扶栏杆情况下能交替上下楼梯。 术前、术后4 个月、术后9 个月GMFCS、GMFM 总百分比、BBS 及WeeFIM评分见表2。

表2 患儿在术前、术后4 个月、术后9 个月各评估指标水平对比

2.3 治疗前后骨盆平片MP 对比

术前患儿骨盆平片髋关节显示MP 左侧为55.6%，右侧为52.9%； 术后9 个月， 骨盆平片显示两侧MP已正常。 见图1、图2 和图3。

图1 术前

图2 术后4 个月

图3 术后9 个月

3 讨论

3.1 脑瘫患儿继发髋关节脱位预防及治疗

脑瘫患儿随着粗大运动功能的分级越高，继发髋关节脱位及患髋关节疼痛的概率就越高[6-8]。 脑瘫患儿因髋内收肌群肌张力增高，易牵引股骨头往外，从而引起髋关节脱位等继发性肌肉骨骼问题。 刘建军等[9]研究证实，脑瘫患儿髋关节脱位常与分型、粗大运动功能、内收肌肌张力等因素有关。因此，脑瘫患儿应加强髋关节周围肌群肌力， 缓解痉挛，24 h 姿势管理，矫形器及支具应用以及定期进行髋关节监测等对预防髋脱位尤为重要。 李杜娟等[10]、周颖等[11]认为将预防、诊断与治疗结合可作为有效的髋关节脱位监测方案。为了防止髋关节脱位加重对患儿生活造成严重影响，甚至脱位后带来的髋关节疼痛，应该定期复查骨盆正位片，对于改善髋关节脱位的自然病程和提高生活质量是有效的[12-14]。 脑瘫患儿继发髋关节脱位，其治疗原则与原发病脑瘫本身一样， 在于早期诊断，早期治疗[3]。 本案例患儿继发髋关节脱位采用超早期系统化康复，由临床医生评估与手术治疗，治疗师加强术前基础训练及术后功能训练、康复护士正确的康复护理及家庭指导，为其加速康复提供良好条件。

3.2 超早期系统化康复下髋关节脱位复位术后康复训练策略

髋关节脱位复位术后早期应处理疼痛、肿胀及痉挛，降低患儿及家属的紧张焦虑情绪，克服术后早期的无力、僵硬与不适至关重要。术后根据患儿情况、家属期望制定个性化家庭训练计划，告知家属变换体位的重要性，教会患儿正确转移方式对整个家庭非常有利。 孙祥水等[4]认为长期穿戴石膏裤会增加术后并发症的发生，如肌肉无力和萎缩等，患儿会因长时间关节固定而感到僵硬与不适，对此应在外科医生的指导下尽早去除石膏裤。 治疗师应继续加强髋关节伸展、外展、外旋肌等弱势肌群肌力训练，以预防髋关节再次脱位，为患儿站立提供力量基础。 患儿术后能否达到完全康复，主要取决于患儿的功能水平及其神经肌肉的能力。许晶莉等[15]研究证实脑瘫儿童髋关节周围肌肉的状况对其髋关节的发育有着显著相关性。 因此， 术后治疗师应当重点训练髋关节周围的肌力，使髋关节达到动态稳定，强调增强下肢肌群力量及促进下肢本体感觉发育等。

3.3 超早期系统化康复对脑瘫患儿继发髋关节脱位的疗效分析

脑瘫患儿若继发髋关节脱位，不仅可导致髋关节疼痛， 还会对运动功能和生活自理能力造成严重影响。由于患儿髋关节脱位后，身体不能负重，影响了患儿站立和行走功能的发育，进一步引起患儿上肢精细运动功能及功能独立性下降。患儿经过综合康复治疗10 个月后，由表1 说明，该患儿功能得到全面进步，语言能区DQ 由轻度转为边缘状态，适应性、大运动、精细动作及个人社交能区DQ 由中度转为轻度发育迟缓。 由表2 说明， 治疗10 个月后，GMFCS、GMFM总百分比、BBS 及WeeFIM 评分较术前、 术后4 个月后均明显提高，表明患儿粗大运动功能、平衡功能，生活独立性得到明显改善。可能原因是患儿通过髋脱位复位术后， 异常发育的髋关节恢复到正常的解剖位置，从而减少髋关节疼痛和解除功能限制。在术后超早期系统化康复治疗下，患儿可以重新开始负重和站立、行走功能训练，缩短了患儿的康复时间，加速患儿的功能建立，为患儿尽早回归家庭、回归学校提供保障。

综上所述，超早期系统化康复有助于加速脑瘫患儿继发髋关节脱位康复， 能有效改善患儿大运动、精细运动、平衡功能及日常生活能力等，促进患儿的全面康复。