儿童社区获得性肺炎住院时间的影响因素分析

金必青, 顾浩翔, 吴蓓蓉, 丁国栋

(上海交通大学医学院附属儿童医院,上海市儿童医院呼吸科, 上海 200062)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)为儿童时期重要的常见病与多发病[1],2015年统计的5岁以下儿童死亡原因中,肺炎约占15.5%,其中大部分由CAP引起[2],也是我国住院小儿死亡的第一位原因[3],严重威胁儿童生命健康。CAP患儿住院时间越长,可能提示患儿病情越严重,也会增加院内感染的风险。此外,住院时间延长影响到患儿正常生活、学习、陪护家属工作状态及加重社会负担等,因此早期识别患儿病情严重程度,尽可能使患儿达到临床稳定状态,缩短患儿住院时间,探讨CAP患儿住院时间的相关影响因素,缩短CAP患儿住院时间,具有一定临床意义。本研究收集CAP患儿的病历资料,回顾性分析其一般资料、入院后首次实验室检查指标、发热天数、影像学病变部位以及病原学感染情况等因素与住院时间的关系,以期为规范而有效地诊治儿童CAP及缩短CAP患儿住院时间提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科自2018年8月—2019年7月收治住院的年龄1月龄 -13岁CAP患儿942例为研究对象,其中男558例,女384例,所有患儿按年龄分为<1岁(n=113,12.00%)、1-3岁(n=465,49.36%)、>3岁(n=364,38.64%);按入院季节分为春季组(3-5月,n=52,5.5%)、夏季组(6-8月,n=259,27.49%)、秋季组(9-11月,n=447,47.45%)、冬季组(12-2月,n=184,19.53%)。所有CAP患儿的诊断标准参照2013版《儿童社区获得性肺炎管理指南》[4]。排除标准: (1) 年龄<28 d或>14岁;(2) 患有免疫缺陷性疾病或者目前接受免疫抑制剂治疗的患儿;(3) 医院获得性肺炎;(4) 自动出院的患儿。本研究通过上海交通大学医学院附属儿童医院医学伦理委员会批准(批准文号: 2020R008-E02),受试对象的监护人已经签署知情同意书。

1.2 出院标准

满足以下条件视为达到出院标准: (1) 症状体征好转或消失;(2) WBC、CRP、PCT等炎症指标恢复至参考区间;(3) 精神状态良好;(4) 影像学检查提示病灶较前吸收。

1.3 方法

通过收集整理CAP患儿临床资料,根据研究需要制定临床相关数据问卷,内容主要包括: 患儿一般资料,包括患儿性别、年龄、入院季节及根据患儿身高体重计算出身体重指数(body mass index, BMI)等;入院时症状,包括入院是否存在喘息、吸气性三凹征等;入院后首次实验室检查指标,包括血红蛋白(hemoglobin, Hb)、白细胞绝对值计数(white blood cell count, WBC)、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophils, NEUT%)、嗜酸性粒细胞绝对值(eosinophil, EOS)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、谷丙转氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, ALT)、谷草转氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, AST)、肌酸激酶-MB同工酶(creatine kinase MB isoenzyme, CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase, LDH)、尿素(urea nitrogen, BUN)及肌酐(creatinine, Scr);影像学病变部位;发热天数及病原学感染情况。结合国内外CAP住院时间相关研究[5-6]和考虑到本研究人群的住院时间(即出院日期和入院日期之差)中位数水平,以7 d为分界点对住院时间进行二分类,将研究对象分为2组: 住院时间≤7 d(441例)和住院时间>7 d(501例),以上述临床资料影响因素为自变量,以住院时间分组为因变量,进一步分析及总结各影响因素与患儿住院时间的关系。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 CAP患儿住院时间影响因素比较

结果显示住院时间≤7 d组与住院时间>7 d组在患儿一般资料(年龄、BMI);影像学病变部位;病原学感染情况;发热天数;入院后首次实验室检查(WBC、NEUT、EOS、CRP、PCT、ESR、CK-MB、LDH、BUN及Scr)等方面差异有统计学意义(P<0.05),而其他的一般资料(性别、入院季节);入院时症状(是否存在喘息及吸气性三凹征);入院后首次实验室检查(Hb、ALT、AST)等方面的差异无统计学意义(P>0.05),见表1、2。

表1 CAP患儿住院时间影响因素单因素分析

表2 CAP患儿住院时间影响因素单因素分析

2.2 CAP患儿住院时间>7 d的Logistic回归分析

单因素Logistic回归结果提示患儿一般资料(年龄)、影像学病变部位、病原学感染情况、发热天数、入院后首次实验室检查(NEUT、CRP、PCT、ESR、CK-MB、LDH、BUN、Scr)可能是CAP患儿住院时间>7 d的影响因素。再将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归中进行分析,结果显示影像学病变部位(单侧多叶)vs影像学病变部位(单侧单叶)OR=1.901(95%CI: 1.018-3.548,P=0.044),单纯非典型病原体感染vs单纯病毒感染OR=2.503(95%CI: 1.335-4.693,P=0.004),混合感染vs单纯病毒感染OR=2.176(95%CI: 1.189-3.982,P=0.012),发热天数OR=1.159(95%CI: 1.102-1.220,P<0.001),NEUT OR=1.011(95%CI: 1.001-1.021,P=0.026), CRP的OR=1.013(95%CI: 1.004-1.023,P=0.006),ESR的OR=0.992(95%CI: 0.984-1.000,P=0.042)差异具有统计学意义(P<0.05),是CAP患儿住院时间>7 d独立危险因素。而在影像学病变部位(双侧)vs影像学病变部位(单侧单叶)OR=0.877(95%CI: 0.516-1.493,P=0.630),单纯细菌感染vs单纯病毒感染OR=1.258(95%CI: 0.585-2.706,P=0.556)等方面差异无统计学意义(P>0.05),见表3、4。

表3 CAP患儿住院时间影响因素的单因素Logistic回归分析

表4 CAP患儿住院时间影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 预测CAP患儿住院时间>7 d的ROC曲线分析

根据受试者ROC曲线分析得出发热天数、NEUT、CRP、ESR预测CAP患儿住院时间>7 d的ROC曲线下面积分别为0.69(95%CI: 0.65-0.72,P<0.01)、0.63(95%CI: 0.59-0.66,P<0.01)、0.63(95%CI: 0.59-0.66,P<0.01)、0.60(95%CI: 0.56-0.63,P<0.01)。可见发热天数、NEUT、CRP、ESR对CAP患儿住院时间>7 d预测效能不高,尚不能作为预测指标,见图1。

图1 NEUT、CRP、ESR、发热天数的ROC曲线分析

3 讨 论

肺炎作为儿童时期常见病,是全球范围内5岁以下儿童死亡的首要原因[7]。目前,儿童CAP发病率由于肺炎疫苗的广泛应用及肺炎危险因素的减少呈现下降的趋势,但在许多国家特别是发展中国家,由于环境污染及抗生素滥用引起的细菌耐药问题使得儿童重症CAP发病率日趋增长,导致患儿住院时间增加,不仅危害儿童健康成长,而且加重社会医疗系统负担[8-9]。因此如何早期识别延长CAP患儿住院时间危险因素,及时规范有效地诊治儿童CAP是缩短CAP患儿住院时间及降低CAP患儿死亡率的关键。

本研究显示CAP患儿男童比例大于女童,这可能与男童活动强度和范围较大,更容易接触外界病原体相关,但性别在两组间差异无统计学意义,说明无论性别,一旦患上CAP,在住院时间长短方面无差异。在年龄上,CAP患儿以3岁以下儿童为主,由于婴幼儿各器官发育不成熟,特别是呼吸道解剖生理特点,如管腔狭窄、纤毛运动差、肺泡含气少、血管丰富易于充血等,加上机体免疫力弱,对病原体抵抗力低下,导致CAP发生[10]。对比两组的入院后首次实验室检查发现,住院时间>7 d组在NEUT、PCT、CRP、ESR、LDH水平上高于住院时间≤7 d组,两组比较差异有统计学意义,表明NEUT、CRP、PCT、ESR、LDH水平对评估CAP患儿病情严重程度有一定的意义,影响患儿住院时间长短。临床上常用WBC、NEUT、CRP、PCT初步鉴别细菌和病毒感染,并且PCT和CRP与细菌感染严重程度密切相关[11],PCT和CRP持续升高通常表明炎症反应越强烈[12-13],并发症发生可能性越大,病情程度越严重,住院时间越长。当PCT和CRP下降时,说明疾病进展得到控制,可在一定程度上评估治疗效果,避免抗生素滥用,对儿童CAP诊疗、病情判断及住院时间预测起到指导作用[14]。陈启峰等[15]研究表明难治性肺炎支原体肺炎(refractory mycoplasma pneumonia, RMPP)患儿由于严重炎症及免疫反应,导致ESR、CRP、LDH水平升高,LDH是一种糖酵解酶,存在于人体许多重要脏器的细胞质中,当氧自由基、炎性因子等刺激使组织受损时,LDH可释放到细胞外,引起血清中的LDH水平升高,提示临床医务人员观察到CAP患儿LDH明显升高时,需警惕疾病进展及加重[16],应及时调整诊疗方案,避免疾病恶化,缩短CAP患儿住院时间。

另外,本研究病原学检查结果显示: 单一病毒感染率8.9%(84/942),单一细菌感染率6.8%(64/942),单一非典型病原体感染率31.8%(300/942),混合感染率37.2%(350/942),未检出15.3%(144/942),2组间差异具有统计学意义(P<0.05),病原体检出率84.7%(798/942),混合感染率达37.2%(350/942),国内外相关研究显示混合感染加重CAP患儿病情严重程度,相较于单一病原学感染儿童,混合感染导致感染指标更高,应加强对CAP患儿混合感染的重视[17-20]。本研究发现细菌感染中以肺炎链球菌最为多见,占14%,其次为流感嗜血杆菌,占7.2%,这与龙涛等[21]的研究报道一致。病毒感染中,前三位病原体为呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型及偏肺病毒。这与彭懿等[22]检出前3位病毒病原体为呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型及腺病毒有一定差异,但与国内外多个研究中报道的首位病毒病原体为呼吸道合胞病毒一致[23-24]。单一非典型病原体感染率31.8%,且多为肺炎支原体感染,肺炎支原体作为CAP常见致病菌,近年来感染率日趋上升。翟佳羽等[25]学者指出RMPP相较于MPP,临床症状及影像学表现更重,发热时间更长,CRP、LDH、CK-MB、白介素-6、白介素-10、干扰素-γ等指标更高,住院时间更长,因此可以通过评估判断相关临床症状及实验室检查早期识别RMPP,及时采取治疗措施,控制病情发展,缩短患儿住院时间。

近年来,支气管镜检查与传统检测方法相比,病原体检出率更高,特别在复合感染中显现其优势[26-27]。在直视气管结构及气管内膜病变、灌洗液病原送检、清除气道分泌物及局部使用药物等方面都显现出其价值[28-29],早期应用支气管镜肺泡灌洗术能消除炎症因子,减轻炎症浸润对肺部的损伤,改善患儿临床表现,提高治疗效果,减少患儿住院时间,且安全性较好,在多个研究中得到证实[30-31]。药物选择方面,安全和有效是首要考虑原则,及时进行病原学检测,明确病因以便指导临床诊疗,根据病原选择药物。此外,药物联合使用也会影响儿童CAP疗效。在谢辉等[32]学者的回顾性研究中,阿奇霉素联合脂溶性维生素治疗MPP不仅能提高临床治疗效果,同时也能减少阿奇霉素使用过程中产生的胃肠道不良反应。刘强等[33]学者回顾性分析结果显示,针对重症CAP患儿治疗,观察组(阿奇霉素与头孢噻肟钠治疗)的临床症状及体征持续时间、住院时间均少于对照组(阿奇霉素治疗),为CAP患儿的临床诊疗提供参考。

本研究Logistic回归分析显示发热时间长是住院时间>7 d独立危险因素。发热时间作为CAP的重要临床症状,可早期预测难治性肺炎支原体肺炎[16-17],判断病情进展,从而利于降低并发症的发生率,减少患儿住院时间,改善预后。同时本研究得出发热天数预测CAP患儿住院时间>7 d的ROC曲线下面积为0.69,AUC越大,越接近于1,则该指标对CAP患儿住院时间>7 d的预测能力越强。表明发热天数是临床上易获得,有助于指导儿童CAP临床诊疗的指标,但需要指出的是,其面积为0.5-0.7,诊断价值较低。

本研究存在以下优点: (1) 关于我国儿童CAP住院时间影响因素的研究大多数是10年以前的文献[34-35],本研究纳入的是较为近期的2018—2019年儿童专科医院呼吸科住院患儿的病例资料;(2) 本研究综合分析CAP患儿一般资料、入院后首次实验室检查指标、发热天数、影像学病变部位及病原学感染情况等因素对其住院时间的影响,研究结果为上海地区儿童CAP的临床诊治提供一定的理论依据和有效的参考价值。然而,本研究有以下局限性: (1) 未收集病原学的药敏和药物治疗的相关信息,以往有研究提示药物治疗会影响CAP患儿的住院时间[33],因此也应加强对这类资料的收集;(2) 部分患儿在住院前已使用过一种或多种抗感染药物,可能会导致病原统计结果的偏差;(3) 作为单中心和回顾性的研究设计,临床病例的代表性具有一定的局限性,病例的选择也可能存在偏倚。可在以后的研究中采用前瞻性设计,并扩大样本量,多中心全面采集同级医院的病例资料进行研究。

综上所述,本研究表明CAP患儿的住院时间与患儿发热天数、入院后首次实验室检查指标(NEUT、CRP、PCT、ESR、LDH、Scr)具有正相关性(P<0.05),临床上应关注上述因素,加强对上述因素的干预以减少患儿住院时间,以期更科学、规范地诊治儿童CAP,但值得注意的是发热天数、NEUT、CRP、ESR对CAP患儿住院时间>7 d预测效能不高,尚不能作为预测指标,仍需进一步研究以探索出能有效地预测CAP患儿住院时间的相关指标,指导临床诊疗,以期缩短CAP患儿住院时间。